2018-02-13
202
Производилась на основании следующих критериев:
Препарат эффективен
1) уменьшение количества осложнений на госпитальном этапе и снижение летальности
2) уменьшение объема повреждения по данным КТ
3) постепенный регресс очаговой и общемозговой неврологической симптоматики
Препарат неэффективен
Отсутствие позитивной динамики изучаемых показателей и/или прогрессирование внутричерепной гипертензии, клинической и/или КТ-симптоматики, характерной для отека головного мозга
Таблица 1. Результаты оценки переносимости исследуемого препарата
| Переносимость | Основная группа (n=50) | Контрольная группа (n=50) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| хорошая | 71 | 91,0 | 92 | 92,0 |
| удовлетворительная | 7 | 9,0 | 8 | 8,0 |
| неудовлетворительная | 0 | 0 | 0 | 0 |
Исследуемый препарат показал хорошую переносимость, сравнимую в обеих группах испытуемых.
Статистика
В статистический анализ были включены все пациенты. Статистическая обработка данных и их графическое отображение проведено в операционной системе Windows-2000 с использованием приложений MS office 2000 (Word, Excel), методов математической статистики. Критический уровень достоверности соответствовал р<0,05.
|
|
|
Результаты
Препарат вводился внутривенно (струйно медленно) в разведении на физиологическом растворе. Доза на одно введение составляла 10 мл в момент оказания помощи пострадавшим на месте происшествия. Суточная доза препарата составляет 20 мл. Вторая доза препарата вводилась с интервалом 12 часов уже в стационаре. Длительность лечения препаратом осуществлялась 7 суток.
Пострадавшие были разделены на две группы, сопоставимых по полу, возрасту и диагнозу (табл. 1).
Таблица 2. Характеристика групп пациентов по полу, возрасту и характеру повреждений
| Характеристика пациентов | 1 группа | 2 группа |
| Характер повреждений | Сочетанная травма (одно из повреждений ЧМТ) | Сочетанная травма (одно из повреждений ЧМТ) |
| Количество человек в группе | 100 | 78 |
| Мужчины/женщины | 74/26 | 60/18 |
| Возраст М+м | 36,6 + 4,4 | 36,6 + 5,8 |
Первой группе пациентов на догоспитальном этапе оказывалась помощь по стандартной схеме соответствующей мнемонике ABCD. Во второй группе в дополнение вводился препарат L-лизина эсцинат.
При обследовании пострадавших на месте происшествия оценивалось состояние по шкале тяжести травм (табл.2).
Таблица 3. Шкала тяжести травм (баллы суммируются, общее число от 1 до 16)
| Критерий | Характеристика | Балл | ||
| 1. Частота дыхания | 10-24 | 4 | ||
| 25-35 | 3 | |||
| Более 36 | 2 | |||
| 1-9 | 1 | |||
| Не дышит | 0 | |||
| 2. Дыхательные движения | Обычные | 1 | ||
| С участием дополнительной мускулатуры или не дышит | 0 | |||
| 3.Систолическое артериальное давление
| Более 90 | 4 | ||
| 70-89 | 3 | |||
| 50-69 | 2 | |||
| 0-49 | 1 | |||
| Периферический пульс отсутствует | 0 | |||
| 4. Наполнение капилляров | Обычное | 2 | ||
| Удлинено (больше 2 сек) | 1 | |||
| Не заполняется | 0 | |||
| 5. Сумма баллов по шкале Глазго | 14-15 | 5 | ||
| 11-13 | 4 | |||
| 8-10 | 3 | |||
| 5-7 | 2 | |||
| 3-4 | 1 |
| Сумма баллов (1-4) | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 10 | 9 | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
| % выживания | 99 | 98 | 96 | 93 | 87 | 76 | 60 | 42 | 26 | 15 | 8 | 4 | 2 | 1 | 0 | 0 |
Таблица 4. Распределение пострадавших в исследуемых группах в зависимости от тяжести травмы
| Тяжесть травмы | Контрольная группа (количество человек) | Опытная группа (количество человек) |
| До 6 баллов | 36 | 24 |
| 7-9 баллов | 42 | 34 |
| 10 и более баллов | 22 | 20 |
Согласно исследований в контрольной группе АД больше 90 мм.рт.ст. определялось у 58 пострадавших, меньше 90 мм.рт.ст. у 36, ниже 60 мм.рт.ст. у 6 человек. Соответственно во 2-й группе 49, 26 и 3 пострадавших.
