Особенности клинической картины

1. Часто острое начало или резкое ухудшение состояния на фоне назофарингита.

2. Стойкая лихорадка с признаками нарушения периферического кровообращения.

3. Геморрагическая сыпь. Появляется через несколько часов или на 1-2 сутки после появления лихорадки. Чаще всего имеет звездчатый характер, возвышается над поверхностью кожи, не исчезает при растягивании кожи. Неблагоприятным прогностическим признаком является быстрое нарастание сыпи с тенденцией к слиянию, некрозами в центре сливных очагов или появление геморрагической сыпи на лице. Характерная локализация сыпи – наружная поверхность бедер и голеней, ягодицы, стопы, кисти, низ живота.

4. Менингиальный синдром обычно присоединяется позднее на фоне развернутой симптоматики менингококкемии.

5. ИТШ, как правило, развивается после появления сыпи. Особенную трудность для диагностики представляют случаи возникновения ИТШ без сыпи, поэтому всем детям с инфекционным токсикозом необходимо измерение АД. Основные диагностические критерии субкомпенсированного (шок II) и декомпенсированного (шок III) ИТШ не отличаются от шока другой этиологии. Диагноз компенсированного ИТШ на фоне лихорадки с признакими нарушения периферического кровообращения на догоспитальном этапе установить не представляется возможным.

 

Дифференциальный диагноз проводится с геморрагическими васкулитами, экзантемными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), гриппом с геморрагическим синдромом.

 

Неотложная помощь

1. При всех формах генерализованной менингококковой инфекции: после стабилизации АД непосредственно перед транспоритровкой – левомицитин 25 мг/кг внутримышечно.

2. При менингококковой инфекции без клиниических признаков ИТШ:

- лечение лихорадки;

- преднизолон 5-10 мг/кг.

- При наличии признаков отека головного мозга – лазикс 1-2 мг/кг в/м.

3. При ИТШ II степени:

- оксигенотерпия, доступ к вене;

- доза кортикостероидов увеличивается в 2 раза; при отсутствии эффекта и невозможности транспортировки больного повторное введение в тех же дозах через 1 час;

- инфузионная терапия: реополиглюкин в/в капельно до нормализации АД (ориентировочная доза 15 мл/кг, но не более 30 мл/кг).

4. При ИТШ III степени:

- оксигенотерапия, доступ к вене (желательно к двум);

- дозы кортикостероидов увеличиваются в 3 раза по сравнению с исходными; при отсутствии эффекта повторное введение коритикостероидов в тех же дозах через час;

- реополиглюкин в/в струйно до повышения систолического АД более 80 мм рт. ст. (появление отчетливого пульса на лучевой артерии);

- при отсутствии эффекта – лактасол (Рингер-лактат) в/в капельно с максимально возможной скоростью;

- во вторую вену – дофамин.

5. Госпитализации подлежат все дети с диагнозом «Менингококковая инфекция». Дети с декомпенсированным ИТШ госпитализируются реанимационной бригадой скорой помощи.

 

Примечания

1. ИТШ развивается и при других (преимущественно грамотрицательных) инфекциях. Неотложная помощь на догоспитальном этапе при этом аналогична таковой при менингококковой инфекции.

2. В начале заболевания возможно появление папулезной сыпи, на фоне которой можно обнаружить отдельные геморрагические элементы.

 

Дата и количество
Учебная практика	Технологическая	Квалификационная

 

№ 45. Неотложные состояния при сахарном диабете.

 

Сахарный диабет (СД) – это синдром хронической гипергликемии, развитие которого определяется генетическими и экзогенными факторами.

 

К группе риска относятся дети, родившиеся с массой тела более 4,5 кг, имеющие родителей или ближайших родственников с нарушениями углеводного обмена.

Неотложные состояния при СД возникают при развитии диабетической кетонемической комы (ДКК), диабетической гиперосмолярной комы (ДГОК), диабетической лактатацидемической комы (ДЛАК) и гипогликемических состояний (ГС).

 

Диабетические комы

Диагностика

Диабетическая кетонемическая кома

При впервые выявленном СД от момента появления «больших симптомов» до развития ДКК проходит несколько недель. Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжелого кетоацидоза, ДКК при этом может развертываться в течение одних суток.

На стадии прекомы уровень сознания от оглушения до сопора, кожа сухая, теплая, тугор тканей снижен незначительно, слизистые суховаты, дыхание частое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Возможно появление синдрома «острого живота».

Синусовая тахикардия, АД чаще нормальное. Уровень сахара крови обычно более 15 ммоль/л, определяется с помощью глюкометра, наблюдается полиурия, глюкозурия, кетонурия (не менее «+»).

На стадии комы – больной без сознания (сопор переходит в кому) кожа сухая, с мраморностью, конечности холодные, тугор тканей понижен, кожная складка расправляется плохо.. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе, как правило, шумное дыхание (Куссмауля). Синусовая тахикардия, артериальная гипотензия. На ЭКГ – признаки гипокалиемии, уровеь сахара крови обычно более 20 ммоль/л, наблюдается олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия («++++»). При далеко зашедшем патологическом процессе – анурия.

Для определния глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага «глюкотест», для выявления кетонурии – набор для экспресс-анализа ацетона. По своей точности и надежности, а также наличию расходных материалов хорошо себя зарекомендовали приборы для определения глюкозы крови ONE TOUCH прозводства компании «ЛайфСкэн» корпорации «Джонсон и Джонсон».

Дифференциальный диагноз проводится с гипогликемией, другими заболеваниями, при которых нарушается сознание (отравления, ЧМТ, нейроинфекции и т.д.).