Патогенез раневого процесса

Раневой процесс представляет собой сочетание местных последо­вательных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций (изменения со стороны нервной и эндокринной систем, шок, кровопотеря и др.)

Общие реакции организма протекают в две фазы. В первой фазе (1 -4 день после травмы) усиливаются процессы жизнедеятельности, повышается температура и основной обмен, снижается масса тела, наступает повышенный спад белков, жира, гликогена и нарушения их окисления, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка в ряде органов, возникает угнетение физиологической регенерации. Начальными механизмами этой стадии раннего процесса являются возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, выделение в кровь гормонов надпочечников, кортикотропина и глюкокортикоидов. Важнейшей особенностью действия последних можно считать индуцирование процессов глюконеогенеза и стабилизирующий эффект на клеточные лизосомные мембраны.

Во второй фазе (4-10 день после ранения) преобладает влияние па­расимпатического отдела вегетативной нервной системы, повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, активируются процессы регенерации. В этой фазе основное значение имеют минерало- кортикоиды, СТГ, альдостерон.

Длительное время в клинической практике применялось классифи­кация И. Г. Руфанова (1954 г.), по которой раневой процесс делили на две фазы: первая фаза гидратации, переход геля в золь, очищение раны от мертвых тканей; вторая фаза — фаза дегидратации, регенерации гра­нулирования, фаза характеризуется дегидратацией ткани. В основе ее за­ложен лишь один из многих признаков заживления, не являющийся наи­более существенным, и в этом ее недостаток.

С.С. Гирголав (1966) выделял три фазы заживления: 1 — подго­товительный период, период воспаления; 2 — период регенерации, за­канчивающийся восполнением полости раны новообразовывающейся тканью; 3 — период оформления рубца.

Сходную классификацию предложил К. Козз (1968): первая фаза — фаза воспаления; вторая фаза — фаза пролиферации; третья фаза — фаза реорганизации рубца. Первые две фазы связаны с образованием грануляци­онной ткани, последняя обозначает образование рубцевой ткани.

М.И. Кузиным (1977) предложена классификация, согласно ко­торой выделяются следующие периоды или фазы: первая — фаза воспа­ления; вторая — фаза регенерации, образования и созревания грануляци­онной ткани; третья — фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Первая фаза — фаза воспаления делится на 2 периода:

Ø Период сосудистых изменений.

Ø Период очищения раны от некротических тканей (рис. 6).

             

Рис. 6. Фаза воспаления в раневом процессе

Начальной реакцией организма на травму является спазм сосудов в области раневого дефекта. В результате разрушения тканей и распада бел­ков появляются биологически активные пептоны, гистамин, серотонин и т.п. Эти вещества уже через несколько минут после травмы начинают ока­зывать влияние на процессы, происходящие в ране. Гистамин, серотонин, брадикинин расширяют просвет артериол, капилляров, венул, ускоряют капиллярный кровоток. В связи с повышением проницаемости сосудистой стенки быстро нарастает отек. В этих процессах участвуют и медиаторы, в основном кинины, образующиеся из плазмы.

Местный обмен в области раны нарушается, развивается ацидоз, изменяется состояние коллоидов, что способствует прогрессированию отека. Просвет раневого канала суживается, содержимое его (мертвые массы, инородные тела и т.п.) выдавливается наружу, происходит, так называемое, первичное очищение раны.

Дальнейшее развитие ацидоза, увеличение проницаемости капил­ляров, клеточной инфильтрации приводит к образованию экссудата, что является важной составной частью защитной реакции организма, т.к. способствует обезвреживанию патогенного фактора и удалению нежиз­неспособных тканей. В развитии раневого процесса большую роль играют форменные элементы крови. В ближайшие часы после ранения ткани в области по­вреждения инфильтрируются нейротрофильными лейкоцитами, которые фагоцитируют микробов, лизируют нежизнеспособные ткани, выделяют вещества, которые являются медиаторами воспаления.

В ближайшие 2-3 дня нейтрофильные лейкоциты вытесняются мо- нонуклеарными макрофагами. Макрофаги образуются из моноцитов. Они участвуют в очищении раны, в выработке гуморальных антител. Продол­жительность первой фазы 3-4 дня.

Вторая фаза — фаза регенерации, характеризуется развитием гра­нуляционной ткани, которая начинает формироваться в виде отдельных очагов в дне раны. В этих очагах отмечается интенсивное новообразова­ние капилляров. Вокруг новообразованных капилляров концентрируют­ся тучные клетки, которые секретируют биологически активные веще­ства, чем способствуют пролиферации капилляров, развитию и созрева­нию грануляционной ткани (рис. 7).

