Топографо-анатомические взаимоотношения пищевода, трахеи, главных бронхов, блуждающих и диафрагмальных нервов, аорты и верхней полой вены в средостении

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночный столб, справа - медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева - левая медиастинальная плевра.

непарная и полунепарная вены входят в систему верхней полой вены

72. Хирургическая анатомия трахеи и трахеобронхиального дерева. Особенности ушивания ран бронхов.

Трахея

Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6–8 хрящей.

Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи (конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади уровню верхнего края Th3).

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Ниже железы – претрахеальное клетчаточное пространство с расположенными в нем венами и лимфатическими узлами. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части: ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: возвратный гортанный нерв.

Бронхиальное дерево (arbor bronchialis) включает главные бронхи, которые в свою очередь делятся на внелегочные долевые бронхи (крупные бронхи 1-го порядка, диаметром 5-15 мм), разветвляющиеся затем на крупные зональные внелегочные бронхи (бронхи 2-го порядка).

Внутрилегочные бронхи сегментарные подразделяются на бронхи 3-5-го порядков (субсегментарные), которые по своему диаметру относятся к средним бронхам (2-5 мм в диаметре). Средние бронхи, разветвляясь, переходят в мелкие (диаметром 1-2 мм) и затем в терминальные бронхиолы (диаметром до 0,5 мм). За ними начинаются респираторные отделы легкого, выполняющие газообменную функцию. Всего в легком у взрослого человека насчитывается до 23 генераций ветвлений бронхов и альвеолярных ходов. Терминальные бронхиолы соответствуют 16-й генерации. Слизистая оболочка бронхов выстлана многорядным реснитчатым эпителием, толщина которого постепенно уменьшается за счет изменения формы клеток от высоких призматических до низких кубических.

Особенности ушивания ран бронхов

Швы, накладываемые на трахею и бронхи, должны обеспечивать герметичность раны; не вызывать расстройства кровообращения по линии шва; сохранять достаточную прочность в течение длительного времени; не вызывать сужение просвета воздухоносных путей.

Целесообразным является разделение швов трахеи и бронхов на:

а) швы, накладываемые с целью остановить проходимость дыхательных путей;

б) швы, накладываете на культю трахеи, бронха.

В качестве шовного материала используют хромированный кетгут, тонкие капроновые, лавсановые, арселоновые, супрамидные нити (№ 0,1). Швы лучше накладывать круглыми атравматическими иглами. При использовании режущих игл в стенке остается отверстие, через которое может просачиваться воздух.

. Рану ушивают узловыми швами с захватом всех слоев. Расстояние между швами не должно превышать 3—5 мм. Узлы завязывают только снаружи. При небольших окончатых резекциях (обычно клиновидной формы) образовавшийся дефект стенки ушивают в поперечном направлении узловыми швами. В шов захватывают только межхрящевую часть или же нить проводят через середину хрящевого кольца. Вначале Для лучшей адаптации соединяемых краев накладывают провизорный П-образный шов на середину дефекта, затем приступают к наложению швов с краев. Расстояние между швами должно составлять 3—5 мм. Узлы завязывают только снаружи. Линию

шва часто укрепляют полоской плевры. Сегментарные бронхи перевязывают лигатурой. Дистальнее лигатуры бронх прошивают и нить завязывают с обеих сторон. Периферический отдел бронха зажимают зажимом, по браншам которого бронх пересекают. Культю бронха погружают в ложе удаленного сегмента.

73. Хирургическая анатомия диафрагмы. Диафрагмальные грыжи. Методы пластики.

Диафрагма

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.

Диафрагмальная грыжа представляет собой дефект (отверстие или выпячивание) в диафрагме, через которое органы могут проникать из брюшной полости в грудную полость и наоборот.

Выделяют несколько основных видов диафрагмальных грыж:

· врожденная грыжа;

· травматические приобретенные грыжи диафрагмы, могут быть истинными (с наличием грыжевого мешка) и ложными (грыжевого мешка нет, есть отверстие в диафрагме);

· невропатические грыжи, вследствие релаксации (расслабления) участка диафрагмы;

· грыжи естественных отверстий диафрагмы (отверстие, где через диафрагму проходит пищевод – грыжа пищевода или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).