Осложнения при заживлении ран

К осложнениям при заживлении ран относятся расхождение краев раны и нагноение. Расхождение краев раны после ПХО наложением шва или операции без признаков нагноения наблюдается редко и является ре­зультатом нарушений общего состояния больного или дефектов хирурги­ческой техники.

Наиболее частым осложнением является нагноение, причинами ко­торого являются обширная травма окружающих рану тканей, воспали­тельные изменения в них, наличие в ране не удаленных участков некроза, размозженных тканей, гематом или сгустков крови, что обусловлено неполноценной хирургической обработкой, плохим гемостазом, массо­вым микробным загрязнением или обсеменение раны особо патогенны­ми штаммами, нарушением общего состояния организма в результате большой кровопотери, шока, выраженных изменений общей реактивно­сти, тяжелых сопутствующие заболеваний.

Развитие местной гнойной инфекции всегда сопровождается общей реакцией, обусловленной всасыванием в кровь продуктов распада, ин­токсикаций, что называется гнойно-резорбтивной лихорадкой.

Гнойно-резорбтивная лихорадка характеризуется следующими кли­ническими признаками: ухудшение самочувствия, появление и прогрес­сирующее усиление боли в области раны, повышение температуры тела, увеличение СОЭ, лейкоцитозом, нейтрофиллезом, лимфопенией и т.п.

Местные признаки гнойной инфекции очень характерны. Отечность и гиперемия краев раны, нарастает инфильтрация ткани, болезненность при пальпации. Появляется гнойное отделяемое. Развивается лимфангоит и лимфаденит.

Рис. 14. Нагноение раны кисти

Вид возбудителя гнойной инфекции во многом определяет ее те­чение. Для стафилококкового поражения характерно, в основном, бурное течение местного процесса с выраженными явлениями гной­но-резорбтивной лихорадки. Отделяемое раны в виде густого гноя желтоватого цвета.

Некоторые штаммы могут вызвать развитие гнилостной местной ин­фекции с некрозом ткани, появление грязно-серого гноя с резким запахом.

Стрептококковая инфекция имеет тенденцию к диффузному распро­странению в виде флегмоны, которая развивается медленно, исподволь, при слабовыраженных местных и общих проявлениях, что нередко ведет к недооценке тяжести осложнения и может закончиться сепсисом. Отде­ляемое раны в виде жидкого гноя желто-зеленого цвета или напоминаю­щего сукровичную жидкость.

Для палочки сине-зеленого гноя и протея характерно вялое, за­тяжное течение воспалительного процесса с выраженной интоксикаци­ей. Гной сине-зеленого цвета с характерным запахом, напоминающий запах прелого сена.

При поражении колибациллярной флорой — гной коричневого цвета.

 

Лечение гнойных ран

Лечение гнойной раны должно быть комплексным и включать хи­рургическое вмешательство, антибактериальную терапию, иммунотера­пию и другие методы. Лечение гнойной раны необходимо основывать прежде всего на хирургическом пособии, включающем три основных компонента: хирургическую обработку раны, дренирование, раннее зак­рытие раневой поверхности.

Идея хирургической обработки гнойной раны сформировалось на основании опыта советских хирургов в Великой Отечественной войне.

Под хирургической обработкой гнойной раны следует понимать широкое ее рассечение, вскрытие карманов и затеков, иссечение всех некротических, нежизнеспособных, пропитанных гноем тканей.

Различают полную и частичную обработку гнойной раны.

Полная хирургическая обработка гнойной раны — это иссече­ние ее в пределах здоровых тканей. Однако оперативные и анатомичес­кие условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов не5кроза или дополнитель­ным вскрытием затеков. Такая обработка называется частичной хирур­гической обработкой гнойной раны (рис. 15).

Рис. 15. Вторичная хирургическая обработка раны, удаление некротических очагов, промывание растворами антисептиков

Кроме того, различают первичную и вторичную обработку гной­ных ран. Под первичной хирургической обработкой гнойной раны понимают первое по счету у данного больного вмешательство, произве­денное по первичным показаниям, то есть по поводу гнойного очага. Вторичная хирургическая обработка — вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, то есть по поводу вторичных изменений в ране, например, рецидива гнойного процесса, развитие затеков, или пе­ред закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермоп­ластики. По срокам выполнения нужно различать раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку гнойной раны.

Ранней хирургической обработкой называется операция, выпол­няемая тотчас при поступлении больного с наличием острого гнойного процесса.

Однако не во всех случаях имеются показания к выполнению экст­ренного оперативного вмешательства. В некоторых случаях проводится подготовка больного к операции — длительное промывание раны антисептиками, энзимотерапия и т.п. и только потом производится операция, чаще имеющая цель закрытие раневой поверхности — такая обработка называ­ется отсроченной обработкой гнойной раны.

Поздняя хирургическая обработка определяется теми же задача­ми и производится в поздние сроки от начала заболевания.

