Диагностика ранних сроков беременности 9 страница

 

29. Осмотр шейки матки в зеркалах – во влагалище вводят нижнее смотровое зеркало, шейку матки подтягивают к входу со влагалище. Края зева захватываются пулевыми щипцами и внимательно рассматривают при постепенном перемещении щипцов.

30. Техника ушивания разрывов шейки матки и промежности.

На разрывы шейки матки можно накладывать двухрядные или одноряд­ные швы.

Техника наложения двухрядного шва. Края разрыва захватывают окончатыми зажимами, после чего накла­дывают первый шов через все слои не­много выше верхнего угла разрыва. Затем накладывают первый этаж от­дельных кетгутовых швов со стороны цервикального канала по направлению к наружному зеву; вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,3—0,5 см от краев разрыва и узлы завязывают в просвет цервикального канала нетуго, только до соприкосновения раневых поверхностей.

Второй ряд швов накладывают со стороны влагалищной части шейки матки (наружная ее поверхность) в том же порядке от верхнего угла по направлению к наружному зеву. Швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть глубжележащего мы­шечного слоя. Вкол и выкол производят отступя 0,5 см от края разрыва. Швы завязывают на наружной поверхности шейки матки и накладывают в промежутках между швами первого ряда.

Данный метод обеспечивает восстановление анатомически однородных тканей, что способствует правильной инволюции шейки матки в послеро­довом периоде и заживлению раны первичным натяжением.

Техника наложения однорядного шва. Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наруж­ному зеву, причем первую лигатуру (провизорную) — несколько выше места разрыва. Для того чтобы края разорванной шейки матки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол — на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит вся стенка шейки матки. После сращения краев раны линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени)

Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размоз­женные ткани в области краев разрыва.

1.Операция должна начинаться с наложения шва на верхний угол разрыва влагалища. Концы лигатуры берут на зажим, и по­мощник натягивает нить.

2. Наложение 3—4 погружных швов на мышцы промежности.

3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей; ори­ентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощ­нику лигатура.

4. Восстановление кожи промежности с помощью 3—4 отдельных шел­ковых лигатур или подкожного косметического шва.

Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).

Операция восстановления разрывов промежности III степени имеет свои особенности и складывается из следующих этапов:

1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накла­дывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погруже­нием узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопостав­ляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.

2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Поскольку жом прямой кишки представляет собой круговую мышцу, один край ее при полном разрыве сокращается и уходит глубоко в ткани; второй край обычно виден, поэтому прежде всего необходимо извлечь зажимом сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). Производят смену инстру­ментов, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следу­ющему этапу операции.

3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени (см. выше).

31. Определение высоты стояния дна матки (ВДМ) в послеродовом периоде.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД НОРМАЛЬНЫЙ продолжается 6-8 нед. Местные изменения наиболее выражены со стороны матки (инволюция). Показателем инволюции матки является высота стояния ее дна: к концу первых суток - на уровне пупка, на 5-е сутки - на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10-х суток - за лоном. ВДМ определяется с пом. сантиметровой ленты, измеряя от лона.

32. Экстракция плода за ножку.

1ый этап – Ножку захватывают всей рукой, причем лучше в области коленного сустава, выше и ниже его, чтобы предупредить растяжение сустава. Влечение за ножку производят в зависимости от места расположения ягодиц по направлению оси родового канала. Если они на­ходятся в широкой части полости таза, то косо кзади, вниз и кпере­ди. Вторую ножку не освобождают, она обычно рождается самостоя­тельно. После рождения ножек плод захватывают следующим обра­зом: большие пальцы кладут сзади на ягодицы, один палец — спереди в паховый сгиб и три на бедро (но не на живот!). Извлечением плода (тракции кпереди) до пупочного кольца заканчивается первый этап операции.

2ой этап – Плод извлекают до нижнего утла лопаток. Этот мо­мент выделяют вследствие того, что к освобождению ручек можно при­ступить лишь после рождения пло­да до нижнего угла лопаток, и со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, всту­пающая во вход в таз, может уще­мить пуповину, что грозит гипок­сией плода.

3ий и 4ый этапы.- Освобождение ручек и головки производят так же, как при ручном пособии в случае тазового предлежания.

Извлечение плода за обе ножки. К этому вмешательству приходится прибегать при полном предлежании ножек. Извлечение в таких случаях начинают с одновременного захватывания каждой ножки одноименной ру­кой. Захватывание каждой из ножек, равно как и все последующие мани­пуляции, производят так же, как при извлечении плода за одну ножку. 

33. Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании.

