Основные принципы терапии

Стратегия лечения данной группы больных должна строиться на органосохраняющих принципах, но с радикальным удалением основ­ного гнойного очага. Поэтому для каждой конкретной больной вы­бор срока операции и ее объема должен быть оптимальным.

Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда рассматривается пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при необхо­димости дифференцировать от онкологического процесса.

Предоперационная терапия включает назначение антибиотиков, антипротозойных препаратов, антигрибковых средств, антигистаминных препаратов, проведение дезинтоксикационной терапии (инфузионная коррекция волемических и метаболических нарушений), оценку эффективности лечения по динамике лихорадки, перитонеальных симптомов, показателей крови, ЛИИ, ВНСММ.

Хирургический этап лечения состоит из эндотрахеалъного нарко­за, лапаротомии или лапароскопии (выбор необходимого объема операции, возможность его выполнения, сочетание с операциями на смежных органах, выбор способа дренирования).

Лечение больных с тубоовариальными абсцессами всегда представ­ляет тяжелую проблему для хирурга, так как эта патология сопровож­дается вторичными воспалительными изменениями в прилегающих петлях кишечника, аппендикулярном отростке, предпузырной клетчат­ке, мочевом пузыре, сальнике, клетчатке параметриев. Нарушение то­пографии вследствие тяжелых гнойных процессов неизбежно ведет к травматичным повреждениям смежных органов, невозможности вы­полнения требуемого объема операции, повторным операциям в связи с осложнениями, а также к послеоперационным осложнениям (нагное­ние и расхождение швов, параметрит, прогрессирование перитонита, межкишечные и тазовые абсцессы, кишечная непроходимость и др.).

Лечение в послеоперационном периоде включает:

- продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными и антигрибковыми препаратами, уросептиками;

- инфузионную терапию с коррекцией гиповолемии, интоксика­ции, метаболических нарушений;

- нормализацию моторики ЖКТ (стимуляция функции кишечни­ка, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, прием ферментов, перидуральная блокада, промывание желудка и др.);

- гепатотропную терапию;

- общеукрепляющую терапию;

- антианемическую терапию;

- парентеральное питание;

- профилактику гиподинамии;

- иммуностимулирующую терапию (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры).

Госпитальная и постгоспитальная реабилитация включает:

- лечение остаточных явлений воспалительного процесса;

- профилактику рецидивов;

- восстановление специфических функций;

- коррекцию астенического синдрома;

- коррекцию посткастрационного синдрома (в случаях тоталь­ной аднексэктомии).

Динамическую лапароскопию применяют у больных при необхо­димости сохранения репродуктивной функции. Этот метод заключа­ется в лапароскопической санации, которая проводится многократ­но, с интервалами 24 ч на протяжении 2-6 сут.

По данным Н.М. Подзолковой (1995), изучавшей отдаленные результаты лечения женщин, перенесших лапароскопическую сана­цию, у которых удалось сохранить менструальную функцию, маточ­ная беременность наступила у каждой пятой женщины, при конт­рольной ГСГ в 91,3% случаев выявлена проходимость маточных труб.

Ситуационная задача

Больная М., 25 лет, доставлена в стационар сантранспортом с жа­лобами на высокую температуру тела (38-39 °С) в течение 2 нед, общую слабость, потливость, боли в низу живота с иррадиацией в область прямой кишки. 2 нед тому назад обращалась по поводу болей к врачу женской консультации, который назначил бисептол и свечи с белладонной. Состояние ухудшалось. Менструальный цикл не нарушен, последние менструации в срок, 3 нед назад. Имела 1 нормальные роды и 2 медицинских аборта без осложнений. В течение 6 лет использует ВМК, половая жизнь вне брака с разными партнерами.

При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела 38,8 °С, пульс 106 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., одышка - до 26 дыханий в минуту. Кожные покровы бледные, с землистым от­тенком, язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании, болезнен при пальпации в нижних отделах, где отмечаются симптомы раздражения брюшины. Сле­ва над лоном пальпируется плотное образование, исходящее из малого таза, болезненное при исследовании, с симптомами раз­дражения брюшины над ним. Мочеиспускание учащено и болез­ненно. Стул жидкий, зловонный.

Осмотр в зеркалах: явления кольпита, гнойные выделения из матки, из цервикального канала свисают нити ВМК. Матка четко не контурируется, так как вовлечена в большой конгломерат опухоли размерами 20x15x15 см, доходящей почти до левой стенки таза, бо­лезненной при исследовании, плотной при пальпации. Сзади от мат­ки и справа определяется ретортообразная плотная опухоль, болез­ненная при пальпации, исходящая из правых придатков.

Анализ крови: НЬ 112 г/л; л. 22,8 • 10⁹/л; эр. 3,8 • 10¹²/л; п. 12%; с. 77%; лимф. 10%; мон. 3%; СОЭ 36 мм/ч; тр. 210,0 • 10⁹/л.

Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 35-40 в п/зр., гиалино­вые цилиндры 1-2 в п/зр., бактерии.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов инфекции, лихорадочного состояния, тахи­кардии, тахипноэ, болевого симптома, картины крови, наличия плотного болезненного образования в малом тазу с вовлечением матки и придатков, гнойных выделений из матки. Заболевание воз­никло вследствие имеющегося в матке ВМК.

Диагноз: тубоовариальная гнойная опухоль слева; правосторон­ний пиосальпинкс; острый метроэндометрит на фоне ВМК; пельвиоперитонит.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Из­влечь внутриматочный контрацептив (потягиванием за «нити») при бимануальном исследовании. Начать противовоспалительную ин­тенсивную терапию в качестве предоперационной подготовки. Ин­тенсивная терапия должна включать:

- два антибиотика цефалоспоринового ряда (клафоран, клиндамицин, цефамезин, цефазолин и др.) в сочетании с гентамицином и метрагилом в терапевтических дозах;

- инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными рас­творами (растворы Рингера - Локка и «Ацесоль», полиионные рас­творы, гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин, трисамин, реоглюман и др.);

- сердечные гликозиды, витамины, антигистаминные средства;

- антиоксидантную терапию унитиолом с аскорбиновой кисло­той, витамин Е.

Продолжить обследование больной в течение предоперационной подготовки (бакпосев выделений из цервикального канала, исследо­вание крови из вены на гемокультуру, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, УЗИ, рентгенография легких, осмотр терапев­том и анестезиологом).

Предоперационная подготовка может длиться 6-12 ч. Ухудшение общего состояния больной, нарастание болей указывают на угрозу перфорации гнойника, возникновение перитонита и являются пока­занием к срочной операции.

Операция проводится в необходимом, но по возможности щадя­щем объеме. Больной М. было выполнено чревосечение, удаление левых придатков матки и правой маточной трубы.

Далее следует продолжить интенсивную терапию для ликвида­ции последствий инфекции и операции.

ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ

Инфицированный внебольничный аборт встречается у 18-20% ги­некологических больных, нередко сопровождается тяжелыми ос­ложнениями, оперативными вмешательствами, а иногда приводит к летальному исходу. Возникает в результате непосредственного по­падания микробов-возбудителей в матку (чаще при криминальных вмешательствах), заноса лимфогенным или гематогенным путем, а также во время выполнения легального аборта при наличии проти­вопоказаний к нему (воспалительные заболевания гениталий - коль­пит, аднексит, эндометрит; инфекционные заболевания экстрагенитального происхождения - ОРИ, грипп, ангина, пневмония, пиело­нефрит и др.), вследствие субинволюции матки или остатков плод­ного яйца после аборта.

Распространению инфекции способствуют такие факторы, как:

- наличие раневой поверхности матки, разрывы и травмы шейки матки, являющиеся входными воротами для инфекции;

- хорион и его остатки, обладающие всасывающей способнос­тью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло как самих микробов, их токсинов, продуктов распада, так и агрес­сивных химических веществ, введенных в матку с целью прерыва­ния беременности;

- ожог, травма, некробиотические изменения в матке, возникшие от использованных с целью прерывания беременности химических веществ (растворы водки, спирта, мыла и др.);

- кровопотеря и анемизация, снижающие сопротивляемость ор­ганизма инфекции.

Значительная роль в распространении инфекции принадлежит естественной резистентности организма, исходному уровню имму­нодефицита при беременности, процессам сенсибилизации.

Наиболее частыми возбудителями гнойно-септической инфек­ции (ГСИ) после аборта являются ассоциации грамотрицательных анаэробов, бактероидов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes и др.), фузобактерий, пептококков, пептострептококков с ус­ловно-патогенными возбудителями (стафилококк, синегнойная па­лочка, вульгарный протей, стрептококк и др.). Для развития локали­зованных форм инфекции (инфицированного аборта) достаточно средней степени обсемененности: 104-105 КОЕ в 1 мл биосубстрата (КОЕ - колониеобразующая единица).

В ответ на внедрение возбудителя в матку при снижении общей реактивности возникает очаг воспаления с присущими ему стадия­ми развития. Скорость развития более глубоких патологических изменений связана с особенностью и мощностью воздействия ток­синов, выделяемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также с интенсивностью воспалительных измене­ний в матке. При этом экзотоксин грамположительных микробов обладает цитотоксическим эффектом, вызывает протеолиз клеток (лизис эритроцитов и лейкоцитов) с образованием и выделением в кровоток кининоподобных субстанций, приводящих к стимуляции симпатической нервной системы и повышенному выбросу катехо-ламинов.

Эндотоксин, выделяемый при разрушении грамотрицательных бактерий, образует в кровотоке сложные комплексы, обладающие симпатомиметической активностью, что приводит к резким наруше­ниям микроциркуляции и в системе свертывания крови.

В результате воздействия этих биологически активных веществ на сосудистую стенку возникает спазм артериол с перераспределе­нием крови, ее депонированием и уменьшением ОЦК.