2018-02-13
3169
Причинами врожденных деформаций позвоночника являются главным образом пороки развития его скелета, грудной клетки, плечевого и тазового поясов. Порок развития скелета позвоночника может быть выражен в увеличении или уменьшении общего числа позвонков либо изменении нормального количества позвонков в том или ином отделе позвоночника (например, люмбализация и сакрализация). Наблюдаются изолированные сращения тел позвонков. Неправильному развитию позвоночника могут способствовать аномалии развития лопаток и
крестца. При этих пороках развития скелета часто оказываются недоразвитыми мышцы соответствующего отдела позвоночника и грудной клетки, что существенным образом изменяет форму и функцию позвоночника.
Этиология перечисленных дефектов позвоночника, как и большинства пороков развития, неизвестна.
ЛЮМБАЛИЗАЦИЯ И САКРАЛИЗАЦИЯ
Своеобразные деформации позвоночника, проявляющиеся изменением числа позвонков поясничного и крестцового отделов позвоночника — так называемая патология переходящего пояснично-крестцового позвонка (Шморля). При люмбализации имеется 6 поясничных позвонков вместо пяти за счет отщепления от крестца I крестцового позвонка. При сакрализации происходит спаяние с крестцом V поясничного позвонка.
Наличие сакрализации или люмбализации часто рассматривают как причину деформации позвоночника (сколиоз), а также пояснично-крестцовых болей. Различают истинную полную сакрализацию, когда имеется слияние увеличенных поперечных отростков V поясничного позвонка с крестцом, и синхондроз поперечного отростка V поясничного позвонка с крестцом или синхондроз поперечного отростка с подвздошной костью. Встречается и неполная сакрализация: увеличение поперечных отростков последнего поясничного позвонка.
Клиника. При описанной аномалии нередко возникают пояснично-крестцовые боли, особенно в области значительно увеличенного поперечного отростка, что может зависеть от подвижности в образованном между отростком и подвздошной костью или крестцом сочленении. В этом сочленении развивается спондилоартроз и, кроме того, остеохондроз в межпозвонковом диске между последним поясничным и I крестцовым позвонками.
Данная патология обычно начинает проявляться в возрасте 20—25 лет сильными болями в пояснично-крестцовом отделе. Боли усиливаются при длительном стоянии, движениях и ношении тяжести. Итогда боли иррадиируют по нижней конечности по типу радикулярных. При пальпации отмечается болезненность в области увеличенного поперечного отростка.
Лечение. Консервативное лечение включает физиотерапию, массаж пояснично-крестцовой области, ЛФК и ношение ортопедического корсета. Спать этим больным рекомендуется на жестком. Теплые сероводородные ванны, парафиновые аппликации, электрофорез новокаина, ультразвуковая терапия могут несколько снизить интенсивность болей. Тяжелая физическая работа противопоказана. Однако даже длительная консервативная терапия часто не дает эффекта и тогда показана операция: удаление увеличенного поперечного отростка с задним спондило-
дезом костным трансплантатом.
ПЛАТИСПОНДИЛИЯ
Уплощение позвонков на ограниченном участке в сочетании с такими пороками, как сращение тел позвонков, гипертрофия их. Деформация нередко комбинируется с незаращением дужек и другими уродствами. Болезнь характеризуется сколиозом, резко прогрессирующим и вызывающим боли в позвоночнике, ограничением движений и диспропорцией отдельных частей позвоночника.
НЕЗАРАЩЕНИЕ ПОЗВОНКА
Незаращение передних и особенно задних отделов позвонков представляет собой наиболее частую врожденную патологию. Неполное заращение дужек наблюдается в 30—35 % случаев, а полностью открытый позвоночный канал крестцовых позвонков — в 3—5 %. Передние и задние расщелины обычно располагаются по средней линии, хотя наблюдается и асимметричная их локализация; иногда щель располагается косо. Часто в области незаращения дужек имеются различные образования типа фиброзных тяжей, хрящевой ткани, фибром, спаек, которые могут явиться причиной развития болевого синдрома, протекающего по типу пояснично-крестцового радикулита. Различают две основные формы данной аномалии: 1) образование спинномозговой грыжи, включающей оболочки спинного мозга (менингоцеле), или
элементы спинного мозга с оболочками (менинго-миелоцеле); 2) простое незаращение стенки позвоночного канала.
Отмечено, что эти типы аномалий чаще встречаются среди жителей сельских районов хлопкосеющих республик, где уровень концентрации гербицидов значительно выше, чем в других регионах.
Клиника. Спинномозговая грыжа характеризуется опухолевидным выпячиванием в области крестца или пояснично-крестцовой области. Чем выше расположена спинномозговая грыжа, тем тяжелее неврологические проявления (частые параличи).
