Классификация плазмозамещающих растворов по медицинскому назначению

1. Гемодинамические (волемические, противошоковые) растворы предназна­чены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций и т. д.

• На основе среднемолекулярного декстрана - полиглюкин, рондекс, лонгастерил 70.

• На основе низкомолекулярного декстрана - реополиглюкин, лонгастерил 40, реомакродекс.

• На основе желатина — желатиноль, плазможель, геможель.

• Солевые растворы (кристаллоиды) — жидкость Петрова.

Инфукол ГЭК, перфторан

2. Дезинтоксикационные растворы, способствующие выведению токсинов при интоксикациях различной этиологии.

• На основе низкомолекулярного поливинилпирролидона - гемодез, неогемодез, энтеродез.

• На основе низкомолекулярного поливинилового спирта — полидез.

 

3. Регуляторы водно-солевого баланса и кислотно-щелочного баланса: соле­вые растворы (в том числе оральные регидратационные смеси), осмодиуретики. Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызван­ном диареей, отеках мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемо­динамики).

Электролитные растворы — натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), Рингера, Рингера—Локка, Рингера-лактат, дисоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, аце-соль, лактасоль.

• Растворы натрия гидрокарбоната (1,4%, 3%, 4%, 7%, 8,4%).

• Энтеральные препараты - ригедрол.

 

4. Препараты для парентерального питания. Служат для обеспечения энергети­ческих ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям.

· Белковые гидролизаты - гидролизин, гидролизат казеина, амикин, аминопептид, вамин, амиген, аминон.

· Смесь аминокислот — альвезин, альвезин Нео, левамин, аминофузин, полиамин.

· Источники энергетического обеспечения - раствор глюкозы (5%, 20%, 40%), глюкостерил.

· Липидные эмульсии — интралипид, липофундин, венолипид, эмульсан, липофундин-С.

 

5. Переносчики кислорода, которые восстанавливают дыхательную функцию крови.

   

• Растворы гемоглобина.

• Эмульсии фторуглеродов на основе фтордекалина.

 

6. Комплексные (полифункциональные) растворы.

Последние две группы растворов в последнее время особенно активно разра­батываются.

• Реоглюман.

• Полифер.

 

Инфузионная терапия должна проводиться под строгим контролем и своевре­менно в случае необходимости корректироваться. Контроль за проводимой ин­фузионной терапией осуществляется посредством комплексной динамической клинико-лабораторной характеристики состояния больного, направленной в первую очередь на выявление избыточной или недостаточной нагрузки жидкостью с последующим проведением соответствующей коррекции. При этом оценивают­ся показатели гемодинамики, водно-электролитного баланса и диуреза.

Раствор натрия хлорида поддерживает жизнедеятельность некоторых органов, но при значительных кровопотерях введение больших объемов изотонического раствора натрия хлорида плохо переносится организмом вследствие изменения ионного соотношения. Возникают симптомы так называемой «солевой лихорад­ки» (повышение температуры тела, лихорадочное состояние). Таким образом, изоосмотичность раствора является необходимым, но не единственным требова­нием, которому должны отвечать плазмозамещающие растворы. Они должны со­держать необходимый солевой комплекс, воссоздающий состав плазмы крови. Поэтому в состав плазмозамещающих растворов входят ионы К⁺, Са²⁺, Mg²⁺, Na⁺, С1-, S0₄^2-, Р0₄^3- идр.

При применении инфузионных растворов часто возникает необходимость в длительной их циркуляции при введении в кровяное русло.

Для повышения вязкости растворов добавляют: кровь человека, продукты бел­кового происхождения, синтетические высокополимеры. Плазмозамещающие растворы, содержащие вещества, повышающие вязкость, используют в качестве противошоковых и дезинтоксикационных.

Из числа синтетических высокополимеров наиболее часто используют декстран - водорастворимый высокополимер глюкозы, который получают из свекло­вичного сахара путем ферментативного гидролиза,

Плазмозамещающие растворы, содержащие белки, используют как средства для парентерального питания: раствор гидролизина, гидролизат казеина, амино-пептид, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин.

 

 

87. Классификация и общая фармакологическая характеристика лекарственных средств, влияющих на свертывание крови.

 

Образование тромбов является защитной реакцией, которая обеспечивает ос­тановку кровотечения (гемостаз) при повреждении сосудистой стенки. Пос­ле повреждения сосудистой стенки возникает спазм сосудов. Эта немедленная реакция на травму может остановить кровотечение только при незначительных повреждениях мелких сосудов. В основном гемостаз достигается благодаря обра­зованию тромбов (гемостатических пробок), которые закрывают просвет повреж­денного сосуда и таким образом препятствуют кровопотере. Частой причиной образования тромбов могут быть патологические изменения эндотелия, включая его повреждения, связанные с атеросклерозом сосудов.