Частота дыхательных движений в 1-й группе составила от 10 до 24 у 98 пострадавших и только у 2 пострадавших ниже 9. Во второй группе: свыше 25 дыхательных движений – у 4 пострадавших, 10-24 дыхательных движений – у 71 пострадавшего и менее 9 дыхательных движений – у 3 пострадавших.
Нарушение сознания характеризовалось как кома 2, что соответствует по шкале ком Глазго 5-6 баллов у 48 пострадавших 1-й группы и у 37 пострадавших 2-й группы. Как кома 1 (7-8 баллов ШКГ) отмечалась у 33 пострадавших контрольной группы и у 27 - опытной. Сопор (9 баллов ШКГ) имелся у 15 пострадавших 1-й группы и 11 пострадавших 2-й группы. Все, что ниже 9 баллов по ШКГ относилось к тяжелой ЧМТ.
Сумма балов по ШКГ, отнесенных к средней тяжести ЧМТ (10-12 баллов) имело место у 19 человек 1-й группы и 14 пострадавших 2-й группы. ЧМТ легкой степени (13-15 баллов) соответственно у 4 человек 1-й группы и 3 пострадавших 2-й группы.
Отмеченная анизокория у адекватных пациентов, наряду с ухудшением сознания позволила предположить о внутричерепном кровотечении. Последнее наблюдалось у 2 пострадавших 1-й группы со степенью тяжести 10-12 баллов по ШКГ и у 2 пострадавших 2-й группы, что на уровне приемного отделения подтверждалось КТ-исследованием.
Физиологические аспекты, характеризующие тяжесть ЧМТ включают внутричерепное давление (ВЧД), мозговой кровоток (МК) и доктрину Монро-Келли, на которую можно ориентироваться при оказании помощи пациентам с сочетанной травмой на догоспитальном этапе. Эта доктрина представляет собой простую, но в то же время, жизненно важную концепцию, связанную с пониманием динамики ВЧД. Она основывается на том, что объем полости черепа постоянен (жесткий, не растяжимый резервуар), поэтому постоянен будет и общий объем компонентов, располагающихся в ней. Мозговое вещество составляет 80-85% интракраниального объема или 1200-1600 мл: нейроны 500-700 мл, глия 700-900 мл, внеклеточная жидкость до 75 мл. Кровь и ликвор суммарно составляют 15-20% интракраниального объема, т.е. приблизительно по 100-150 мл. Венозная кровь и спинномозговая жидкость могут вытесняться из резервуара, обеспечивая определенную буферизацию Поэтому, непосредственно после повреждения, объемное образование, такое как гематома, может увеличиваться, не приводя к росту ВЧД. Однако, после того, как буфер, обеспечиваемый возможностью вытеснения СМЖ и венозной крови, будет исчерпан, происходит быстрое нарастание внутричерепного давления, как это видно на графике – экспоненциальной кривой, которая включает в себя пологую часть, характеризующую зону объемной компенсации, а также устремляющуюся вверх часть кривой, характеризующую стадию субкомпенсации и декомпенсации (рис.1).
 |
Рис. Кривая взаимоотношения объем-давление: стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
В результате, травмированный мозг подвержен ишемии и инфаркту из-за сильного снижения мозгового кровотока (МК), обусловленного самим по себе травматическим событием. Эта ишемия может легко осложняться вторичными нарушениями, вызванными гипотензией, гипоксией или гипокапнией, вследствие, например, чрезмерно агрессивной гипервентиляции. Поэтому, следует прилагать все усилия для сохранения перфузии головного мозга путем снижения возросшего ВЧД, поддержания нормального внутрисосудистого объема, нормального среднего АД и восстановления нормальной оксигенации и нормокапнии.
|
|
|
Тяжелое травматическое повреждение головного мозга нарушает ауторегуляторные механизмы, в связи, с чем так важно оказание помощи с первых минут.