Лечение. Только хирургическое. После освобождения нервных корешков от стенок мешка перевязывают и удаляют выпятившуюся оболочку с последующей пластикой дефекта. Если операцию не проводят, ребенок часто умирает вследствие менингита или осложнений, обусловленных поражением элементов спинного мозга.
При простом расщеплении дужек позвонка клиника необычно скудная и патологию выявляют случайно. При незаращении дужки часто имеются гипертрихоз, пигментация кожи, углубление в виде ямки, избыточное оволосение ромба Михаэлиса. Наличие незаращения дужек пояснично-крестцового отдела у детей до 10 лет встречается очень часто и является возрастной особенностью, связанной с еще не наступившим окостенением дужек. У подростков незаращение дужек может проявиться в виде бокового искривления позвоночника вследствие ослабленных статических опорных его свойств. По окончании процесса роста ребенка при значительных физических нагрузках могут появиться боли в пояснично-крестцовой области, ногах, быстрая утомляемость, судорожные подергивания. Возможны ночное недержание мочи, трофические расстройства на нижних конечностях.
Клиническая картина подтверждается рентгенологически.
Лечение заключается в купировании болей (анальгетики), улучшении местного кровотока (физиотерапевтические процедуры), восстановлении силы мышц, удерживающих позвоночник в физиологическом положении (ЛФК, массаж, плавание). Рахишизис. Одновременное незаращение тела и дужки позвонка. Аномалия встречается в поясничном отделе, хотя иногда наблюдается и в шейном. Может вызвать деформацию позвоночника по типу сколиоза.
ТРОПИЗМ И ЕГО АНОМАЛИИ
Врожденный анатомический вариант развития суставных отростков поясничного отдела позвоночника. Рентгенологически обнаруживается асимметричное расположение суставов: один из межпозвонков суставов расположен в сагиттальной плоскости, другой — во фронтальной. К аномалии тропизма следует также отнести изменения конфигурации суставов: а) одностроннее недоразвитие сустава (с одной стороны сустав развит нормально или гипертрофирован, а с другой — суставные отростки недоразвиты); б) дисконгруэнтность сустава. Тропизм чаще встречается между V поясничным и I крестцовым позвонками, реже — между IV и V поясничными и совсем редко — между IV и III позвонками. Аномалия тропизма встречается приблизительно у 18—20% людей, но проявляется клинически значительно реже, что, возможно, связано с неточностью диагностики пояснично-крестцовых болер. При аномалии тропизма отмечаются рубцовые изменения и даже оссификация мягких тканей, окружающих межпозвонковый сустав, а также вторичное сужение межпозвонкового отверстия остеофитами или рубцовой тканью. Последнее обстоятельство нередко приводит к корешковым явлениям.
Клиника. Боли в пояснично-крестцовой области при тропизме возникают у больных вследствие поднятия тяжестей, иногда после травмы, могут быть связаны с охлаждением. Отмечаются боли при сгибании в поясничном отделе позвоночника. Напряжение поясничных мышц, болезненность остистых отростков поясничных позвонков и особенно паравертебральных точек на уровне сочленения сильнее выражены с измененной стороны. Ограничена подвижность позвоночника, особенно в поясничном отделе. Внешне можно отметить уменьшение расстояния между реберными дугами и крыльями подвздошных костей. Иногда отмечают снижение сухожильных рефлексов, связанное со сдавлением нервного корешка. Для выявления тропизма необходимо сделать три рентгенограммы: одну в прямой проекции и две — в косых.
Лечение. Консервативная терапия включает прежде всего разгрузку позвоночника — вытяжение и постельный режим в течение первых дней острого периода болезни. Иногда в этот период требуются разгрузка позвоночника с помощью костылей,
положение в постели на щите. Назначают новокаиновые блокады (особенно у места выхода нервного корешка, т. е. в межпозвонковом отверстии), парафиновые аппликации на поясничную область, электрофорез новокаина или смеси Парфенова, фонофорез трилона Б, инъекции витамина B12. В остром периоде хороший эффект достигается применением иглорефлексотерапии и мануальной терапии. Обязательно
ношение пояса штангиста или корсета ленинградского типа. Через 5—7 дней показаны массаж, ЛФК, инъекции алоэ, стекловидного тела. Бальнеологическое лечение проводится в условиях курортов, где имеются сероводородные ванны. Хирургическое вмешательство — фиксацию позвоночника на уровне имеющейся аномалии — применяют чрезвычайно редко при запущенном процессе, который не поддается длительному консервативному лечению.