Показания к проведению хирургической обработки гнойной раны определяются необходимостью удаления нежизнеспособных тканей и лик­видации гнойного очага. Иссечение некротических тканей обеспечивает удаление питательной среды для жизнедеятельности бактерий и, следова­тельно, предупреждает дальнейшее развитие гнойного процесса и гене­рализацию инфекции, способствует значительному уменьшению всасы­вания продуктов распада некротических тканей и снижению интоксика­ции. В каждом случае показания к хирургическому лечению носят стро­го индивидуальный характер.

В первой фазе раневого процесса — фазе воспаления — хирурги­ческое лечение особенно показано, так как только хирургическая обра­ботка может обеспечить наиболее быстрое удаление некротизированных тканей и переход в фазу регенерации. Однако во второй фазе — фазе регенерации может быть показано хирургическое вмешательство. В этом случае его необходимость чаще определяется стремление максимально быстро закрыть раневую поверхность. Иногда возникает необходимость дополнительно рассечь затеки, удалить гнойные грануляции и воспали­тельно-измененные ткани.

Показания к операции могут определяться и развитием суперин­фекции, или массивным, бактериальным обсеменением раны.

Операция может производиться под местным или общим обезболи­ванием. Предпочтительным является применение наркоза, так как обыч­но изменения тканей вследствие гнойного процесса значительно ослож­няют возможность проведения местной анестезии.

Хирургическая обработка раны должна производиться с полным соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Операцию начинают с тщательного осмотра раны. Разрез прово­дится с учетом анатомо-топографических особенностей, он должен быть достаточным для надежного доступа и ревизии раны, полноцен­ного удаления некротизированных тканей и последующего оттока от­деляемого.

Принято иссекать кожную рану двумя полуовальными разрезами. Необходимо достаточно хорошо рассечь апоневроз. Вначале необходимо эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, затем производится основной этап операции—удаление нежизнеспособных тка­ней в направлении от поверхности слоев к глубоким.

Сложным является определение степени жизнеспособности тканей и пределов иссечения тканей. Достоверным признаком жизнеспособно­сти является возникновение обильного капиллярного кровотечения. Ис­сечение ткани необходимо производить экономно, но некротизированные ткани должны быть удалены. При очень обширных гнойных поражениях радикальное вмешательство приводит к образованию значительных де­фектов мягких тканей.

По окончании операции перед хирургом возникают две важные задачи:

Ø Обязательное дренирование раны.

Ø Закрытие раны.

Полноценное дренирование раны обеспечивает достаточный отток раневого отделяемого — экссудата, создает условия для скорейшего от­торжения тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Кроме того удаления гноя, продуктов распада некротических тканей из раны лишает микрофлору питательной среды. Лучшими являются актив­ные способы дренирования раны, посредством которых можно целенап­равленно бороться с раневой инфекцией, путем сочетания промывания и постоянной аспирации.

Марлевые тампоны для дренирования раны не пригодны. Марля вы­полняет дренажную функцию в течение 4-6 часов, а в дальнейшем действует прямо противоположно, затрудняя отток из раны. Поэтому для дренирования раны применяются трубчатые дренажи различных конструкций.

Способы дренирования:

1. Пассивные:

а) тампоны;

б) резиновые, латексные выпускники;

в) многокомпонентные мази на основе полиэтиленгликоля;

г) сорбенты (угольные, полиметилсилоксан);

д) дренажные трубки с пассивным оттоком.

2. Активные:

а) аспирационный – «гармошка» и другие аспирационные устройства, в том числе, и электрические вакуум-аспираторы, компрессор для подачи воздуха в аквариум (который переделывается на режим отсоса) и др.;

б) проточно-промывное без аспирации;

в) проточно-промывное с активной аспирацией.

При любом способе дренирования трубку необходимо помещать точно по дну гнойной полости, отводя через самый низкий участок гной­ного очага. В таком случае обеспечивается отток гноя раны по принципу силы тяжести.

Калибр дренажной трубки избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах, например, на кисти, удобны дрена­жи небольшого диаметра — 2-5 мм. При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большего калибра—10-20 мм. Наи­более часто применяются полихлорвиниловые трубки от одноразовых си­стем для переливания крови.

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов рекомендуется использовать один сплошной перфорированный полихлорвиниловый дренаж. При глубоких ранениях следует отдельно дрениро­вать все слои раны и устанавливать дренажные трубки в подкожной клет­чатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков, карманов, необходимо дре­нировать каждую гнойную полость.

Могут использоваться как открытая, так и закрытая дренажные си­стемы.

Закрытые дренажные системы применяются при дренировании гер­метически закрытых гнойных полостей и могут носить «проточный» ха­рактер или быть связаны с различными отсасывающими системами. С этой целью можно использовать двухбаночные системы или специаль­ные системы для аспирации, которые выпускаются промышленностью для легочных больных.