2018-02-13
1109
Ранения и травмы кровеносных сосудов характеризуются значительным разнообразием морфологических вариантов повреждений собственно сосудов и окружающих тканей, а также развитием жизнеугрожающих последствий травм.
Классификация травмы кровеносных сосудов (артерий, артерий и вен, вен)
- Механизм повреждения сосудов (огнестрельные и неогнестрельные травмы).
- Характер повреждения сосудистой стенки (дефект, полный и неполный перерыв, боковое и сквозное ранение, ушиб, сдавление).
- Характер сопутствующих (в области ранения сосуда) и сочетанных (по локализации) повреждений.
- Сроки после ранения сосудов: "свежая травма" непосредственно после ранения и отдалённые последствия повреждения сосудов (пульсирующая гематома, травматическая аневризма, травматический артериовенозный свищ).
- Характер жизнеугрожающих последствий: кровотечение (вид, локализация, сроки) и острая ишемия (компенсированная, некомпенсированная и необратимая ишемия при повреждении артерий конечностей, ишемические нарушения сознания при повреждениях артерий шеи, некробиоз внутренних органов при повреждениях висцеральных сосудов).
Клиника. Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма. Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом, либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечений), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы).
К местным симптомам повреждения сосудов относятся:
- локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда,
- наличие напряженной субфасциальной гематомы в окружности раны,
- пульсация гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аускультации,
- признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и подвижности конечности). В совокупности, перечисленные общие и местные признаки встречаются у 85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает. В то же время у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наружного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), при наличии тяжелых сочетанных повреждений и др.
Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью ультразвуковой допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии. В неясных случаях предпринимают оперативную ревизию области предполагаемого ранения сосуда.
Если свежее ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, могут развиваться последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно образуется капсула — с трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму. При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические артериовенозные свищи.
Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием ишемического некроза конечности или сопровождаются формированием хронической артериальной и венозной недостаточности.
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Повреждение является, как правило, следствием прямого механизма травмы — удара по наружной поверхности голени.
Диагностика. Повреждения диафиза малоберцовой кости распознать трудно из-за следующих причин. Малоберцовая кость не несет нагрузки тела, верхний и нижний ее концы прочно фиксированы к большеберцовой кости. Поэтому сколько-нибудь значительного смещения отломков не происходит и опорная способность голени страдает незначительно. В ряде случаев больные могут даже ходить, отмечая, однако, усиление болей в месте перелома. Наконец, малоберцовая кость окружена со всех сторон мышцами, поэтому отсутствует деформация голени, обусловленная переломом. Пальпировать отломки и определить их подвижность не удается. Постоянными симптомами остаются боль в месте
перелома и локальная болезненность при пальпации. Отличить перелом малоберцовой кости от ушиба можно с помощью следующего приема. В стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости). При этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а на уровне повреждения кости. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют поставить правильный диагноз.
Лечение. При изолированных переломах малоберцовой кости не представляет трудностей и его можно проводить в амбулаторных условиях. Накладывают заднюю гипсовую лонгету до середины бедра на 3—4 нед. Через 10 сут разрешается ходить в повязке, пользуясь палкой. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Переломы малоберцовой кости в области шейки могут сочетаться с повреждениями малоберцового нерва или связочного аппарата коленного сустава. В этих случаях характер лечения определяется сопутствующими повреждениями.
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Изолированные повреждения большеберцовой кости встречаются чаще и приводят к большим функциональным нарушениям, чем повреждения малоберцовой кости. Механизм перелома
обычно прямой, но может быть и непрямым. При сохранности межберцовых синдесмозов смещения отломков по длине не бывает из-за «шинирующего» действия малоберцовой кости. Встречаются смещение по ширине и угловое смещение. В последнем случае угол может быть открыт кнутри, кпереди или кзади. При смещении по ширине косых и винтообразных переломов возможна мышечная интерпозиция.