БОКОВЫЕ ПОЛУПОЗВОНКИ
Встречаются одиночные, двойные и даже тройные полупозвонки, которые располагаются преимущественно в шейно-грудном или поясничном отделе. В грудном отделе полупозвонок имеет добавочное ребро. Поскольку каждый добавочный клиновидный позвонок имеет эпифизарные пластинки роста, то рост позвонка, расположенного на одной стороне, приводит к деформации, которая проявляется в виде бокового искривления позвоночника — сколиоза.
СИНОСТОЗ (блокирование позвонков)
Блокирование тел позвонков может быть полным и частичным. При полном
блокировании происходит слияние тел и заднего отдела позвонков. Болезненность вызывает развитие деформирующего спондилеза в выше- и нижележащих (вне блока) отделах позвоночника в качестве компенсаторного фактора. Особенно часто
блокирование тел позвонков отмечается в шейном отделе (болезнь Клиппеля — Фейля) и даже встречается сращение затылочной кости с атлантом, что может явиться причиной сужения большого затылочного отверстия. Чрезвычайно редко
встречается блокирование позвонков во всех отделах позвоночника.
СПОНДИЛОЛИЗ
Спондилолиз — односторонняя аномалия позвоночника, проявляющаяся отсутствием костного сращения дужек с телом позвонка.
Этиология спондилолиза может быть врожденной, приобретенной и смешанной. Частота спондилолиза колеблется от 2 до 7 % в возрасте до 20 лет. Встречается эта патология одинаково часто у мужчин и женщин (после 20 лет спондилолиз в 2
раза чаще проявляется у мужчин).
Клиника. В большинстве случаев спондилолиз протекает бессимптомно, однако иногда имеется слабовыраженная симптоматика: незначительная болезненность в поясничной области, возникающая периодически и усиливающаяся при сидении или
вставании; иногда боли возрастают при движении вбок; может отмечаться увеличение поясничного лордоза. Болезненно поколачивание по остистому отростку V поясничного позвонка. При рентгенологическом исследовании отмечают горизонтальное положение крестца, а на снимках в косой проекции обнаруживают щель в области перешейка дужки позвонка.
Лечение. Направлено на создание «мышечного корсета», удерживающего позвоночник в правильном положении. Для снятия болей применяют низкочастотное магнитное поле, генерируемое аппаратом «Полюс-1». При спондилолизе противопоказана
тяжелая физическая работа.
СПОНДИЛОЛИСТЕЗ
Спондилолистез — соскальзывание тела позвонка вместе с вышележащим отделом
позвоночника. Чаще всего соскальзывает V поясничный позвонок по отношению к
I крестцовому. Соскальзывание позвонка возможно, хотя значительно реже, кзади и касается IV поясничного позвонка, возможны и боковые смещения.
Спондилолистез бывает врожденного, приобретенного и смешанного происхождения. Врожденный спондилолистез обусловлен отсутствием влияния ядер окостенения дужки (спондилолиз), что характеризуется наличием расщелины в межсуставной ее части с одной или обеих сторон. При спондилолистезе приобретенного происхождения
щель в межсуставной части дужки возникает под действием микротравмы. Спондилолистез смешанной этиологии обусловлен образованием щели в межсуставной части дужки в результате аномалии развития и микротравм.
Начало развития спондилолистеза, в основе которого лежит спондилолиз, раньше
6—8 лет распознано быть не может (до слияния ядер окостенения); более точно его можно установить в период от 10 до 20 лет, а проявление и определение спондилолистеза чаще всего возможны после 20-летнего возраста. Спондилолиз приблизительно в 65 % случаев переходит в спондилолистез. «Пусковым механизмом» часто служит травма, хотя она и не является этиологическим фактором. Чаще всего
спондилолистез касается V поясничного позвонка (67,7%), реже— IV (25,8%). Чем выше позвонки, тем меньше возможностей для их соскальзывания: так, I поясничный позвонок соскальзывает всего в 0,4 % случаев. Наиболее существенным признаком спондилолистеза является угол смещения позвонка.
Клиника. По клинико-рентгенологическим признакам различают несколько степеней развития болезни (по Мейердингу): I степень — смещение позвонка на 1/4 поверхности тела, II степень— на 1/2, III степень — на 3/4 и IV степень — на всю поверхность тела позвонка по отношению к I крестцовому.
