Участника базы данных талантливых детей и молодежи

направление достижения ___________________________________________________

                                                                 (спорт, наука, творчество, интеллект, инновационный бизнес, изобретательство,

                                                               профессиональная деятельность, социальная активность.)

Дата заполнения                                        Представляется учреждением: «___»_____________г.                                                     ___________________________

 

1. Фамилия, Имя, Отчество _________________________________________________

2. Творческий псевдоним (ник), если есть _____________________________________

3. Дата рождения /______/_____________/___________/

                                                      число           месяц                    год

4. Наименование муниципального образования ________________________________

5. Адрес регистрации ______________________________________________________

6. Адрес места жительства _________________________________________________

                                                         если не совпадает с адресом регистрации

7. Контакты: тел. дом. ___________ тел.сот.______________ e- mail _______________

8. Уровень образования ___________________________________________________

                                                                 основное общее (9кл.), среднее общее (11кл.) НПО, СПО, ВПО

9. Место учебы (полное название)___________________________________________

10. Класс, курс ____________________________________________________________

11. Специальность /направление подготовки___________________________________

12.  Квалификация ______________________________________________________________________

13. Место работы (полное название) __________________________________________

14. Вид экономической деятельности организации_______________________________

                                                                     образование; строительство; промышленность, производство и др.

15. Должность ____________________________________________________________

16. Достижение ___________________________________________________________

название мероприятия, уровень мероприятия, победитель/участник, _________________________________________________________________________

                                                                                       место, индивидуальное/в составе команды, коллектива

17. Документ, подтверждающий достижение ___________________________________

                                                                                                                               наименование, номер, дата выдачи

18. Поощрение/поддержка __________________________________________________

                                                                                                               наименование, размер, дата получения

19. Фамилия, имя, отчество педагога/ тренера __________________________________

20.  Контактный телефон педагога ____________________________________________

 

Руководитель организации ____________ ____________________________

                                                                              (подпись)                                        (ФИО)

М.П.

Исполнитель                         ____________ _____________________________

 тел.                                         (подпись)                                          (ФИО)