Н.И.Пирогов и начало асептики в России

2) Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода. Длина ее составляет 16-18 см. Она имеет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево.

Два основных отдела - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярную часть.

Слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные.

 Наружный жом прямой кишки m.sphincteraniexternus расположен в окружно­сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во­локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер – m. sphincteraniinternus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од­но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m.sphinc­tertertius (мышца Гепнера).

У мужчин прямая кишка прилегает к мочевому пузырю, семенным пузырькам и предстательной железе, у женщин — к матке и задней стенке влагалища.

Кровоснабжение:

Осуществляется 5 артериями: однойне­парной — a. rectalissuperior (конечнойветвьюнижнейбрыжеечнойартерии) идвумяпарными: a. rectalismedia (изa. iliacainterna) иa. rec­talisinferior (изa. pudendainterna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки различают подкожное, подслизистое, подфасциальное сплетения.

Иннервация: симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами

Разрезы при парапроктитах:

 Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.

Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки.?

- fossapararectales – между plicaerectovesicalesи боковыми стенками таза (у муж)

- fossaichiorectales

- fossapararectales – междуplicae rectouterinaeибоковымистенкамитаза (ужен)

 

Билет 29.

Плечевой сустав. Топографоанатомические обосование оперативных доступов к плечевому суставу,пункция и артротомия.(Хир анатомия плечевого суст)

Простой не комбинир шаров суст, сагитт-отвед прив,фронт сгиб разгиб,ветикал-вращение.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки.Снаружи сустав покрыт дельтовидной мышцей. Сустав шаровидный. Вблизи сустава располаг синовиальные сумки: bursa subdeltoidea и  bursa subacromialis (не сообщ с полостью сустава),bursa subscspularis(сообщ с пол сустава) Имеет суставную капсулу, состоящую из наружней фиброзной оболочки и внутренней синовиальной. Суст капсула укреплена связками: клювовидно-плечевая, lig glenohumerali sup,med,inf. Помимо св аппарата капсулу укрепляю подостная,надостная подлопаточная мышцы,сух которых сращены с капсулой.

Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: подмышечный,подлопаточный и межбугорковый. В подлоп и межбугорк капсула сустава наименее прочная и здесь происходит прорыв гноя(подмышечную област в поддельтовидную и переднее ложе плеча)

Прокол плеч сустава: 1) спереди: прощупывается клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, меду клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

сзади: через точку расположенной ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.

Артротомия п ри гнойном артрите при неэффективности пункции. по Лангенбеку.

Делают разрез о акромиального отростка лопатки на 6-8 см вдоль дельтовидной мышцы. Рассквают кожу,пжк,фасцию,тыпым путем разводят мышцу,обнажают капсулу сустава,делают пункцию, Вскрывают полость сустава удаляют содиржимое и дренируют.Затем накладывают редкие швы на сумку,мышцы и кожу.При затеках гноя делают контрапертуру и дренируют.

2)

Билет 30.

 

Билет 31.

Клетчаточные пространства кисти.Синовиальные влагалища и мешки ладонной поверхности кисти.Значение их в распространении гнойных процессов.Вскрытие подкожного и сухожильного панариция. Разрезы при тендовагинитах.

Тыл:

1) 1-ое клетчаточное пространство ничем не ограничено,воспаление идет по типу флегмона. Между кожей и поверхностной фасцией.

2) 2-ое глубокая клетчатка кисти сод а ульнарис и радиалис образуя тыльную артериальную дугу.(не ограничена,клетчатка связана по средствам червеобраз мышц с глубокой клетчаткой ладонной пов)

Ладонь

3) ПЖК ладони кисти(ПЖК делится на ячейки воспаление по типу микроабсцес)

4)в ложе Tener. По типу флегмона (может идти в первый палец по ходу пальцевых а, по ходу а радиалис через canalis carpalis на предплечье,по ходу срединного нерва в срединное ладонное ложе)Латеральное клетчат пространство

5) клетчатка в ложе гипотенер.(в 1-4 пальцы, на тыл кисти по ходу ульнарисав тенер, на предплечье).Медиальное клет пространство

6)Срединное ладонное клетчаточное пространство

А)Подапоневратическое (поверхностное) кл пр. между ладон апоневрозом и сухожилиями сгиб пальцев.