Выделяют следующие основные симптомы этой патологии:
— самопроизвольное появление болей в поясничной и пояснично-крестцовой области, которые могут усиливаться при сидении и движениях позвоночника (особенно при наклонах), возникает болезненность при надавливании на остистые отростки
поясничных позвонков;
— симптом порога — выстояние остистого отростка вследствие смещения V поясничного позвонка и образование углубления сразу под ним с одновременным образованием кифоза в вышележащих отделах;
— увеличение поясничного лордоза в результате напряжения мышц;
— горизонтальное расположение крестца;
— укорочение всего туловища вследствие оседания его и углубления в таз;
— выпячивание грудной клетки, а позднее и живота;
— образование характерных складок в поясничной области с переходом их на переднюю брюшную стенку;
— ограничение движений в поясничной области, особенно наклона кпереди;
— характерная походка «канатоходца»: ноги немного согнуты в коленных и тазобедренных суставах с установкой стоп по одной линии;
— раздражение нервных корешков, иногда переходящее в раздражение всего седалищного нерва.
В неврологической симптоматике часто встречаются атрофия мыши, понижение или выпадение рефлексов, гипестезия. У взрослых частота неврологических симптомов значительно увеличивается, что объясняется усугублением процессов межпозвонкового остеохондроза и увеличением нестабильности позвоночника.
Важно установить проходимость субарахноидального пространства у больных спондилолистезом с неврологическими наслоениями, особенно если имеется клиника парезов. Для этого проводят ликвородинамические и рентгеноконтрастные
исследования.
Спондилолистез встречается у 5—6 % детей. Клиника во многом соответствует проявлениям заболевания у взрослых. Вначале дети предъявляют жалобы на дискомфорт в поясничной области, затем появляются непостоянные боли. Для спондилолистеза у детей характерны следующие симптомы. Симптом Ротенпиллера: при наклоне туловища в сторону у здорового ребенка расслабляются мышцы на стороне наклона и напрягаются на противоположной стороне; при патологии в по-
яснично-крестцовом отделе позвоночника расслабления мышц не происходит.
Положительный симптом Томаса: при максимальном сгибании одного бедра происходит сгибание другой конечности.
Применение рентгенологических методов исследования при подозрении на спондилолистез обязательно, так как только с их помощью можно определить степень смещения позвонка и уточнить этиологические факторы. Рентгенограммы производят в боковой, прямой и косых проекциях; в некоторых случаях делают функциональные снимки.
Лечение. Консервативное лечение только у 6 % больных со спондилолистезом дает хорошие результаты, а у 62,9 % — только временное улучшение. Консервативную терапию проводят с учетом возраста, степени смещения и клинико-неврологической
картины как пробное лечение, предпринимаемое в период исследований и наблюдений. Сюда относятся ограничение стояния и ходьбы, полное их исключение, обычное лежание и лежание с ногами, поднятыми и согнутыми под прямым углом в
тазобедренных и коленных суставах, пользование корсетом. Позднее к этому лечению добавляют массаж, расслабляющий мышцы спины и укрепляющий мышцы живота, новокаиновые блокады на уровне патологии позвоночника с подведением новокаина
к поперечным отросткам. Назначают инъекции витаминов группы В (В», Be, В12), стекловидного тела, анальгина, реопирина, парафиновые аппликации на область поясницы, солено-хвойные ванны, диодинамические токи, электрофорез новокаина,
ультразвук. Обязательны ЛФК, бальнеологическое лечение в Сочи, Нальчике, Пятигорске и на других курортах. Исходя из принципов механики образования
спондилолистеза, для успешного лечения необходимо ликвидировать или уменьшить условия его развития, что достигается только хирургическим путем.
В хирургическом лечении спондилолистеза следует различать вмешательства паллиативные, устраняющие наличие щели в межсуставной части дужки — различные виды и методы задней костнопластической фиксации позвоночника, и радикальные,
ликвидирующие изменения в межпозвоночном диске и обеспечивающие полную фиксацию смещающегося позвонка — методы Чаклина, Коржа, Олби, Мерсера и др..
ПОРОКИ ОСАНКИ
Нормальная осанка характеризуется прямым положением головы и позвоночника, симметричным расположением ягодичных складок, вертикальным положением остистых отростков, горизонтальным уровнем гребней подвздошных костей, правильными физиологическими изгибами позвоночника в сагиттальной плоскости, одинаковой длиной нижних конечностей и правильным положением стоп.
Имеется много методов определения патологической осанки, однако для практической работы бывает достаточным фотографирование ребенка.
Наиболее типичны следующие пороки осанки:
Сутулая спина — увеличение физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника; поясничный лордоз и наклон таза незначительны.
Круглая спина — увеличение кифоза в грудном отделе сочетается с увеличением лордоза поясничного отдела позвоночника.
