Результаты лабораторных исследований

1 2 3 4 5

1. Общий анализ крови (06.05.2008)

2. Эритроциты – 4,5х10^12/л

3. Hb – 120 г./л

4. Цвет. показатель – 0,98

5. Лейкоциты – 11,2х10^9/л

6. Палочкоядерные – 10%

7. Сегментоядерные – 72%

8. Лимфоцитов – 12%

9. Моноцитов – 6%

10.CОЭ – 62 мм/ч

11.Биохимический анализ крови (06.05.2008)

12.Общ. белок 76 г./л

13.АСТ 1,0 ммоль/л

14.АЛТ 0,7 ммоль/л

15.Билирубин общ. 13 мкмоль/л

16.Сахар 5,5 ммоль/л

17.Мочевина 4,6 ммоль/л

18.Анализ мочи (07.05.2008)

19.Цвет светло-желтый Белок нет

20.Прозрачность Прозрачная Сахар 0

21.Реакция щелочная Уробилин (–)

22.Уд. вес 1,011 Желч. пигменты (–)

23.Лейкоциты 1–3 в поле зрения

24.Эритроциты свеж. 0–1 в поле зрения

25.Эпителий плоский 0–1 в поле зрения

26.Кристаллы: оксалатов небольшое количество

27.Анализ мокроты (06.05.08)

28.20 мл слизистой серозной мокроты с прожилками крови

29.Эпителия 1 в поле зрения

30.Лейкоцитов 15–20–25 в поле зрения

31.Эритроцитов 8–10–15 в поле зрения

32.Альвеолярные макрофаги единичные

33.ВК не обнаружены

34.Кал на я/г отриц.

35.Кровь RW отрицательно

36.В(III) Rh +

Результаты инструментальных исследований:

1. Рентгеноскопия грудной клетки (04.05.2008)

2. Заключение: Интенсивное гомогенное затемнение в нижней доле левого легкого. Усиление легочного рисунка слева за счет гиперемии. Высокое стояние левого купола диафрагмы. Снижение экскурсии нижнего края левого лёгкого. Сердце и аорта по возрасту.

3. Диагноз: Односторонняя пневмония нижней доли слева.

4. УЗИ органов грудной клетки (08.05.2008)

Заключение: жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.

Дифференциальная диагностика

Экссудативный плеврит

Сходство симптоматики:

– наличие одышки,

– симптом интоксикации,

– повышение температуры тела,

– притупление перкуторного звука на стороне поражения.

Отличительные признаки:

– при экссудативном плеврите значительно более выраженное отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания, снижение легочной экскурсии на стороне поражения от 1-2 см. и до полной неподвижности поражённой стороны грудной клетки. У данного больного отмечается уменьшение лёгочной экскурсии до 3-4 см.

– при экссудативном плеврите тупость перкуторного звука считается «бедренной», нарастая книзу. У данного больного отмечается лишь укорочение перкуторного звука над местом поражения.

– при экссудативном плеврите отсутствуют звуковые феномены над зоной тупости (отсутствие дыхания, голосового дрожания, бронхофонии). У данного больного над зоной тупости выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония, определяется усиление голосового дрожания.

– при экссудативном плеврите обнаруживают смещение средостения в здоровую сторону при проведении рентгенологического исследования. У данного больного смещение средостения не обнаружено.

– при экссудативном плеврите обнаруживается наличие жидкости в плевральных синусах. Подтверждается УЗИ органов грудной полости, плевральной пункцией. У данного больного по данным УЗИ жидкость в левом плевральном синусе не обнаружена.

Инфаркт лёгкого

Отличительные признаки

– при инфаркте лёгкого вначале отмечается появление интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем повышение температуры тела. Также для инфаркта лёгкого не характерно наличие выраженной интоксикации в начале заболевания. У данного больного сначала наблюдалось появление потрясающего озноба, затем повышение температуры тела, нарастали симптомы интоксикации, проявляющиеся слабостью, появлением головной боли, и только через 24 часа после начала заболевания присоединилась интенсивная боль в грудной клетке слева.

– наличие тромбофлебита вен нижних конечностей при инфаркте лёгкого, у данного больного не наблюдается.

– рентгенологические изменения при инфаркте лёгкого: выбухание конуса a. pulmonalis, очаг затемнения в виде полосы, реже – треугольника с верхушкой, направленной к корню лёгкого. У данного больного симптом затемнения лёгочной ткани имеет чёткую локализацию – нижнюю долю левого лёгкого.

Кардиогенный отёк лёгких

Сходство симптоматики:

– кашель с мокротой (иногда с примесью крови)

– одышка

– крепитация и наличие мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах лёгких

Отличительные признаки:

– у данного больного отсутствуют кардиальные заболевания в стадии декомпенсации

– отсутствие данных об увеличении размеров сердца (физикальное и рентгенологическое исследование)

– отёк лёгких практически всегда протекает как двусторонний процесс, при аускультации выявляются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обеих лёгких, в данном же случае процесс односторонний

– застой в лёгких чаще всего протекает на фоне выраженных периферических отёков, асцита, увеличенной печени, что в данном случае также не выявлено.

Клинический диагноз

Диагноз: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, сухой диафрагмальный плеврит слева выставлен на основании:

1) Данных анамнеза,

2) Синдрома местных воспалительных изменений (укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхофония, изменение характера дыхания, характерные рентгенологические данные, появление мокроты с явлением воспаления), подтверждённого методом физикального и инструментального исследований,

3) Синдрома общих воспалительных изменений, характеризующегося:

– повышением температуры тела, ознобом, чувством жара,

– лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы

– увеличением показателя СОЭ,

4) Синдрома интоксикации, характеризующегося общей слабостью, головной болью, снижением аппетита,

5) Синдрома вовлечения других органов и систем (наличие сухого диафрагмального плеврита слева).

Лечение

Госпитализация, постельный режим, общий стол

Этиотропная терапия

Sol. Ciprofloxacini 100,0 x 2 р в день в течение 10-14 дней

В течение первых 3 – 4 дней:

Sol. Amoxiclav 1,2 * 3 р. в/в капельно на 200 мл.