За время наблюдения по причине смерти досрочно выбыло 9 пострадавших контрольной и 5 пострадавших опытной групп. У пострадавших, которым вводили L-лизина эсцинат уже через 30 минут от введения отмечалось улучшение общего самочувствия и неврологического статуса.
При сравнении состояния пациентов на догоспитальном этапе и момента поступления в стационар отмечено следующее. АД сохранилось на тех же цифрах или вследствие общепринятой терапии поднялось до 90 мм.рт.ст. и выше у 9 пострадавших 1-й группы и 17 пострадавших 2-й группы. Оставалось на том же уровне или снизилось у 14 пострадавших 1-й группы и 6 пострадавших 2-й группы.
При оценке, согласно доктрине Монро-Келли, у пострадавших 2 группы только в одном случае наступило резкое повышение ВЧД в течение 1-го часа, в то время как это наблюдалось у 6 пострадавших контрольной группы, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции, отеке-набухании содержимого черепной коробки или продолжающемся внутричерепном кровотечении.
У пострадавших в опытной группе более выражена тенденция увеличения средних значений оценок состояния пациентов по ШКГ. Так, за период наблюдения в течение 1-го часа у пострадавших с суммой баллов ниже 9, средняя сумма баллов выросла в опытной группе на 35%, в контрольной на 16,2%.
Дополнительно нами проыведен анализ 50 больных с сочетанной травмой (повреждения опорно-двигательного аппарата – закрытые переломы костей голени), которым был введен L-лизина эсцинат в сравнении с 36 пострадавшими, имеющими аналогичные повреждения, без введения данного препарата, установлено ряд закономерностей влияния препарата на течение патологического процесса в зоне повреждения.
|
|
|
Эффективность L-лизина эсцината в первую очередь связана с ангиопротективным и противоотечным действием. Значительный регресс постравматического отека конечности наблюдался, начиная со вторых суток с момента повреждения, вместо обычных 3-4 суток. При этом, уменьшение отека тканей четко коррелировало с уменьшением болевых ощущений. Так, у пострадавших, получавших L-лизина эсцинат интенсивность боли по десятибальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в первые сутки составляла – 6-7 баллов, на вторые – 4-5 баллов и на третьи – 3-4 балла. Больные, которым данный препарат не применялся, но получали те же анальгетики, что и в первом случае, отмечали интенсивность болевых ощущений в первые сутки – 8-9 баллов, на вторые и третьи – от 5 до 7 баллов.
Заключение
Результаты проведенного исследования и анализ полученных данных позволяют говорить о том, что применение L-лизина эсцината в комплексном лечении сочетанной травмы с доминирующим повреждением ЧМТ является обоснованным и имеет выраженный клинический эффект. Этот эффект выражается в уменьшении тяжести и длительности коматозного состояния, в более быстром восстановлении неврологический функций, общей стабилизации состояния.
Важен и тот факт, что чем раньше начато лечение (догоспитальный этап), тем быстрее происходит восстановление функции мозга.
Включение L-лизина эсцината в комплекс противоотечных мероприятий при ЧМТ на самых ранних этапах оказания медицинской помощи имеет более выраженное положительное клиническое воздействие на состояние травмированного мозга, удлиняет «золотой час» и является хорошим прогностическим признаком.
Следует рекомендовать более широкое применение L-лизина эсцината врачами скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе лечения средней и тяжелой черепно-мозговой травмы.
ПРИЛОЖЕНИЕ
