Плеврэктомия с декортикацией легкого

Операцию выполняют из бокового доступа. Поскольку у больных с хронической эмпиемой плевры, как правило, сужены межреберные промежутки, обычно производят резекцию V или VI ребра. Тупым путем — пальцем или тупфером на корнцанге - отслаивают толстую париетальную плевру и в рану вводят расширители. При тотальной эмпиеме постепенно тупым и острым путем отслаивают плевральный мешок от купола до диафрагмы. Дорсально мешок отслаивают до позвоночника, вентрально— до корня легкого. Кровотечение останавливают тампонами, смоченными горячим физиологическим раствором, и электрокоагуляцией. Далее рассекают места перехода париетальной стенки мешка в висцеральную и обнажают легкое. Следующий этап операции - отделение мешка эмпиемы от легкого - производят марлевым шариком на корнцанге. Плотные сращения рассекают ножницами. При этом соблюдают максимальную осторожность в отношении повреждений легочной ткани, которые становятся источниками просачивания воздуха во время операции и в послеоперационном периоде. Весь мешок с гнойным содержимым удаляют. Легкое раздувают и для лучшего его расправления производят заключительную декортикацию — снятие фиброзных наложений с поверхности. В грудную полость от купола до диафрагмы вводят два дренажа с множественными отверстиями.

ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ

Производят торакотомию боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому межреберью либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. Обработка элементов корня правого и левого легких несколько различна вследствие анатомических особенностей.
При правосторонней пульмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. Ориентируясь по нему, в клетчатке средостения находят и выделяют короткую и обычно широкую правую легочную артерию. Для лучшего ее выявления верхнюю полую вену отводят медиально, а верхнюю легочную вену — каудально. Под правую легочную артерию подводят диссектор и обрабатывают ее, перевязывая и прошивая ручным способом или накладывая механический шов аппаратом УС. Артерию пересекают. Затем этими же способами последовательно обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают после наложения зажима на периферическую часть. Легкое удаляют. При ручной обработке культи правого главного бронха следует иметь в виду возможность нарушения газообмена в случаях большого и длительного сброса газонаркотической смеси из трахеи в грудную полость через широкую и зияющую бронхиальную культю. Для предотвращения расстройств газообмена применяют интубацию трахеи двухпросветной трубкой с длинным отрезком в левом бронхе или интубацию левого главного бронха длинной однопросветной трубкой. В других случаях периодически закрывают культю бронха влажным марлевым тупфером и в это время интенсивно вентилируют левое легкое. После зашивания бронхиальной культи и ее проверки под слоем жидкости на герметичность линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры, иногда с использованием рядом расположенной дуги непарной вены.
У некоторых больных воспалительный инфильтрат или опухоль, локализующиеся в корне легкого, резко затрудняют или делают практически невозможной обработку сосудов по описанной выше методике. В таких случаях возникают показания к вскрытию полости перикарда и внутриперикардиальной перевязке сосудов. Для этого перикард вскрывают разрезом длиной 6-8 см дорсальнее и параллельно диафрагмальному нерву. Через полость перикарда осторожно рассекают его задний листок, покрывающий легочные сосуды. Вначале легче выделить и перевязать нижнюю легочную вену, затем -верхнюю легочную вену и правую легочную артерию. Можно сосуды не перевязывать, а прошить через полость перикарда аппаратом УС. После внутриперикардиальной перевязки или прошивания легочных сосудов их внеперикардиальные части можно пересечь, захватывая зажимами периферические концы. Из центральных концов кровотечения не бывает. После удаления легкого, обычно вместе с частью перикарда, дефект в нем ушивают несколькими редкими швами для предотвращения выпадения сердца в правую плевральную полость.
При левосторонней пульмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, которая расположена в краниальной части корня легкого. Артерию, а затем и верхнюю легочную вену обрабатывают ручным способом или с помощью механического шва и пересекают. Для выявления нижней легочной вены нижнюю долю сильно оттягивают латерально. Вену выделяют пальцем или диссектором, обрабатывают ручным способом или аппаратом УС и пересекают.Препарирование сосудов слева труднее из-за сильной пульсации левого желудочка сердца.
Левый главный бронх обходят пальцем или диосектором и берут на резиновую либо марлевую держалку.
Выявляемые крупные бронхиальные артерии, лежащие на стенке бронха, перевязывают и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла. После этого его как можно выше прошивают
аппаратом УО и пересекают или обрабатывают ручным способом. Легкое удаляют. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.
В случаях необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов левого легкого пользуются такой же методикой, как и справа. Следует лишь иметь в виду, что доступ к левой легочной артерии облегчается после рассечения левого главного бронха.