Б)Подсухожильное(глубокое)-между сухожилиями глубокой ладонной фасцией.(здесь располаг глубокая ладонная дуга)пути гноя: в тенер и гипотенер,пальцы и Пирогова-Парона.

Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На 1 и 5 пальцах синовиальные влагалища продолжаются на ладонь,образуя синовиальные мешки или сумки. Есть две сумки лучевая(сод длин сгиб пальцев) и локтевая(сод сгибатели пальцев).Проксимальные слепые концы располаг в области предплечья в пространстве Пирогова-Парона.

 Околоногтевой панариций(паронихия) П-образный разрез с удалением ногтя с тыльной стороны под ногтем.

Подкожные панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез,либо 2 разреза по бокам фаланги, разрез по типу «рыбей пасти» при поражении базилярной фаланги- крестообразные разрезы или боковые

Гнойный тендовагинит(сухожильный панариций) делают разрез 2 боковых до сухожильного влагалища, сух влаг вскрывают и через 2 отверстия проводят дренаж. Затем делают разрез на ладони и проводят дренаж.При тендовагинитах 5 пальца и локтевом тендобурсите рекомендуется вскрывать сух влагалище двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевую синовиальную сумку по наружнему краю гипотенера. Затем дренировать.Далее двумя разрезами вскрывают глуб пространство Пирогова-Парона. При разрезе необходимо пройти между кожей и сухожилием, Нельзя между сух и костью иначе разрушем брыжеечку(там прохож сос и нервы) и произойдет эшемия сух.

2) Определение- удаление части или всего желудка. Различают пилероантральную(удаление пилорического отдела и части тела), проксимальную(удаление кардиального отдела, дна и тела) и частичную резекцию желудка(удал только пораженной части желудка); тотальную и субтотальную резекцию.

Показания: Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и 12пк(кровоточащие, перетрирующие, каллезные), доброкачественные опухоли (полипы, миомы, аденомы).

Положение больного:на спине

Обезболивание: наркоз, местная анастезия.

БильротI (при резекции этим способом обе культи - жел-ка и 12пк соединяют конец в конец.

БильротII - соединение ж-ка с подведенной к ней тонкой кишкой

          БильротII описание операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап – мобилизация желудка (отвобождение от Lig.gastrocolicumиlig.hepatohastricum)cодновременной перевязкой сосудов. Второй этап – отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед отсечением правого конца желудка находят начальную петлю тощей кишки и выводят ее в верхний этаж. На верхний отдел 12пк накладывают жом Пайра; выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом – пересечение к-ки ниже привратника- смазывание разреза йодом – наложение шва Мойнигена+серозно-мыш кисетный шов + к культи фиксируются 3-4швами брюшина и капсула поджелудочной железы.

Третий этап – удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на пилорич.отдел жом, временно снимается, содерж. Желудка удаляется элестроотсосом, жом снова накладывается. По линии левой границы отсечения желудка наклад. В поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера (со стороны малой и большой кривизны на встречу друг другу). Правее накладывается раздавливающий жом Пайра. – производят отсечение части желудка скальпелем по раздавливающему жому. – ушивание непрерывным сквозным кетгутовым (или гемостатическим) швом через все слои вокруг зажимов, постепенно снимая их. После этого приступают к наложению узловых шелковых швов. Так же ушивать культю можно спец.аппататом УКЖ-7(ушиватель культи желудка), который производит закрытие просвета культи двухрядным швом танталовыми скобками.

После этого к задней стенке желудка на уровне нижней, не ушитой части, пришивают серозно-мышечнм швом выделенную петлю тощей кишки – сначала передние, а потом задние губы анастомоза.

БильротI Мобилизацию желудка проводят так же, как описано выше. После резекциии накладывают анастомоз между культями 12пк и желудка. Минусы этого метода – опасность расхождения швов из-за сильного натяжения анастомоза, а так же нередко невозможность выполнения операции- 12пк просто не дотягивается до культи желудка.

Селективная Ваготомия – пересечение или иссечение участка (2-3см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы (производится иссечение только тех ветвей нерва, кот идут к желудку – поэтому «селективная»).

 

Билет 32.