Тромбообразование происходит при участии двух основных процессов - агре­гации тромбоцитов и свертывания крови (гемокоагуляции).

Агрегация тромбоцитов — это объединение тромбоцитов в конгломераты (аг­регаты) разной величины и плотности. Этот процесс инициируется при повреж­дении сосудистой стенки. В месте повреждения тромбоциты связываются с фак­тором Виллебранда и с коллагеном субэндотелиального слоя, что стимулирует их агрегацию. При этом сами тромбоциты становятся источниками веществ, стиму­лирующих агрегацию, таких как тромбоксан А₂, АДФ, серотонин. Тромбин, ко­торый высвобождается из тромбоцитов и образуется локально в процессе свер­тывания крови, также является индуктором агрегации тромбоцитов. Кроме того, агрегацию индуцируют катехоламины, фактор активации тромбоцитов и некото­рые другие эндогенные вещества.

Агрегации тромбоцитов препятствуют простациклин и эндотелиальный релак-сирующий фактор, которые образуются клетками эндотелия сосудов и высвобож­даются в кровоток. Однако при повреждении эндотелиальных клеток синтез этих веществ снижается и на таком фоне действие веществ, стимулирующих агрега­цию, становится доминирующим. В результате тромбоциты объединяются в аг­регаты, из которых формируется тромбоцитарный тромб.

Тромбоцитарный тромб становится более прочным благодаря нитям фибри­на, который образуется в процессе свертывания крови. Основными участниками этого процесса являются белки плазмы крови, называемые факторами сверты­вания крови.

Плазменные факторы свертывания синтезируются в печени и циркулируют в крови в неактивной форме. При повреждении сосудистой стенки происхо­дит быстрая активация фактора VII при участии тканевого фактора, который синтезируется эндотелиальными клетками, но в норме не контактирует с кровью. Экспрессия тканевого фактора на поверхности поврежденных эндотелиаль­ных клеток значительно ускоряет активацию фактора VII (образование факто­ра Vila) в присутствии ионов Са²⁺. Под действием фактора Vila происходит последовательная активация других факторов свертывания крови (IX и X) в сложной аутокаталитической системе, называемой каскадом свертывания кро­ви. В результате образуется тромбин (фактор Па), который превращает.цирку­лирующий в крови растворимый белок фибриноген (фактор I) в нераствори­мый фибрин. Фибрин заполняет пространство между тромбоцитами и укрепляет тромбоцитарный тромб. Фибриновые нити образуют сеть, которая задержи­вает циркулирующие в крови эритроциты. Формируется так называемый крас­ный тромб.

Свертыванию крови противодействуют вещества, которые являются естествен­ными ингибиторами факторов свертывания крови. Активации фактора X под дей­ствием фактора Vila препятствует ингибитор пути тканевого фактора, синтези­руемый эндотелиальными клетками. Ингибитором тромбина и некоторых других факторов свертывания (за исключением фактора VII) является антитромбин III -белок плазмы крови, действующий в комплексе с гепарином. Эти вещества явля­ются компонентами противосвертывающей системы, которая способствует под­держанию крови в жидком состоянии даже при локальном образовании тромбов в месте повреждения сосуда.

Агрегация тромбоцитов и свертывание крови — взаимосвязанные процессы. Преобладание того или иного процесса в механизме тромбообразования зависит от калибра сосуда и скорости кровотока. Агрегация тромбоцитов имеет большее значение для формирования тромбов при высокой скорости кровотока, т.е. в ар­териях. В венозных сосудах, где скорость кровотока невелика, преобладает про­цесс свертывания крови.

Последующая судьба образовавшегося тромба зависит от активности фибри-
нолитической системы. Если эта система функционирует нормально, происхо­
дит постепенное растворение фибрина (фибринолиз) при участии фермента плаз-
мина (фибринолизина), который образуется из неактивного плазминогена под
влиянием активаторов плазминогена. Действию плазмина препятствуют цирку­
лирующие в крови антиплазмины. Активаторы плазминогена нейтрализуются
специфическими ингибиторами.                                                                  

Нарушение процессов агрегации тромбоцитов и свертывания крови, а также повышение активности фибринолитической системы могут привести к кровото­чивости, а чрезмерная активация этих процессов или угнетение фибринолиза — к возникновению тромбов (тромбозу).

Для предупреждения тромбозов используют вещества, которые ингибируют агрегацию тромбоцитов и свертывание крови и таким образом препятствуют образованию тромбов. Кроме того, при тромбозах используют вещества, которые вызывают лизис образовавшихся тромбов — тромболитические (фибринолитические) средства.