Диагностика. Из-за близкого расположения к коже большеберцовой кости диагностика ее переломов обычно не вызывает затруднений. Иногда на глаз видны деформация и искривление оси голени. При пальпации по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома; там же определяется болезненность, выявляемая и при осевой нагрузке. Подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Определенные трудности диагностики представляет изолированный перелом большеберцовой кости без смещения. Однако гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке на берцовые кости, нарушение опорности ноги помогают поставить диагноз еще до рентгенологического обследования. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить характер перелома, наличие осколков и вид смещения.
Лечение. При изолированном переломе большеберцовой кости без смещения накладывают гипсовую лонгету от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес. Если выражен отек в области перелома, вначале накладывают разрезную гипсовую повязку. После спадания отека повязку переводят в глухую.
При переломе со смещением производят одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Для обезболивания достаточно местной анестезии. В место перелома и вокруг _него вводят 40—50 мл 1 % раствора новокаина.
Репозицию осуществляют под рентгенографическим контролем. Если угол между отломками открыт кзади, репозицию проводят
при выпрямленной ноге; в остальных случаях ногу сгибают в коленном суставе. Один из помощников захватывает стопу
и проводит тракцию по оси голенич другой осуществляет противотягу за бедро или туловище. Хирург надавливает на отломки,
устраняя смещение по ширине и под углом. Накладывают разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра
(при переломе большеберцовой кости в нижней или средней трети) или до ягодичной складки (при переломе в верхней
трети). Через 10—14 сут (после спадания отека) повязку переводят в глухую. Общий срок иммобилизации 3—4 мес. При
переломе в нижней трети этот срок больше, чем при переломе в средней и верхней трети диафиза большеберцовой кости.
Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой линии излома, или удержать их гипсовой повязкой свидетельствует о наличии интерпозиции. В этом случае показан остеосинтез большеберцовой кости. Если малоберцовая кость мешает плотному сопоставлению отломков, ее пересекают из дополнительного разреза выше или ниже уровня перелома большеберцовой кости.
ДИАФИЗЛРНЫЙ ПЕРЕЛОМ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Перелом обоих диафизов голени встречается значительно чаще изолированных переломов. Механизм повреждения может быть как прямым, так и непрямым. Прямой механизм чаще связан с приложением силы по типу сдвига и приводит к возникновению поперечного перелома. Этим же механизмом, но большей силы объясняется большинство многооскольчатых переломов. Например, так называемый бамперный перелом — много-оскольчатый перелом верхней или средней третидиафизов — результат удара бампером автомобиля по голени. Непрямой механизм перелома встречается в виде сгибания или скручивания. При сгибающем действии травмирующей силы может образоваться перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления. Для скручивающего механизма травмы характерен винтообразный перелом. При этом типична локализация переломов на противоположных концах костей. Так, если винтообразный перелом большеберцовой кости локализуется в нижней трети диафиза, малоберцовая кость ломается в верхней трети и наоборот. Об этой закономерности следует помнить при обследовании больного и в соответствующих случаях производить рентгенограммы всей голени.
В отличие от переломов бедра и плеча характер поперечного и углового смещения отломков костей голени зависит не столько от тракции мышц, сколько от направления действия травмирующего агента. Смещение отломков по длине обычно
не бывает значительным.
Диагностика. Симптоматика этой группы повреждений, как правило, вполне четкая и складывается из признаков, характерных для всех диафизарных переломов. При осмотре определяются деформация и изменение кожных покровов. Дистальный отдел голени под тяжестью стопы обычно ротирован кнаружи, иногда это выражено столь значительно, что наружный отдел стопы касается опоры, на которой лежит больной. В отличие от наружной ротации при переломах бедра в случаях перелома диафизов берцовых костей поворот конечности происходит только в пределах голени и на область коленного сустава никогда не распространяется. Во время осмотра на уровне перелома можно обнаружить боковую или переднезаднюю деформацию оси голени.
Благодаря близости отломков большеберцовой кости к коже. Визуально можно определить выступающий под кожей отломок (чаще центральный). Кожа над ним натянута, бледна. Через несколько часов появляется отек голени в области перелома, часто — фликтены (отслойка эпидермиса с образованием пузырей) В связи с резкой болезненностью области перелома пальпацию следует проводить осторожно (одним пальцем). Начинают ее с гребня большеберцовой кости сверху вниз. На уровне перелома можно обнаружить ступенеобразную деформацию и смещение гребня в сторону. Здесь же отмечаются максимальная болезненность и подвижность отломков. При пальпации в большинстве случаев удается не только диагностировать перелом, но и составить представление о характере и расположении плоскости излома.
