Е.5.2 Структурный анализ надежности персонала с использованием дерева событий

 

Е.5.2.1 Определение последовательности действий и критичных шагов

На основе отборочного анализа и результатов предварительного количественного анализа аварийных последовательностей определяется набор действий (задач), которые оказывают значительное влияние на безопасность. Затем для каждой задачи определяются основные шаги и последовательность их выполнения. Набор шагов анализируется с точки зрения их влияния на выполнение рассматриваемой задачи и по результатам анализа определяются критичные шаги, невыполнение которых может привести к невыполнению задачи в целом.

В зависимости от перечня моделируемых действий персонала, отдельные шаги могут повторяться в разных рассматриваемых задачах (для одних задач они могут быть наиболее значимыми, для других – сопутствующими). В таких случаях целесообразно выделить эти шаги как отдельную задачу с проведением анализа зависимостей в действиях персонала.

Е.5.2.2 Анализ функций персонала

На этом этапе каждый критичный шаг персонала разбивается на элементарные (промежуточные) действия и анализируются возможные ошибки при выполнении этих действий, например:

– неправильное диагностирование ситуации;

–невыполнение инструкции для определенного действия;

–ошибочное считывание показаний приборов;

– ошибочный выбор органов управления оборудованием.

Для каждого из элементарных действий определяются последствия их невыполнения (неправильного выполнения) с точки зрения влияния на выполнение задачи в целом.

Е.5.2.3 Построение дерева событий для АНП

Дерево событий для анализа надежности действий персонала строится применительно к каждой рассматриваемой задаче на основании результатов анализа последствий каждого из элементарных действий.

Пример дерева событий приведен на рисунке Е.2.

 

H	А	B	C	D	Состояние
					задача выполнена
					задача не выполнена
					задача не выполнена
					задача не выполнена
					задача не выполнена

Рисунок Е.2 – Дерево событий для анализа надежности действий персонала

При построении дерева событий использованы следующие обозначения:

Н – идентификатор задачи;

А, B, C, D – отдельные элементарные действия персонала при выполнении данной задачи.

Верхнее ветвление в дереве событий соответствует успешному выполнению элементарного действия, нижнее ветвление – его неуспешному выполнению. Отсутствие ветвления в дереве событий показывает, что либо персонал успешно выполнил одно или несколько предыдущих действий и данное элементарное действие уже не критично в данной последовательности шагов, либо в результате неуспешного выполнения одного или нескольких предыдущих элементарных действий задача не может быть выполнена – независимо от успешного или неуспешного выполнения данного элементарного действия.

Е.5.2.4 Назначение номинальных значений вероятностей ошибок персонала

Для каждого из определенных выше элементарных действий персонала оцениваются "номинальные" значения вероятности ошибки, которые не учитывают факторов, формирующих поведение персонала, факторов контроля и восстановления (исправления) ошибок.

Е.5.3 Оценка влияния на надежность персонала формирующих поведение факторов.

 

К ФПФ относятся уровень подготовки (квалификация) персонала, уровень нагрузки (дискретность выполняемых операций, динамичность задачи), условия взаимодействия персонала, уровень стресса и т.д.

Квалификация персонала определяется опытом работы, уровнем подготовки применительно к выполняемым действиям. Уровень нагрузки определяется условиями протекания аварии, сложностью выполняемых действий. Условия взаимодействия персонала определяются отработанностью совместных действий и качеством связи между персоналом, выполняющим действия с пульта управления и по месту при выполнении требуемых задач. Уровень стресса зависит от потенциальной опасности (для персонала и ОМН) возникшей аварийной ситуации, располагаемого резерва времени, наличия на пульте управления дополнительного персонала и др.

Каждому из рассматриваемых действий персонала сопоставляется сочетание тех или иных ФПФ. При проведении опроса персонала ему предлагается проанализировать список ФПФ применительно к каждому из рассматриваемых действий и ограничить его наиболее важными факторами.

Исходя из сочетания указанных факторов, оценивается коэффициент формирующих поведение факторов, как "коэффициент запаса" – сомножитель – к номинальным оценкам вероятностей ошибок персонала.

Е.5.4 Оценка факторов восстановления

 

Наличие на пульте управления двух человек является восстанавливающим фактором, так как второй оператор (или контролирующее должностное лицо) может заметить и исправить ошибку, сделанную первым оператором – непосредственным исполнителем. Однако, поскольку существует некоторый уровень зависимости между операторами, возможна ситуация, когда совершенная первым оператором ошибка с некоторой вероятностью окажется незамеченной вторым оператором.

Условная вероятность того, что ошибка персонала не будет проконтролирована и восстановлена (исправлена) оценивается с учетом таких факторов, как условия контроля (присутствие второго оператора, контролирующего должностного лица), располагаемый резерв времени, квалификация персонала, уровень стресса.