Тазовая часть мочеточника (pars pelvina ureteris)

Длина тазовой части мочеточника со­ставляет 15—16 см. В мочеточнике раз­личают пристеночную часть, прилегаю­щую к боковой стенке таза, и висцераль­ную, примыкающую к тазовым органам. Верхняя граница тазовой части моче­точника, ее начало, находится у верхней границы малого таза — пограничной ли­нии. Здесь он перекрещивается, распо­лагаясь кнутри (более поверхностно), с подвздошными сосудами. Причем слева мочеточник пересекает общую подвздош­ную, справа — наружную подвздошную артерию у места ее возникновения, по­лучая от них мочеточниковые ветви. Просвет мочеточника в этом месте до­стигает 4—6 мм (второе или среднее сужение).

Кровоснабжение тазовой час­ти мочеточника осуществляется посто­янными ветвями нижней мочепузырной артерии. Кроме того, к мочеточнику от­ходят ветви средних прямокишечных ар­терий, а у женщин — маточной артерии. Венозный отток осуществляется в моче-пузырное венозное сплетение.

126. Хирургическая анатомия и топография мочевого пузыря. Оперативный доступ к мочевому пузырю. Особенности ушивания ран мочевого пузыря.

Мочевой пузырь

Строение: верхушка, тело, дно, шейка пузыря. Слизистая образует складки, за исключением мочепузырного треугольника – гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный подслизистой оболочки. Вершина треугольника – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья мочеточников.

Синтопия: сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмо-; видная, слепая кишка (отделены брюшиной); снизу – тело простаты; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище.

Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю внебрюшинно.

Кровоснабжение – из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепузырными артериями, к дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочисленные связи с предстательным и прямокишечным сплетениями.

Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в области дна мочепузырное сплетение.

Оперативные доступы к мочевому пузырю осуществляют через переднюю брюшную стенку, редко через промежность и влагалище. Наиболее распространенным является продольный разрез по средней линии живота. Применяют надлобковую пункцию, вне- и внутрибрюшинное сечение, дивертикулэктомию, ушивание стенки М.п., пластические операции при мочеполовых свищах, пластику шейки М.п., открытую и трансуретральную электрокоагуляцию, электроэксцизию и криодеструкцию, резекцию мочевого пузыря, цистэктомию с замещением пузыря сегментом кишки или отведением мочи в сигмовидную кишку и др.

При ушивании разрывов мочевого пузыря

используют двухрядный шов,.: 1-й ряд — непрерывный обвивной или узловые швы накладывают через все слои стенки мочевого пузыря. Поверх 1-го ряда накладывают 2-й — отдельные узловые швы, не проникающие в просвет пузыря.

127. Хирургическая анатомия почек. Особенности кровоснабжения почек. Аномалии развития почек и мочеточников. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам. Операция нефроэктомии (понятие). 

Почка

Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами. Различают верхний и нижний полюс почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края, переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки.

Голотопия – подреберные области, собственно надчревная область.

Скелетотопия – ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т. е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.

Кровоснабжение осуществляется почечной артерией. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цондека), проекция которой находится на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. На основании интраорганной топографии артерий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.

Пороки развития почек

Аномалии количества – аплазия (односторонняя, двусторонняя), удвоение (полное, неполное), добавочная почка.

Аномалии величины – гипоплазия.

Аномалии расположения – дистопия почки (поясничная, подвздошная, тазовая, перекрестная, ретрокавальная, ретроилеальная).

Аномалии взаимоотношения (сращения) - симметричные (подковообразные почки), асимметричные и S-образные почки.

Аномалии структуры - рудиментарная, карликовая почка; кистозные заболевания почек – мультикистоз, поликистоз, простые кисты (солитарные, мультилокулярные).

Пороки развития мочеточников

Аномалии количества – аплазия, удвоение, утроение и т. д., как полное, так и частичное.

Аномалии положения – ретрокавальный, ретроилеальный мочеточник, эктопия устья мочеточника.

Аномалии структуры – гипоплазия, нейромышечная дисплазия, в том числе ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз, клапаны, дивертикулы, уретероцеле.

Доступы