Плоская спина — полное сглаживание поясничного лордоза, слабовыраженные изгибы в шейном и грудном отделах позвоночника. Ось тела при плоской или плосковогнутой спине проходит по всей длине позвоночника. Этот тип осанки наиболее предрасположен к сколиотической деформации.
Кифоз — значительный задний прогиб грудного отдела позвоночника, вершиной которого является VII грудной позвонок. При осмотре ребенка во фронтальной плоскости можно определить небольшое отклонение остистых отростков позвонков от
средней линии.
Асимметричная осанка — функциональное, нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которое исправляется за счет напряжения мышц. Этот вид нарушения осанки отличается от сколиоза I степени отсутствием изменений со
стороны позвоночника, определяемым по рентгенограммам.
При определении пороков осанки прежде всего надо обращать внимание на имеющуюся патологию в организме ребенка (плохое зрение, глухота на одно ухо, нарушение дыхания), влияющую на статику. Нарушения осанки возникают и прогрессируют у детей в связи с изменением двигательной активности (начало обучения в школе) и в период наиболее интенсивного роста (половое созревание).
При отсутствии каких-либо патологических процессов в организме, но при дефекте осанки врач прежде всего должен установить причину ее изменения, цачиная с определения контрактур крупных суставов.
Контрактура плечевого сустава чаще всего возникает вследствие ретракции больших грудных мышц, когда теряется способность к поднятию рук кверху без того, чтобы не появился выраженный поясничный лордоз. Правильнее всего контрактуру можно установить следующим образом: посадив ребенка на табурет, плотно прижимают его спину к стене, после чего поднимают обе руки ребенка кверху. В этот момент выявляют поясничный лордоз, измеряют угол между поднятыми руками и стеной, что дает возможность определить контрактуру плечевых суставов в градусах.
При длительном положении грудного отдела в патологическом состоянии возникает фиксированный грудной кифоз, который определяется поднятием больного из горизонтального положения в сидячее. Рука обследующего, подложенная под грудной отдел, не ощущает обычной подвижности между остистыми отростками, а ротационные движения в грудном отделе отсутствуют.
Контрактура тазобедренных суставов, причинами которой могут быть слабость больших ягодичных мышц, гиперфункция сгибателей бедра или укорочение подвздошно-бедренной (бертиниевой) связки, проверяется симптомом Томаса. Для этого у больного в положении на спине прижимают согнутую ногу к животу; при этом на угол контрактуры поднимается другая нога. Фиксированный поясничный лордоз проверяют по исчезновению лордоза при поднятии двух ног одновременно и прижатии их к животу.
Контрактура седалищно-коленных мышц часто просматривается; причиной ее является укорочение двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой мышц бедра. Характерные симптомы данной патологии: больной не может достать кончиками пальцев рук пола или, сидя на полу с выпрямленными в коленных суставах ногами, не может достать кончиков пальцев ног руками, а, сидя на стуле с выпрямленными коленными суставами, отклоняет туловище назад. Иногда в нижнегрудном отделе образуется заметный кифоз.
Указанные нарушения, приводящие к патологической осанке, в большей или меньшей степени сказывается на положении, а иногда и на функции внутренних органов грудной и брюшной полостей.
Для выявления патологической осанки В. Дега предложен 31 тест-вопрос, куда входят, помимо общих сведений о больном (рост, масса тела и др.), данные специальных исследований и ряд видимых изменений (величина живота, уплощение сводов стопы и т. д.). Исследование дополняется проведением ряда функциональных тестов (жизненная емкость легких и др.).
Лечение. Принципом ортопедического лечения является выработка «чувства хорошей осанки». Необходимое условие — устранение причин, заставляющих ребенка менять положение туловища (коррекция остроты зрения с помощью очков, санация носоглотки и т.д.).
Большое значение имеет корригирующая гимнастика, направленная на ликвидацию контрактур суставов, укрепление мышц-разгибателей тулог вйща. ЛФК проводят регулярно до тех пор, пока не наступит фиксация деформаций или их полное устранение обычно в 16—15 лет). Рекомендуются занятия плаванием. При этом необходимо убедить реоенка, что он сам должен следить зя хорошей осанкой. _
СКОЛИОЗ
Сколиоз (сколиотическая болезнь) — боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией позвонков, характерной особенностью которого является прогрессирование. связанное с возрастом и ростом ребенка.
При диспансеризации перед врачом стоит задача дифференцировать пороки осанки и сколиоз. Для дифференциальной диагностики критерием прежде всего будет устранимость замеченной патологии самим больным или врачом и отсутствие искривления позвоночника на рентгенограмме, произведенной в положении лежау Истинный сколиоз даже в начальной стадии развития характеризуется деформацией
позвоночника, которая сохраняется независимо от нагрузки и положения больного.
