Данные объективного клинического исследования

При осмотре обращает на себя внимание астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела мало характерны для больных с ЯБ.

Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва:

• холодные, влажные ладони, мраморность кожи, дистальных отделов конечностей;

• тенденция к брадикардии;

• наклонность к артериальной гипотензии.

Язык у больных ЯБ обычно чистый. При со­путствующем гастрите и выраженных запорах язык может быть обложен.

При пальпации и перкуссии живота при неосложненной ЯБ выявляются следующие симптомы:

• умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило, локализованная. При язве желудка болезненность локализуется в эпигастрии по средней линии или слева, при язве 12 п.к. — больше справа;

• перкуторная болезненность — симптом Менделя. Этот сим­птом выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная, ограниченная болезненность. Иногда болезненность ярче выражена на вдохе. Симптом Мен­деля обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограни­чен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или 12п.к. с развитием перипроцесса; локальное защитное напряжение передней брюшной стенки, более характерное для язвы 12 п.к. при обостре­нии заболевания. Происхождение этого симптома объясняется раздражением висцеральной брюшины, что по механизму висцеро-моторного рефлекса передается на брюшную стенку. По мере купирования обострения защитное напряжение брюшной стенки прогрессивно уменьшается.

Отмечается ряд особенностей течения ЯБ в военное время. Болевой синдром утрачивает свою периодичность, боль бывает более выраженной, отличается упорством к проводимой терапии. Сроки заживления увеличиваются. В период ВОВ резко учащались случаи кровотечений и перфораций.

Обследование          

Обязательные лабораторные исследования

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы 1 раз/ 10 дней)

Однократно

•Группа крови

• Резус-фактор

• Анализ кала па скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Железо сыворотки крови

• Ретикулоциты

• Сахар крови

• Гистологическое и цитологическое исследование биоптата

• Уреазный тест

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно

• ЭФГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистовпо показаниям.

Для первичной диагностики и наблюдения за рубцеванием язвы желательно использовать эндоскопический метод. Дополнительное рентгенологическое исследование назначают больным с выявленным пилоробульбарным стенозом. Цель исследования — уточнить степень стеноза, выраженность эвакуаторных нарушений и исключить язву ниже стеноза, которая нередко бывает невидима для эндоскописта. Следует также учитывать большую доступность рентгенологической до­кументации обнаруженной патологии, что особенно важно при необхо­димости экспертных выводов.

ЯБ желудка и 12 п.к. на этапе предварительной диагностики необходимо дифференцировать от заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом и желудочной диспепсией, и назначать рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ.

Трудности в трактовке полученных результатов возникают у больных с типичной клинической картиной Я Б при отсутствии инструментального ее подтверждения. В этих случаях обычно диагностируются заболевания, имеющие схожую с ЯБ симптоматику (функциональное расстройство желудка гиперстенического типа, гастрит типа В). Однако следует учитывать, что рентгенологически гастродуоденальные язвы распознают только в 60—80% случаев, а при эндоскопическом исследовании, проведенном в фазе заживления язвы, видимого постязвенного рубца можно не обнаружить. Окончательное суждение о наличии ЯБ у подобных больных может быть вынесено только при динамическом наблюдении.

При обнаружении гастродуоденальной язвы у больных с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, у длительно принимающих ГК и НПВС, при образовании язв на фоне стрессовых ситуаций (травм, ожогов, операций) дифференциальную диагностику следует проводить с симптоматическими гастродуоденальными язвами.

Трудной и ответственной задачей является разграничение доброка­чественных и злокачественных язв желудка. Только цитологическая и гистологическая верификация по материалам прицельной биопсии по­зволяет правильно оценить характер язвенного поражения желудка.

Многочисленные осложнения ЯБ  разделяют на две группы, требующие особого диагностического подхода и лечебной тактики: 1) ос­ложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация); 2) осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и 12 п.к., малигнизация).

Кровотечение — наиболее частое осложнение ЯБ. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни, но не имеет практического значения и обычно не фиксируется. Явные кровотечения наблюдаются у 10—15% больных ЯБ. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 45—55% от всех желудочно-кишечных кровотечений.

Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ должна быть направлена на подтверждение самого факта ге­моррагии, установление его источника и оценку степени кровопотерь.

Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляется кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено пре­вращением гемоглобина крови под воздействием НС1 в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровотечении НС1 не успевает реагировать с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью.

Черная окраска кала наблюдается после потери более 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема цир­кулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При массивных кровопотерях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови или 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери гиповолемический шок. При обильной кровопотере весьма часто возникает почечная и печеночная недосточность. Первым грозным симптомом почечной не­достаточности является снижение диуреза до 20 мл/ч.

По тяжести кровотечения разделяют на 4 степени: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кро­вопотери в настоящее время принято в основном ориентироваться на ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умеренная тахикардия, гемоглобин выше 100 г/л, гематокрит более 0,30. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 20—30% и появляются отчетливые клинические признаки кровотечения. Состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 100 в минуту, умеренная гипотония, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л, гематокрит 0,25—0,30. Кровопотеря тяжелой степени ха­рактеризуется дефицитом ОЦК от 30 до 40%. Состояние больного тяжелое, пульс 100—150 в минуту; систолическое АД падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин — до 50 г/л, гематокрит менее 0,25. При крайне тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК снижается свыше 40%. Состояние больного крайне тяжелое, сознание часто отсутствует, АД и пульс не определяются, гемоглобин ниже 50 г/л.

Для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при­мененяют эндоскопическое исследование. ФГС позволяет диагностировать источник кровотечения в 92—98% случаев и определить остановилось кровотечение или продолжается.

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ, требующим неот­ложного оперативного вмешательства. Это осложнение встречается в 5—20% случаев ЯБ, причем у мужчин в 10—20 раз чаще, чем у женщин. До 80% всех перфораций приходится на язвы передней стенки луковицы 12 п.к.

Диагностика перфорации обычно не представляет трудностей, однако иногда атипичное течение осложнения затрудняет ее распознавание.

Классическими симптомами перфорации являются острая «кинжаль­ная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем — перитонита с быстрым ухудшением состояния больного. В 75—80% случаев при прободной язве рентгенологически удается определить свободный газ в брюшной полости.

При снижении реактивности организма у ослабленных больных и больных старческого возраста заболевание может протекать без выра­женного болевого синдрома. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, бо­лезненность при пальпации и симптом Щеткина — Блюмберга в этих случаях бывают слабо выраженными или практически отсутствуют.

Атипичная клиническая картина наблюдается и при прикрытой перфорации язвы. Особенность течения прикрытой перфорации заклю­чается в том, что после возникновения характерных признаков перфорации резчайшая боль и напряжение мышц передней брюшной стенки по­степенно уменьшаются. В дальнейшем в зоне прикрытой перфорации формируются обширные спайки и возможно образование абсцессов.

Под пенетрацией понимается распространение язвы за пределы стенки желудка и 12 п.к. в окружающие ткани и органы. Точных сведений о частоте пенетрации нет, поскольку это осложнение обычно остается нераспознанным. На возможность пенетрации язвы прежде всего указывает изменив­шаяся клиническая симптоматика. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, какой орган вовлечен в процесс.

Если язва достигает серозной оболочки желудка или 12 п.к., но не контактирует с другими органами, отмечается усиление болевого синдрома и его стойкость к проводимому лечению. Болевые ощущения обычно не теряют связи с приемом пищи. При поверхностной пальпации живота нередко определяются местное напря­жение мышц передней брюшной стенки и локальная болезненность.

При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные органы боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Язва задней стенки луковицы 12 п.к. и пилорического отдела желудка чаще пенетрирует в поджелу­дочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, иногда становится опоясывающей. Язва малой кривизны тела желудка обычно пенетрирует в малый сальник, обусловливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, проникая к диафрагме, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка.

В области патологического очага обычно определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный ин­фильтрат. Могут также наблюдаться общие признаки воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, нет. Предположить возможность этого осложнения можно при обнаружении глубокой язвы с обрывистыми подрытыми краями и выраженным воспалительным валом. Более информативен в этих случаях рентгенологический метод. Характерными признаками пенетрирующей язвы являются дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной «нише» (бариевая взвесь, жидкость, воздух), пальпаторная неподвижность дополнительного обра­зования, наличие перешейка и длительная задержка бария.