        

Рис. 7. Фаза регенерации в раневом процессе

Важнейшим клеточным компонентом грануляционной ткани явля­ется фибробласт. Образуя коллагеновые волокна, он обеспечивает руб­цевание раны.

В результате нормализации обменных процессов в клетках и тка­нях происходит увеличение количества фибробластов, ускорение обра­зования коллагеновых волокон и дальнейшее развитие капилляров — формируется молодая соединительная ткань. Фаза регенерации длится от 12 до 30 суток.

Третья фаза — фаза реорганизации рубца и эпителизации, характе­ризуется завершением процессов регенерации. Края раны сближаются, большинство сосудов грануляционной ткани запустевает, уменьшается количество клеточных элементов, происходит созревание клеток соеди­нительной ткани. Раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется (рис. 8).

                     

Рис. 8. Фаза реорганизации рубца в раневом процессе

Рубцующаяся грануляционная ткань превращается в зрелую фиб­розную, бедную сосудами, с грубыми коллагеновыми волокнами. Под рубцово-измененной дермой разрастается жировая клетчатка.

Виды заживления ран

Процесс заживления раны может протекать различно в зависимос­ти обширности поражения, общего состояния организма, характера ле­чебных мероприятий. Но в любом случае раневой процесс протекает по одному из пяти типов заживления:

Ø Заживление по типу первичного натяжения.

Ø Заживление по типу вторичного натяжения, или заживление че­рез нагноение.

Ø Заживление под струпом.

Ø Заживление путем приживления кожного лоскута – по сути исход операции, которая представляет собой пересадку участка кожи из здоровой анатомической области – т. н. кожная пластика.

Ø Заживление путем трансплантации на раневую поверхность клеток кожи, выращенных в лабораторных условиях – это новый метод в лечении ожоговых ран, при котором выращенные в специальной среде клетки кожи больного или донора (человека или свиньи) наносят на поверхность грануляций в виде взвеси в структуре гидрогелевой повязки.

Заживление раны первичным натяжением характеризуется сра­щением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соединительно-тканной организации раневого канала. Оно возможно при небольшой зоне повреждения, плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности, отсутствии некроза и гематомы, асептичности (рис. 9).

Рис. 9. Послойное зашивание раны для создания условий заживления первичным натяжением

Морфологическая картина этого типа заживления сво­дится к незначительно выраженной гиперемии и отеку тканей в стен­ках раны, полиферации фибробластов и новообразованию капилля­ров путем эндотелизации каналов и щелей в сгущающемся фибрионе от одного края раны к противоположному. Уже к 6-8 дню грануляци­онная ткань прочно соединяет стенки раны, к этому времени заканчи­вается и эпителизация.

Вторичное натяжение. Этот тип заживления наблюдается в тех слу­чаях, когда нет тесного соприкосновения краев раны, имеется дефект тка­ней, который должен быть выполнен грануляциями, а потом рубцовой тканью, при наличии в ране нежизнеспособных тканей, гематомы, при развитии в ране инфекции, если рана не была зашита наглухо с успеш­ным исходом после хирургической обработки (рис. 10).

Рис. 10. Стадии заживления при заживлении раны вторичным натяжением

Первая фаза заживления характеризуется последовательными стадиями сосудистых изменений, клеточной миграцией и очищением раны. Последнее определяется протеолитическим действием клеточных ферментов и факторов проницаемос­ти и гемостаза, а при участии микрофлоры и протеолитическими фер­ментами микроорганизмов. Вторая фаза заживления характеризуется раз­витием грануляционной ткани и ее организацией, третья фаза – рубцева­ние и эпителизация.

Заживление раны под струпом. Так заживают ссадины, ожоги 1-Н степени и небольшие повреждения. Процесс заживления начинает­ся свертыванием крови и лимфы, которая подсыхает с образованием струпа (рис. 11).

Рис. 11. Заживление раны под струпом

Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса и струп отторгается. Процесс длится 3-7 дней. В заживлении под струпом проявляются биологические особенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды.