Различают следующие формы сколиоза в зависимости от его этиологии и патогенеза: врожденный (в том числе диспластический), неврогенный, статистический и идиопатический.
Врожденный сколиоз обусловлен деформацией, которая развилась на почве изменений в костном скелете позвоночника: синостоз ребер с одной стороны; добавочные ребра и полупозвонки, синостоз остистых отростков, дефекты дужек, дисплазия
пояснично-крестцового отдела; диспластический сколиоз — спондилолиз, незаращение дужек позвонков, односторонняя сакрализация и люмбализация. Общность врожденного происхождения заставляет объединить оба понятия по этиологии в одну форму врожденного сколиоза.
Неврогенный сколиоз в основном возникает в результате перенесенного полиомиелита и причиной его является нарушение равновесия со стороны мышц спины и косых мышц живота. К группе неврогенных относят также сколиоз на почве миопа-
тии, сирингомиелии, нейрофиброматоза, спастических параличей и др.
Статический сколиоз чаще всего возникает вследствие поражения сустава нижней конечности (анкилоз, врожденный вывих бедра и др.), сопровождающегося ее укорочением с последующим стойким изменением позвоночника.
Идиопатический сколиоз — наиболее распространенная форма, однако происхождение ее до настоящего времени неясно. Некоторые авторы так называемый рахитический сколиоз относили к идиопатическому. Однако особенности ряда биохимических процессов позволили признать, что в основе идиопатической формы сколиоза лежит гормональное начало. Большинство же авторов, отмечая нарушение нервно-мышечного равновесия при этой форме сколиоза, считали причиной его возникновения или полиомиелит, или какие-либо нейродистрофические процессы (особенно в мышечной ткани). Поэтому вполне понятна тенденция некоторых ортопедов отнести в ряде случаев идиопатический сколиоз в раздел диспластических и врожденных сколиозов.
Выделяют группы рахитических и семейных (наследственных) сколиозов.
В настоящее время наиболее рационалльной является классификация, предложенная М. В. Волковым, Е. К. Никифоровой и А. Ф. Каптелиным, которые делят всех больных сколиозами на две группы: с врожденными и с приобретенными формами.
К врожденным сколиозам относят врожденную аномалию развития позвоночника, дисплазию пояснично-крестцового отдела, семейный сколиоз и др., а к приобретенным — рахитический, паралитический, статический и идиопатический.
Диагностика. Распознавание сколиоза чрезвычайно важно в ранние сроки его развития, так как только вовремя начатое лечение может предупредить прогрессирование искривления. При сборе анамнеза нужно выяснить вероятность
наследственности патологии. Важно, в каком возрасте была замечена деформация Пбзвоночника, как она прогрессировала.
Обследование ребенка с подозрением на деформацию позвоночника проводят в положении сидя, стоя и лежа. Для выявления возможных деформации проводят цветную маркировку костных ориентиров: остистые отростки всех позвонков, нижние углы лопаток, верхние ости лопаток, гребень подвздошной кости,
ключицу, яремную вырезку грудины. В положении сидя определяют отсутствие или наличие перекоса таза, измеряют степень поясничного лордоза позвоночника, боковое отклонение туловища и боковое искривление позвоночника.
В положении стоя оценивают расположение остистых отростков. Чтобы определить наличие бокового отклонения позвоночника, прикрепляют нить отвеса лейкопластырем к коже у верхушки остистого отростка VII шейного позвонка. Степень отклонения остистых отростков позвонков от линии отвеса измеряют сантиметром. При наличии сколиоза одно плечо выше другого, что легко определить по уровню расположения лопаток и ключиц. Лопатка на вогнутой стороне искривления расположена ближе к остистым отросткам, чем на выпуклой.
Расстояние от верхушки остистого отростка VII шейного позвонка до угла лопатки меньше на выпуклой стороне искривления, чем на вогнутой. Спереди определяют положение мечевидного отростка грудины и наличие или отсутствие переднего реберного горба.
В положении стоя определяют также длину нижних конечностей, наличие контрактур тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, изучают изменение лордоза, определяют степень подвижности поясничного отдела позвоночника. При потягивании за голову устанавливают степень стабильности деформации.
В положении больного лежа на спине исследуют функциональное состояние мышц живота, косых мышц туловища, лежа на животе — степень коррекции первичных и компенсаторных дуг искривления.
Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях в положении лежадстоя. По профильному снимку устанавливают наличие костных аномалий развития позвоночника. Тяжесть сколиоза характеризуется степенью изменений, причем одни ортопеды устанавливали ее по клинической картине и тяжести искривления, а другие — придерживались определения степени в зависимости от величины угла основного искривления, ориентируясь по рентгенограммам.