Для остановки кровотечений в основном применяют средства, повышающие свертывание крови и средства, угнетающие фибринолиз. Выбор тех или иных средств зависит от причины возникновения кровотечения.

Практическое значение имеют следующие группы средств, влияющих на тром­бообразование.

Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты).

Средства, влияющие на свертывание крови:

—средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты);

—средства, повышающие свертывание крови (гемостатики). Средства, влияющие на фибринолиз:

 

- фибринолитические (тромболитические средства);

-антифибринолитические средства (ингибиторы фибринолиза

 

88. Антиагреганты. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов. Особенности применения.

При повреждении эндотелия сосудов, антитромбогенные свойства эндотелия сни­жаются и создаются условия для формирования тромба. В частности, нарушается синтез простациклина и ЭРФ и это облегчает контакт тромбоцитов с поврежден­ной поверхностью эндотелия. Тромбоциты скапливаются в месте повреждения и начинают взаимодействовать с субэндотелием сосудов: связываются с белками субэндотелия - фактором Виллебранда и коллагеном при участии специфичес­ких гликопротеинов, локализованных в мембране тромбоцитов.

При активации из тромбоцитов высвобождаются различные биологически активные вещества. Высвобождение этих веществ из тромбоцитарных гранул происхо­дит в результате повышения внутриклеточной концентрации Са²⁺ при действии на тромбоциты коллагена, тромбина и других индукторов агрегаций, в том числе и самого АДФ. Высвобождаемый в кровоток АДФ стимулирует специфические -(пуринергические) рецепторы, локализованные в мембране тромбоцитов. Через рецепторы, связанные с Gj-белками, АДФ вызывает угнетение аденилатциклазы и снижение уровня цАМФ, что приводит к повышению уровня Са²⁺ в цитоплазме тромбоцитов.

При активации тромбоцитов повышается активность фосфолипазы А₂ тром­боцитарных мембран - фермента, который участвует в образовании арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов. В тромбоцитах из арахидоновой кис­лоты под влиянием циклооксигеназы сначала синтезируются циклические эндопероксиды (простагландины G₂/H₂), а из них при участии тромбоксансинтетазы образуется тромбоксан А^ — активный стимулятор агрегации тромбоцитов и вазоконстриктор. После высвобождения в кровоток тромбоксан А₂ стимулирует тромбоксановые рецепторы в мембране тромбоцитов. Это приводит к увеличению цито-плазматической концентрации Са²⁺ (рис. 27.2). Тромбоксан А₂ также вызывает повышение концентрации Са²⁺ в гладкомышечных клетках сосудов, что является причиной вазоконстрикции.

Таким образом, АДФ и тромбоксан А₂ повышают уровень Са²⁺ в цитоплазме тромбоцитов. Цитоплазматический Са²⁺ вызывает изменение конформации гликопротеинов ИЬ/Ша в мембране тромбоцитов, в результате чего они приобре­тают способность связывать фибриноген. Одна молекула фибриногена имеет два участка связывания для гликопротеинов ПЬ/Ша и таким образом может объе­динить между собой два тромбоцита (рис. 27.3). Объединение многих тромбо­цитов фибриногеновыми мостиками приводит к образованию тромбоцитар-ных агрегатов.

Противоположным образом на агрегацию тромбоцитов влияет простациклин (простагландин 1₂). Так же, как и тромбоксан, простациклин образуется из цик­лических эндопероксидов. В отличие от тромбоксана для превращения цик­лических эндопероксидов в простациклин необходима простациклинсинтетаза. Простациклин синтезируется эндотелиальными клетками и высвобождается в кровоток, где стимулирует простациклиновые рецепторы в мембране тромбоцитов и связанную с ними через выбелок аденилатциклазу. В результате в тромбо­цитах повышается уровень цАМФ и снижается концентрация цитоплазматического Са²⁺. Это препятствует изменению конформации гликопроте­инов ИЬ/Ша и они утрачивают способность связывать фибриноген. Таким образом, простациклин предупреждает агрегацию тромбоцитов. Под действием простациклина также снижается концентрация Са²⁺ в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к расширению сосудов.

Основная направленность действия антиагрегантов, которые в настоящее вре­мя применяют в клинической практике, в основном связана с устранением дей­ствия тромбоксана А2 и АДФ, а также с блокадой гликопротеинов ПЬ/Ша мемб­ран тромбоцитов. Используют также вещества, которые действуют другим образом, в частности, повышают концентрацию цАМФ в тромбоцитах и, следовательно, снижают в них концентрацию Са²⁺. Могут быть выделены следующие группы средств, уменьшающих агрегацию тромбоцитов.

Средства, ингибирующие синтез тромбоксана А₂

а) ингибиторы циклооксигеназы
Ацетилсалициловая кислота

б) ингибиторы циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы
Индобуфен