 

Лечение ран

Первая помощь при ранениях включает временную остановку кро­вотечения, закрытие раны стерильной повязкой, иммобилизацию. Оста­новка кровотечения — наиболее важная и ответственная мера первой по­мощи. Используется давящая повязка эффективная при венозном, ка­пиллярном, смешанном и даже артериальном кровотечении из неболь­ших сосудов. Рану закрывают стерильной ватно-марлевой салфеткой и равномерно давят сверху ладонью и пальцами 5-6 минут, после чего туго бинтуют длинным бинтом. Глубокую рану вначале тампонируют стериль­ным бинтом, а сверху накладывают давящую повязку. Поврежденному участку придают возвышенное положение. При артериальном кровоте­чении из магистрального сосуда последний пережимают пальцами и за­тем накладывают жгут. Круговое сдавливание конечности жгутом — на­дежный способ временной остановки артериального кровотечения. Од­нако наложение жгута без показаний, неправильное слабое наложение усиливает кровотечение. Жгут накладывают проксимальнее раны, по возможности ближе к ней, обязательно через прокладку. Жгут оставля­ют на виду, делают запись о времени наложения в сопроводительных документах и на коже у жгута (химическим карандашом), нельзя дер­жать жгут на конечности более 2 часов (!). Пострадавшие со жгутом срочно госпитализируются.

Обработка окружающей рану кожи. Рану закрывают многослой­ной стерильной салфеткой. С поверхности кожи удаляют кусочки земли и сгустки крови тампоном, смоченным бензином, в направлении от раны к периферии. Волосы вокруг раны сбривают. Кожу обрабатывают спир­том. Насухо вытирают и двукратно смазывают раствором йодоната или 5% йодной настойкой.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны является опера­цией, направленной на профилактику раневой инфекции. Она включает: рассечение тканей вдоль раневого канала, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, механическое удаление микроорганиз­мов обильным промыванием раны растворами антисептиков, окончатель­ную остановку кровотечения, восстановление анатомической целости тканей, обеспечение наилучших условий для дренирования ран с приме­нением дренажей, по показаниям — наложение первичных швов.

Наилучшими сроками для первичной хирургической обработки считали 6; 8 и 12 часов. Однако реальный подход к вопросу о сроках обработки заставил разделить первичную хирургическую обработку на следующие виды:

Ø Ранняя первичная хирургическая обработка производится в пер­вые 24 часа после ранения.

Ø Отсроченная первичная хирургическая обработка производится до 48 часов после ранения.

Ø Поздней называется первичная хирургическая обработка, которая производится позже 48 часов после ранения.

Выделение отсроченной и поздней обработки является вынужденным и требует применение средств, направленных на уменьшение или устране­нием опасности возникновения инфекционных осложнений.

Для этой цели необходимо создать в ране концентрацию антибактери­ального препарата, в связи, с чем наиболее целесообразным считается ин­фильтрация растворами антибиотиков тканей, прилегающих к раневому ка­налу или введение антибиотиков непосредственно в раневой канал. Лучше использовать препараты пролонгированного действия, такие как бициллин (трудно растворимая соль пенициллина).

Необходимо учитывать, что наиболее оптимальным сроком, на кото­рый может быть отложена первичная хирургическая обработка раны, являет­ся 48 часов с момента ранения. По истечении этого срока действие антибак­териальных препаратов уменьшается или совсем прекращается, что может быть следствием появления антибиотико-устойчивых поколений микробов.

Из других препаратов для профилактики развития инфекции в ране хорошо зарекомендовал себя сульфаминол-гидрохлорид (4 аминометил-бензосульфонамид) из группы сульфонамидных препаратов. Осо­бенно эффективна смесь пенициллина и сульфамилона.

Для того чтобы произвести полноценную первичную хирургичес­кую обработку, необходимо выполнить следующие требования:

Ø Полное обезболивание.

Ø Полное обескровливание.

Ø Участие ассистента.

Для проведения хирургической обработки необходимо удобно по­ложить раненого, обеспечить хороший доступ к поврежденной части тела.

Лучшим видом обезболивания является наркоз, хотя и местная ане­стезия не потеряла своего значения.

Рассечение раны, обычно, производится продольными разрезами, проходящими через входное и выходное отверстия. Эти разрезы прово­дят параллельно направлению мышечных волокон, нервных стволов и крупных магистральных сосудов. Длина рассечения раны должна быть такой, чтобы при ее разведении можно было бы произвести иссечение по всему ходу раневого канала.

После рассечения кожи производят рассечение апоневроза. Целе­сообразно производить — обзорное рассечение с добавлением разре­зов в верхнем и нижнем углах раны, что обеспечивает не только хоро­ший доступ, но и декомпрессию мышц. После промывания раны и уда­ления инородных тел, сгустков крови, определяют границу поврежден­ных тканей.

Иссечение начинают с кожи. Как правило, иссекают узкую полос­ку кожи не более 2-3 мм шириной вокруг раневого канала. Наоборот подкожно-жировую клетчатку, особенно загрязненную, следует иссекать достаточно широко.