При пальпации большеберцовой кости чаще, чем при переломах другой локализации, выявляется симптом умбиликации — воронкообразного втяжения кожи над местом перелома. Зависит он от интерпозиции мягких тканей, расположенных близко к коже, и проверяется следующим образом. В стороне от места перелома надавливают на выступающий кпереди отломок. По мере смещения отломка кзади ущемленные между фрагментами кости мягкие ткани втягиваются, а на коже образуется углубление в виде воронки. При пальпации малоберцовой кости следует помнить, что при переломе в виде скручивания она ломается на противоположном перелому большеберцовой кости конце голени. Костную крепитацию выявлять не следует. Осевая нагрузка на голень легким поколачиванием по пятке и сближающее давление на берцовые кости вызывают усиление болей в месте перелома.
Рентгенограммы делают в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой.
Лечение. Учитывая, что диафиз малоберцовой кости является лишь каркасом для прикрепления мышц и статической нагрузки не несет, при лечении диафизарных переломов обеих костей голени следует уделять внимание сопоставлению и созданию условий для сращения большеберцовой кости. Чтобы было легче определить показания к тому или иному методу лечения закрытого перелома обоих диафизов голени, следует разделить все переломы по признаку возможности репозиции и удержания отломков большеберцовой кости. Выделяют следующие группы: 1) переломы без смещения отломков большеберцовой кости; 2) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, перелом с поперечной линией излома большеберцовой кости); 3) репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции (обычно это перелом с винтообразной линией излома); 4) нерепонируемые переломы (это, как правило, перелом с костной или мягкотканной интерпозицией между отломками).
Гипсовую повязку накладывают при переломе без смещения, а также при репетируемых и легко удерживаемых переломах. При классическом варианте лечения гипсовую повязку при переломе костей голени накладывают от пальцев стоп, верхний край ее определяется уровнем перелома. При переломе голени в средней или нижней трети повязку накладывают до середины бедра, а при переломе в верхней трети голени — до ягодичной складки. При наличии отека накладывают разрезную повязку, которую переводят в глухую после спадания отека. Если отек не выражен, сразу накладывают глухую гипсовую повязку. Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки показана при переломах со смещением с поперечной или близкой к ней линией излома большеберцовой кости. Форсированную одномоментную репозицию целесообразно проводить под наркозом. Однако при отсутствии соответствующих условий для общего обезболивания можно произвести проводниковую или внутрикостную анестезию. Один из помощников фиксирует стопу и проводит тракцию по оси голени, другой осуществляет противотягу за бедро или туловище. Тракцию усиливают до ликвидации смещения отломков по длине. Затем хирург, надавливая на выступающий отломок, устраняет смещение по ширине. Накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра или ягодичной складки. Удобнее проводить репозицию на одном из винтовых аппаратов. В этом случае через пяточную кость проводят спицу и фиксируют на скобе для скелетного вытяжения. Тракцию осуществляют винтовым устройством за скобу. После устранения смещения по длине ликвидируют поперечное смещение давлением на выступающий отломок и после рентгенографического контроля накладывают гипсовую повязку до коленного сустава. Ногу снимают с репонирующего аппарата. Спицу из пяточной кости извлекают. Повязку удлиняют до средней трети бедра или до ягодичной складки. Сроки нагрузки на ногу определяются характером плоскости перелома. Так, при поперечной линии перелома полную нагрузку на ногу разрешают сразу после спадания отека и высыхания гипсовой повязки. В остальных случаях нагрузка на ногу разрешается значительно позже. Следует помнить, что сроки сращения и, следовательно, иммобилизации