ЯБ в 6—15% случаев осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарный стеноз. Выделяют органический стеноз, обусловленный постязвенными рубцовыми измене­ниями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических сокращений.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и 12 п.к. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженности. При компенсированном стенозе общее состояние больного не нарушается, хотя нередко наблюдаются чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладает интенсивная боль в подло­жечной области, чувство распирания появляется уже после приема небольшого количества пищи. Характерны для этой стадии стеноза отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты, приводящей, к прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного, указывает на декомпенсацию пилородуоденалыюго стеноза. Состояние больного при этом становится тяжелым, кожа сухая, дряблая, наблюдается резкое похудание.

Клиническая картина функционального сужения повторяет органи­ческий стеноз, но в отличие от последнего симптоматика нарушений проходимости исчезает по мере заживления язвы и уменьшения воспалительного отека. В фазе ремиссии обычно сохраняется только рубцово-язвенная деформация без нарушения эвакуаторной функции желудка. Важным объективным диагностическим признаком стеноза является шум плеска натощак, определяемый при толчкообразном надавливании в эпигастральной области. При похудании больного через истонченную брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. У больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом вследствие выраженных нарушений водно-солевого обмена могут наблюдаться су­дороги и определяться положительные симптомы Хвостека и Труссо.

С целью окончательной диагностики стеноза, его локализации, степени выраженности, эвакуаторных нарушений необходимо проводить как рен­тгенологическое, так и эндоскопическое исследование. Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией позволяет уточнить природу стеноза, а рентгенологическое — степень его выраженности.

Мнения о частоте мшшгнизации язвы желудка резко расходятся. Считалось, что 8—10% доброкачественных язв желудка с течением времени транс­формируется в рак. В настоящее время более распространена точка зрения, что чаще в этих случаях речь идет о первично-язвенной форме рака желудка. Разграничение язв желудка и пер­вично-язвенной формы рака — трудная задача. Не вызывает сомнения возможность заживления раковых язв: появившаяся опухоль быстро изъязвляется, затем происходит ее заживление за счет разрастания обычной соединительной ткани, далее наступают новая волна роста сохранившихся раковых ком­плексов и повторное изъязвление. Эти циклы могут продолжаться до 10 лет. В период образования раковой язвы часто появляется «голодная» и ночная эпигастральная боль, которая полностью исчезает при ее рубце­вании. Таким образом, типичный для ЯБ синдром, заживление язвы, относительно длительный анамнез не являются достаточно надежными кри­териями доброкачественного характера язвы желудка. Также отсутствуют абсолютные дифференциальные эндоскопические признаки доброкачест­венного и злокачественного изъязвления желудка. Поэтому каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачественную и как при первичном выявлении, так и при последующих контрольных эндо­скопических осмотрах проводить прицельную биопсию (не менее 5—6 биоптатов из края и дна язвы) с последующим гистологическим и цито­логическим изучением биопсийного материала.

Лечение и профилактика

В лечении больных ЯБ можно выделить 3 периода: 1) терапия в период обострения, направленная на ликвидацию клинических проявлений и ускорение заживления язвы; 2) реабилитация, которая начинается с первого периода и продолжается до восстановления структурно-функ­циональных нарушений гастродуоденальной системы и наступления стойкой ремиссии; 3) в период стойкой ремиссии проводятся профи­лактические мероприятия по предупреждению рецидивов и удлинению продолжительности ремиссии.

Лечение при обострении Я Б. Все методы противоязвенного лечения могут быть разделены на нефармакологические и фармакологические.

К нефармакологическим методам относятся режим, диета, физио- и психотерапия.

Режим. До недавнего времени существовало общепринятое положение, в соответствии с которым больные с выявленными гастродуоденальными язвами подлежат госпитализации. Однако в последние годы в отечест­венной и зарубежной литературе появились исследования, в которых не было установлено достоверного различия в сроках заживления язв при стационарном и поликлиническом лечении больных. В этой связи при обострении неосложненной формы ЯБ предложено использовать прерывистую госпитализацию или амбулаторное лечение.