В Советском Союзе принята классификация сколиоза по В. Д. Чаклину: I степень характеризуется боковым отклонением до 10° и начальной степени торсией, выявляемой рентгенологически (рис. 290, а); II с т е п е н ь Проявляется торсией, наличием компенсаторных дуг. Клинически определяется мышечный валик и небольшой реберный горб, обусловленные торсией позвонков. III степень - более выраженная деформация с боковым отклонением в пределах 25—40° и наличием большого реберного горба. Рентгенологически на вершине искривления определяются позвонки и клиновидные формы. IV степень — грубая деформация туловища, характеризующаяся кифосколиозом грудного отдела позвоночника, выраженным реберным горбом, деформацией таза, отклонением туловшца. Угол основного искривления 41—90°.
Из многочисленных способов определения угла искривления наибольшее распространение получил метод Кобба, основанный на определении угла, образованного конечными позвонками дуги искривления. На рентгенограмме в прямой проекции у основания нейтральных позвонков проводят две линии, параллельные межпозвонковой щели. К проведенным линиям опускают перпендикуляр. Образованный на месте перпендикуляров угол составляет величину в градусах. При малых искривлениях определяют дополнительный угол между перпендикулярами к этим
линиям. У больных с врожденным сколиозом отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Если сколиоз образуется в грудном отделе, деформированные позвонки увлекают за собой прикрепленные к ним ребра, вследствие чего наступает деформация грудной клетки с развитием реберного
горба. Внимание ортопеда при лечении сколиоза должно быть направлено на определение и исправление основного искривления, что представляет главную задачу. Чем дольше существует сколиоз, тем он становится стабильнее, фиксированнее. Наиболее простыми методами определения стабильности деформации являются: 1) размёТка остистых отростков, после чего наклоняют больного в разные стороны (вправо и влево); 2) вытяжение позвоночника за голову; 3) укладка больного на бок (на вогнутую сторону); 4) давлению руками на выпоклую сторону; 5) рентгенография: а) сравнение снимков, произведенных лежа и стоя; б) сравнение снимков, сделанных стоя или сидя, а также с наклонами.
Более удобно производить расчет индекса стабильности деформации по методу Казьмина. Расчеты делают по рентгенограммам, произведенным в положении лежа и стоя по формуле: Индекс равен дроби, в числителе [180 град. - величина дуги искривления в положении больного лежа], в знаменателе [180 град. - величина дуги искривления в положении больного стоя].
Индекс стабильности колеблется от 1 (полностью фиксированная деформация) до 0 (совершенно мобильное искривление). Обычно индекс колеблется от 0,3 до 1,0.
Прогрессирование деформации при сколиозе зависит от возраста больного, типа и степени искривления, а также этиологии. Наибольшее прогрессирование отмечают в период бурного роста ребенка и обычно оно заканчивается при прекращении роста. Однако данное положение не относится к сколиозам, развивавшимся на почве полиомиелита, так как в этих случаях он может прогрессировать и после прекращения роста ребенка. Следовательно, чем раньше заболел ребенок, тем больше опасность прогрессирования деформации и чем позже он заболел, тем
меньше возможность значительного развития сколиоза. Прогрессирование сколиоза продолжается с ростом ребенка и достигает максимума в пубертатный период; у девочек в 11—13 лет, а у мальчиков в 14—16 лет. С этого возраста степень прогрессирования постепенно снижается и прекращается к концу периода
роста скелета, т.е. к 17—20 годам. Следить за прекращением роста ребенка можно по тестам окостенения крыла подвздошной кости (зоны Риссера): полное слияние зоны роста («серпа») с подвздошной костью свидетельствует о прекращении роста.
Электромиографическое обследование, или хронаксиметрия мышц, позволяет определить состояние мышечной системы, что особенно важно при нейрогенных формах сколиоза.
Многие авторы придают большое значение биохимическим показателям крови и мочи, что в какой-то степени может пролить свет на происхождение сколиоза, а иногда и на те глубокие изменения, которые наступают при нем (нарушение аминокислотного обмена, обмена мукополисахаридов и др.).
Профилактика и лечение. Учитывая его возможность прогрессирования сколиоза и зная приблизительно время его появления, а в большинстве случаев и дальнейшее
течение, большое внимание надо обращать на профилактику его. В ранние периоды жизни ребенка (с грудного возраста до 3 лет) важны правильное питание, пребывание на свежем воздухе, гигиена сна и закаливание детей как профилактика возможного рахита. При наклонности к прогрессированию процесса
показаны пребывание в гипсовой кроватке, массаж мышц туловища, ванны.