зависят от уровня и характера перелома. Так, переломы нижней трети большеберцовой кости срастаются медленнее, чем верхней и средней трети. Косые и многооскольчатые переломы без смещения срастаются быстрее поперечных. Средний срок иммобилизации переломов 3—4 мес. Лечение скелетным вытяжением показано при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах. К этой группе повреждений относятся винтообразные, косые и оскольчатые переломы со смещением. Скелетное вытяжение применяют также при сопутствующих обширных повреждениях мягких тканей и кожи, заболеваниях кожи типа экземы и др., когда наложение гипсовой повязки и хирургическое лечение противопоказаны. После обезболивания области перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и анестезии места проведения спицы 0,5 % раствором новокаина накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость или, реже, за надлодыжковую область. Ногу укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины. Гамак шины, на котором лежит голень, не следует натягивать туго. Он должен провисать, повторяя изгиб икроножной мышцы. Если это условие не соблюдается, то задняя группа мышц голени сдавливается и мешает репозиции перелома в переднезаднем направлении. Кроме того, нарушается венозный отток из дистального сегмента конечности. Для того чтобы на пятке не образовался пролежень, под нее можно подложить ватно-марлевый «бублик». Однако лучше подвесить стопу за спицу к верхней раме шины. Вытяжение желательно проводить не по средней линии, а сместив направление тракции несколько кнутри, чтобы сохранить естественную варусную кривизну голени. Вначале применяют вытяжение грузом 7—10 кг. После устранения смещения по длине груз уменьшают до 5—7 кг. С особой осторожностью следует применять большие грузы при поперечной линии излома, так как перерастяжение отломков может привести к интерпозиции и необходимости операции.
С целью устранения ротационного смещения дистального отломка изменяют длину подвесок стопы так, чтобы ее положение по оси соответствовало положению коленного сустава. Боковое смещение отломков устраняют дополнительными боковыми тягами с помощью пелотов или боковым скелетным вытяжением за штыкообразно изогнутую спицу. Для того чтобы нагрузка вытяжения плавно передавалась на конечность, в каждую тягу следует включать амортизирующие пружины:тдемпферное скелетное вытяжение по Митюнину — Ключевскому. Срок скелетного вытяжения колеблется от 3 до б нед. Затем накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра или до ягодичной складки. Еще до подъема больного на костыли занимаются тренировкой вен («венозная гимнастика»): больной периодически опускает ногу в вертикальное положение и возвращает ее в горизонтальное — на постель. Общий срок иммобилизации голени 3—4 мес. Хирургическое вмешательство при закрытых диафизарных переломах показано в случаях нерепонируемых переломов. Невозможность закрытой репозиции перелома в большинстве случаев объясняется мягкотканной или костной интерпозицией. К операции при свежих переломах прибегают и в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно лечение на скелетном вытяжении, а гипсовая повязка не в состоянии предупредить вторичное смещение отломков.
При переломе обеих костей голени в области диафиза проводят остеосинтез только большеберцовой кости. В травматологии, пожалуй, нет перелома другой локализации, при котором использовалось бы такое обилие различных фиксаторов и аппаратов для остеосинтеза. По устойчивости фиксации различают стабильный и репозиционный остеосинтез. Примером репозиционного остеосинтеза является введение в костномозговой канал штифта, не прилегающего к стенкам канала на уровне перелома. В этом случае возможны ротационные и даже боковые смещения отломков. Репозиционный остеосинтез всегда требует прочной и продолжительной внешней имммобилизации, так как сращение отломков происходит медленно. Костная мозоль после заживления перелома, как правило, гипертрофирована.