Метод Цовьянова применяют при родах в чисто ягодичном предлежании. В его основе лежит забота о сохранении нормально­го членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается за­прокидывание ручек. И наконец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и нож­ками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений.

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бед­рах плода, а остальные четыре пальца - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать фи­зиологическому течению биомеханизма родов - движению рож­дающегося туловища вверх, по продолжению оси родового канала.

По мере того как рождается туловище плода, врач, держа руки у вульварного кольца, постепенно пропускает через них рождаю­щееся туловище плода, в то же время осторожно прижимая боль­шими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает по спинке плода. При этом надо обязательно стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем ро­дится плечевой пояс.

Ближайшая потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. Для рождения задней ручки плод приподнимают и при этом рождается задняя ручка. Одновремен­но с рождением задней ручки выпадают ножки плода и из половой щели прорезывается подбородок плода. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова родившееся туловище плода поднимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.

34. Пособие по Цовьянову при ножном предлежании. + обязательно вопрос 31!!!

Это пособие выполняют следующим способом: покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ла­донной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод как бы «садится на корточки» во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усили­ваются схватки и потуги.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступит полного открытия маточного зева. О полном открытии свидетельствуют сильное выпячивание промеж­ности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные поту­ги и высокое стояние контракционного кольца. Под напором яго­диц половая щель постепенно раскрывается и ножки плода, не­смотря на противодействие руки врача, показываются из-под ла­дони. После рождения тазового конца руку отпускают, и роды ве­дут, как и при полном ягодичном предлежании.

35. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании.

Под этим термином понимают освобождение ручек и последующей головки. Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 минут, приступают к ручному пособию.

Ручное вмешательство производится без наркоза. Освобождение ручек осуществляется следующим образом. Освобождают первой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода и голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца (II и III) соответствующей руки (например, для освобождения правой руки плода – пальцы правой руки акушера) и, или по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен передом) и опускают ручку так, чтобы она совершила "умывательное" движение; из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть. Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди, 1 палец сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют, только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым симфизом. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба.

Для освобождения последующей головки предложено много способов. Лучшим из них является способ Морисо-Левре: туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть; вторая рука охватывает плод за плечи. Головку выводят соответственно родовому механизму; если головка стоит во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею, плечи производят влечение резко кзади (акушер сидит); когда головка опустится в полость таза, делают тракции кзади и вниз; если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди (акушер встает), и из половой щели показываются подбородок, лицо, лоб, а затем затылок. Рука, охватившая видообразно плечи и производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.

36. Набор медикаментов для лечения эклампсии.

Главные цели интенсивной терапии:

прекратить судороги;

восстановить проходимость дыхательных путей;

обеспечить безопасность матери и плода.

Задачи интенсивной терапии:

предотвратить повторные судороги;

устранить гипоксию и ацидоз (дыхательный и метаболический);

профилактика аспирационного синдрома.

Магнезиальная терапия

Препаратом выбора при лечении эклампсии является сульфат магния.

 Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15–20 мин вводится 6 г сульфата магния (24 мл 25% раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час (8 мл 25% раствора).

Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводится от 2 до 4 г магнезии внутривенно в течение пяти минут (8-16 мл 25% раствора).

При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин.

Перевод на искусственную вентиляцию лёгких.

Дополнительно:

внутривенно или внутримышечно диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) от 10 до 30 мг;

нимодипин (Нимотоп) внутривенно со скоростью 3-5 мл/час;

при необходимости контролируемое снижение артериального давления (нитропруссид натрия, ганглиоблокаторы короткого действия);

На этапе родоразрешения продолжается магнезиальная терапия.

Коррекция гиповолемии при гематокрите >34% и КДО<120 мл. Состав инфузионной терапии: растворы кристаллоидов и гидроксиэтилированного крахмала (Стабизол, Рефортан) в соотноении 1:2.
При клинических и лабораторных признаках нарушения свёртываемости крови трансфузия свежезамороженной плазмы и криопреципитата.

37. Признак Вастена при узком тазе.

Симптом Вастена определяется пальпаторно и направлен на определение соотношения головки и входа в малый таз. При этом ладонью проводят по направлению от лона к пупку. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения (отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением, и это является показанием к кесареву сечению. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. При признаке Вастена вровень вопрос о проведении кесарева сечения решается в зависимости от других факторов.

38. Краниотомия

Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.

ПОКАЗАНИЯ

угрожающий разрыв матки;

ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);

невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;

тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;

УСЛОВИЯ

смерть плода;

состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;

открытие маточного зева не менее чем на шесть см;

отсутствие плодного пузыря;

плотная фиксация головки.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка.

Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу выгоднее перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и в другую сторону.

Третий момент - пробуравливание головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.

Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев.

Четвертый момент - удаление головного мозга. Вглубь черепа вводят через образованное отверстие большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа.

На этом операция перфорации головки заканчивают.

Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы.

39. Декапитация

Декапитация - удаление головы (обычно головы мертвого плода), производимое для того, чтобы обеспечить возможность дальнейшего продолжения родов. В настоящее время эта процедура применяется крайне редко, только в крайних случаях, когда голова плода является слишком большой и не может пройти через родовые пути, состоянию матери угрожает опасность, а выполнение кесарева сечения в силу каких-либо причин невозможно.

Сущность операции вытекает из самого названия - обезглавливание плода.

ПОКАЗАНИЯ

Запущенное поперечное положение плода.

УСЛОВИЯ

полное или почти полное открытие маточного зева;

отсутствие плодного пузыря;

доступность шеи плода для исследующей руки;

состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка роженицы и ее положение на операционном столе, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз.

Декапитацию производят декапитационным крючком Брауна. Он состоит из массивного металлического стержня, согнутого на одном конце под острым углом в виде крючка, оканчивающегося пуговчатым утолщением. Второй конец является рукояткой и имеет вид массивной перекладины.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Первый момент - введение и размещение декапитационного крючка. Он слагается из следующих моментов: захватывание помощником выпавшей ручки и оттягивание ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой поясом и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка; если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту; введение в родовые пути всей руки и захватывание шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади); введение в родовые пути декапитационного крючка по ладонной поверхности внутренней руки акушера и его надевание на шею плода - крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на нее сверху. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка.

Второй момент - собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и здесь фиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой - через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей тем же способом.

Третий момент - извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу. Введенная в полость матки рука, кроме того, проверяет целость стенок матки, в чем очень важно убедиться после такой грубой и небезопасной операции, какой является декапитация.

40. Наружный поворот

Наружный поворот плода производится, как правило, врачом после 35-й нед. беременности; при этом используют только наружные приемы (через брюшную стенку) без какого-либо воздействия со стороны влагалища. Показаниями являются поперечные и косые положения плода, тазовые предлежания плода. Операция проводится при условии хорошей подвижности плода (не показана после излития околоплодных вод), нормальных размерах таза или его незначительном сужении (истинная конъюгата не менее 8 см), отсутствии показаний к быстрому окончанию родов (гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты и др.).

Наружный поворот, особенно у многорожавших женщин, можно делать без наркоза. При косых положениях плода иногда достаточно бывает уложить роженицу на тот бок, в сторону к-рого отклонена предлежащая часть. Напр., при левом косом положении плода (головка влево) женщину укладывают на левый бок. При таком положении дно матки вместе с ягодицами плода отклоняется влево, а головка - в противоположную сторону, ко входу в малый таз.

При поперечном и стойком косом положении плода для поворота применяют специальные наружные приемы. Беременной или роженице за 30 мин до операции вводят подкожно 1 мл 1% р-ра промедола. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь. Женщину укладывают на жесткую кушетку на спину, ноги слегка согнуты и притянуты к животу. Сидящий сбоку на краю кушетки врач кладет обе руки на живот роженицы так, чтобы одна его рука легла на головку, захватывая ее сверху, а другая - на нижележащую ягодицу плода.

Обхватив таким образом плод, одной рукой давят на головку плода по направлению ко входу в малый таз, а другой подталкивают тазовый конец кверху, ко дну матки. Все эти манипуляции следует делать настойчиво, но крайне бережно. При тазовых предлежаниях плода в случае неэффективности проводимого в 29-34 нед. беременности комплекса специальных физических упражнений, направленных на исправление положения плода, врач может попытаться на 35-36-й нед. беременности в условиях стационара произвести операцию наружного поворота плода на головку (так наз. профилактический поворот). Общие правила наружного профилактического поворота следующие: ягодицы смещаются в сторону спинки, спинка - в сторону головки, головка - по направлению ко входу в малый таз. После поворота необходимо систематически наблюдать за беременной. В последнее время число сторонников профилактического поворота уменьшается.

41.комбинированный Наружно-внутренний поворот.

В отличие от наружного называют еще внутренним. Комбин-ный акуш. поворот производится за тазовый конец, чаще на ножку при использовании двух рук акушера, одну из которых вводят в матку за внутренний зев, а второй снаружи помогают этой операции. В случае полного раскрытия зева в матку вводят всю руку(классический поворот), при неполном раскрытии-2 пальца(поворот по Брекстону Гиксу).