Прерывистая госпитализация предусматривает лечение в стационаре в течение 10—15 дней до купирования болевого синдрома и наметившейся, по данным эндоскопии, тенденции к рубцеванию язвы. Затем больной переводится на домашнее лечение с оформлением больничного листа или лечится амбулаторно, продолжая трудовую деятельность. Наблюдение за лечением и заключительный эндоскопический или рентгенологический контроль осуществляются в поликлинике.

Амбулаторное лечение показано больным с обострением ЯБ при отсутствии выраженного болевого синдрома, размерах язвы менее 1 см, особенно если она находится в фазе заживления. Дополнительным условием поликлинического лечения больных с локализацией язвы в желудке служит типичный для больного рецидив язвы и возможность проводить эндоскопический контроль с прицельной ее биопсией. Амбу­латорное лечение должно осуществляться при заинтересованности больного и при условии, что больной будет обеспечен в домашних условиях необходимой терапией. Вопрос о трудовой деятельности решается ин­дивидуально с учетом характера, объема выполняемой работы и отношения к ней пациента, от организации рационального питания и своевременного приема медикаментов.

Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным, в том числе при наличии осложнений в анамнезе, и часто рецидивирующим течением болезни; впервые выявленной язвой желудка, язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, крупных размеров (более 1 см) и глубокой язвой; с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослаб­ленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.

Диета остается важным компонентом лечения больных ЯБ. Основная идея диетотерапии заключается в том, что определенный набор продуктов, способ кулинарной обработки и режим питания могут ускорять заживление язвы. Для достижения этой цели было предложено большое число диет, основанных на принципах химического, механического и термического щажения ЖКТ. Широкое распространение получили противоязвенные диеты, разработанные в Институте питания АМН СССР — № 1а, 16, 1.

Очень важно отказаться от курения, алкоголя, употребления газированных напитков.

Фармакотерапия

Медикаментозная терапия больных ЯБ — один из наиболее важных компонентов консервативного лечения.

Основные группы ЛВ для лкч-я ЯБ:

1. Средства, подавляющие хеликобактерную инфекцию (де-нол, трихопол, фуразолидон, оксациллин, ампиокс и другие антибиотики).

11. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсин и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин).

1. М-холинолитики:

• неселективные (атропин, платифиллин, метацин);

• селективные (гастроцепин, пиренцепин).

2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

• циметидин (гистодил, тагамет);

• ранитидин (ранисан, ацелок Е, зантак, пенторан);

• фамотидин (ульфамид);

• низатидин (аксид);

• роксатидин.

3. Блокаторы протоновой помпы — омепразол (омез, лосек, тимопразол).

4. Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид, мил ид).

5. Антациды (натрия гидрокарбонат, магния оксид, кальция кар­бонат, альмагель, фосфалюгель, маалокс, гавискон, висмут).

111. Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и 12 п.к.).

1. Цитопротективные средства, стимулирующие слизеобразова-ние:

• карбеноксолон;

                      • синтетические простагландины — энпростил, сайтотек.

2. Цитопротекторы, образующие защитную пленку:

— Сукральфат

— Де-нол

— Смекта

3. Обволакивающие и вяжущие средства:

n препараты висмута

4. Ср-ва, нормализующие моторную функцию желудка и 12 п.к. (церукал, реглан, эглонил, мотилиум), спазмолитики

5. Репаранты (солкосерил, анаболики, гастрофарм, облепиховое масло)

6. Ср-ва центрального действия (даларгин, эглонил, седативные, транквилизаторы).

В настоящее время НР признается этиологическим фактором ЯБ желудка и 12 п.к. НР обнаруживается в слизистой оболочке при ЯБ в 100% случаев, доказана ее роль в развитии воспаления, образовании эрозий и язв в слизистой оболочке желудка и 12 п.к. Обострение хеликобактерной инфекции является также частой причиной обострения ЯБ.

В связи с этим основной современный принцип лечения ЯБ и сопутствующего ей хронического активного гастродуоденита, ассоциированного с НР, — уничтожение бактерий, инфицирующих слизистую желудка и 12 п.к.

Для этого применяются препараты, подавляющие активность Н.р., что способствует быстрому наступлению ремиссии и предупреждению рецидивов.