При обработке фасций необходимо помнить, что они бедны крове­носными сосудами и напряжены, следовательно, склонны к некрозам, поэтому необходимо максимально удалять загрязненные и явно нежиз­неспособные участки.

Мышечная ткань иссекается очень тщательно, до фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления нормальной окраски и то­чечного кровотечения. Нежизнеспособные мышцы темного цвета, мягкой консистенции, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении.

Особенно внимательным необходимо быть при хирургической об­работке ран кисти. При больших повреждениях сухожилия в момент пер­вичной хирургической обработки не восстанавливают. При удалении не­жизнеспособных тканей важно сохранить нервы и неповрежденные со­суды. Проходимость крупных сосудов должна быть восстановлена с по­мощью временного протезирования, сосудистого шва или пластики. Пос­ледовательно производят рассечение и иссечение нежизнеспособных тка­ней, создают условия для отторжения неизбежно остающихся островков погибающих тканей для последующего очищения раны и ее регенерации (рис. 12).

Рис. 12. ПХО ран кисти

Когда хирургическую обработку раны заканчивают, сосуды, нервы и сухожилия следует, по возможности, закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания и дополнительной травмы. Должен быть обеспечен хороший гемостаз. При обработке суставов полость его зак­рывают, зашивают синовиальную оболочку и капсулу сустава. Кожу и подкожную жировую клетчатку не зашивают. Обязательно дренирование ран, особенно глубоких.

Закрытие раны. Выбор метода закрытия раны является одной из цен­тральных задач в военно-полевой хирургии.

Первичный шов — шов, который накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. При хирургической обра­ботке, рана может быть зашита наглухо только в том случае, если пер­вичная хирургическая обработка сделана очень радикально. Практичес­ки это возможно только при обработке неглубоких кожно-мышечных ран (рис. 13).

                         а                                        б

Рис. 13. Раны головы до (а) и после (б) наложения первичных швов

Следует иметь в виду, что при хирургической обработке невозмож­но добиться полного освобождения раны от микрофлоры. Нарушение кровоснабжения в результате неизбежного травматического отека, гема­томы, инородные тела, остатки нежизнеспособной мышечной ткани — все это способствует беспрепятственному росту микрофлоры, главным образом при зашитой коже. Поэтому раны глубокие, слепые, сопровож­дающиеся переломами кости, оставляют открытыми и дренируют.

Отсроченный первичный шов накладывается в сроки между 3 и 7 днями после хирургической обработки, если к этому времени исчезает отек, стенки раны хорошо кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. Если же нет уверенности, что рана чистая, ее оставляют откры­ той. К 8-15 дням она выполняется грануляциями и может быть зашита. Такой шов называется ранним вторичным. Ранний вторичный шов на­кладывается на раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в связи с их большими размерами. Наложение ранних вторичных швов обычно сочетается с иссечением избыточных грануляций и рубцов.

В тех случаях, когда длительное время не удается закрыть рану, то швы приходится накладывать спустя длительный срок после ранения, такие швы называют поздними вторичными. Поздние вторичные швы на­кладываются в сроки, когда ткани вокруг раны становятся рубцово-измененными и неподатливыми. Наложение шва иногда возможно только после иссечения рубцов. В некоторых случаях приходится прибегать к послабляющим разрезам или производить пересадку кожи.

Первичная кожная пластика показана при потере части кожного покрова, когда сблизить края раны невозможно. Абсолютные показания для первичной кожной пластики: раны пальцев и кисти, открытые по­вреждения суставов, скальпированные раны головы, раны с обнажени­ем костей, сухожилий.

Возможна свободная и несвободная кожная пластика.

Варианты несвободной кожной пластики:

Ø Сближение краев раны после нанесения в стороне послабляю­щих разрезов.

Ø Местная пластика лоскутами кожи, выкроенными вблизи раны на питающей ножке (индийская пластика).

Ø Пластика лоскутами кожи, выкроенными в отдалении от раны (итальянская пластика).

Ø Пластика «острым» стеблем Филатова.

 

Варианты свободной кожной пластики:

Ø Реплантация отторгнутыми лоскутами кожи.

Ø Свободная кожная пластика полнослойным дерматомным лос­кутом

Ø Пластика расщепленным дерматомным лоскутом кожи.

Первичная кожная пластика завершает ПХО. Вторичная ранняя кож­ная пластика осуществляется через 1 -2 недели после покрытия раны гра­нуляционной тканью. Вторичная поздняя пластика производится после образования рубцовых краев раны и контрактур, по поводу длительно незаживающих язв.