При стабильном остеосинтезе полностью исключаются движения между отломками. В этом случае заживление идет по типу первичного сращения за счет интермедиарной мозоли и в более короткие сроки. Если конструкция обеспечивает достаточную прочность фиксации, то при стабильном остеосинтезе в ряде случаев можно отказаться от внешней иммобилизации конечности. Следует всегда стремиться к проведению стабильного остеосинтеза. Фиксаторы, которые укрепляются на кости и закрыты мягкими тканями, называют погружными. Среди них различают интрамедуллярные, проходящие в костномозговом канале, и экстрамедуллярные, укрепляемые снаружи кости. Примером интрамедуллярного остеосинтеза может быть штифт, а экстрамедуллярного — пластина. Фиксаторы, которые создают одномоментное формированное или постоянное сближение
отломков, называются компрессирующими. При остеосинтезе большеберцовой кости чаще используют погружные интра- или экстрамедуллярные фиксаторы. Если остеосинтез проводят открытым методом, т. е. с обнажением места перелома, большеберцовую кость обнажают линейным или слегка выпуклым кнаружи разрезом, отступя на 1—2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. При поперечных переломах в верхней и нижней трети большеберцовой кости показан экстрамедуллярный остеосинтез компрессирующей пластиной. При поперечных и близких к ним переломах средней трети большеберцовой кости более целесообразен остеосинтез интрамедуллярным штифтом. Применяют прямой остеосинтез, т. е. штифт начинают вводить в стороне от перелома. Если используют саблевидный штифт ЦИТО, его начинают вводить с переднебоковой поверхности верхнего метафиза непосредственно кнутри от бугристости большеберцовой кости. Такой остеосинтез чаще всего оказывается репозиционным. При косых и винтообразных переломах наиболее простым является остеосинтез шурупами или витками проволоки. Следует применять не менее двух шурупов или двух витков проволоки. Стабильный остеосинтез достигается обычно введением прямого штифта, толщина которого на уровне перелома равна ширине костномозгового канала. При короткой линии косого или винтообразного перелома выполняют остеосинтез с помощью пластины или интрамедуллярного штифта, при наличии крупного осколка используют интрамедуллярный штифт в сочетании с витками проволоки или длинную пластину на 6—8 винтах.
Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом можно применять при многооскольчатых переломах и в тех случаях, когда кожа над местом перелома изменена так, что открытый остеосинтез невозможен (ссадины, спаянные с костью рубцы, гнойнички и др.), а закрытая репозиция без использования аппаратов неэффективна. Иммобилизацию после остеосинтеза осуществляют в те же сроки, что и при консервативном лечении. После стабильного остеосинтеза массивным штифтом и внеочагового остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом внешнюю иммобилизацию, как правило, не применяют.
В последние годы все большее распространение получает метод лечения переломов костей голени укороченной до колена
гипсовой повязкой с обязательной осевой нагрузкой конечности. Метод показан при переломах костей голени в средней и
нижней трети независимо от варианта плоскости излома. Ведение больных до наложения укороченной повязки определяется правильностью стояния отломков. При переломах без смещения и после устранения смещения одномоментной репозицией накладывают гипсовую лонгету со «стопой» от средней трети бедра на 10—12-е сутки до спадания отека. При необходимости репозиции перелома на скелетном вытяжении его проводят по описанным в этой главе показаниям и методике в течение 3 нед. Затем накладывают укороченную повязку в одном из предложенных вариантов. При наложении гипсовой повязки со «стопой» верхний ее край заканчивается спереди на уровне нижнего полюса надколенника и опускается кзади так, что подколенная ямка остается свободной. Это позволяет сгибать голень до прямого угла. На границе задней и средней трети подошвы вгипсовывают каблук или стремя. При наложении повязки без «стопы» верхний ее край формируют в виде «ботфорта», заканчивающегося спереди и с боков на уровне верхнего полюса надколенника. Сзади повязка оставляет свободной подколенную область. В нижней части повязку обрезают так, чтобы было возможно тыльное сгибание стопы. Вгипсовывают стремя, например, из двух полос поливика длиной 90 см и шириной 7—9 см. Через 2—3 сут после высыхания повязки больные начинают ходить на костылях с дозированной нагрузкой на ногу. Степень нагрузки определяется появлением болей в месте перелома. Полная нагрузка при отсутствии болей резрешается спустя 2—3 нед. Периодически проводят клинический и рентгенографический контроль за состоянием гипсовой повязки и стоянием отломков. Продолжительность иммобилизации до 3 мес. Перелом заживает с образованием избыточной периостальной мозоли. После снятия гипсовой повязки атрофия мышц и ограничение функции выражены значительно меньше, чем при других иммобилизационных методах лечения. Трудоспособность
восстанавливается через 3—5 мес.