В дошкольном возрасте необходимо следить, чтобы детская мебель соответствовала poсту ребенка. Спать дети должны на жесткой постели с маленькой подушкой под головой и подкладыванием подушки под дугу искривления при положении ребенка на боку. Наибольшее внимание необходимо уделять школьникам, так как в 7—9 и 12—14-летнем возрасте отмечают максимальное прогрессирование сколиоза. Если сколиоз не прогрессирует, то возможно амбулаторное лечение: периодические занятия (упражнения, растягивающие связочный аппарат позвоночника, противопоказаны). Эффективны занятия спортом: рекомендуются ходьба на лыжах, баскетбол и волейбол, плавание. В школах следует создавать спецгруппы для занятий корригирующей гимнастикой. Проводить ее нужно в положении на спине, животе, четвереньках, включая упражнения с палкой. В последние два десятилетия во многих странах мира, так же как и в Советском Союзе, создаются специальные
школы-интернаты для школьников, страдающих сколиозом. В этих школах дети проводят занятия с предметом в положении на животе, в перерывах делают гимнастические упражнения, ночью спят в гипсовой кроватке.
Консервативное лечение сколиоза ставит целью создание компенсаторных искривлений и исправление (редрассация) первичного искривления. Методы консервативного лечения сколиоза во многом зависят от величины деформации и ее
стабильности.
В течение первых 3 лет жизни основным методом лечения сколиоза является правильная укладка ребенка, фиксация туловища в положении коррекции с помощью гипсовой кроватки.
В первые месяцы жизни дети все время находятся в таких кроватках, в более старшем возрасте — только во время сна. При сколиозе у младенцев прогноз, как правило, хороший. При сколиозе I—II степени в профилактическом плане необходимо устранить все возможные неблагоприятные факторы в жизни детей путем правильной организации рабочего места: высота стола и стула должна соответствовать росту ребенка, источник света должен быть расположен оптимально. Спать дети должны на жестком (под матрац кладут фанерный щит). Из спортивных занятий рекомендуются подвижные игры, зимой - ходьба на лыжах, плавание стилем брасс, при котором
исключены ротационные движения позвоночника. Применявшееся ранее функциональное лечение (ЛФК, предусматривающая растяжение позвоночника) в 2 раза ускоряет прогрессирование сколиоза.
В случаях, когда при динамическом наблюдении отмечается прогрессирование сколиоза, детей нужно направлять в специализированные школы-интернаты, где лечение сочетают с обучением. В этих школах лечебные мероприятия проводят в течение всего дня: дети учатся лежа на специальных топчанах; большое место занимают физические упражнения, в том числе плавание в бассейне. Применяют корригирующие гипсовые кроватки, съемные ортопедические корсеты.
Преимущество ортопедических корсетов в том, что больные при корригировании могут свободно ходить в них. Дети снимают корсет только на ночь и спят в гипсовых кроватках с деторсионными подушками.
Кроме физиотерапевтического лечения, которые проводят строго, по показаниям, в зависимости от этиологии сколиоза, большое значение имеет санаторно-курортное лечение.
В последние годы появились предложения восстанавливать тонус ослабленных мышц на выпуклой стороне искривления, используя импульсные токи малой величины. Консервативное ортопедическое лечение (ЛФК, массаж), физиотерапия, санаторно-курортное лечение, а также медикаментозная терапия и рациональная диета в значительном проценте случаев дают положительный эффект, особенно в ранних стадиях заболевания.
Оперативное лечение сколиоза имеет определенные показания: безуспешность длительный консервативной терапии при прогрессировании сколиоза II степени. При сколиозах III и IV степени и кифосколиозах требуются коррекция и хирургическая фиксация позвоночника. Несмотря на многообразие предложенных методик, оперативное лечение не всегда приводит к излечению. Различают следующие типы операций: операции на сухожильно-связочном аппарате позвоночника — пересечение над- и межостистых связок, рассечение капсулы межпозвонковых суставов; операции на дисках — дискотомия, энуклеация дисков на вершине деформации; операции на телах позвонков — клиновидная резекция по Казьмину, эпифизеодез.
Эти три типа операций сочетают с задней костно-пластической фиксацией позвоночника: корригирующие операции с использованием металлических конструкций (дистрактор Казьмина, Харрингтона, пластинчатый самокорригирующий фиксатор Род-
нянского). При наличии реберного горба проводят резекцию наиболее выступающих ребер или торакопластику. Учитывая этиологию заболевания, применяют комбинированные методы операций, включающие отдельные компоненты перечисленных методик. После операции дети нуждаются в комплексном лечении до завершения периода роста.
