Классификация полезности и эффективности рекомендаций и их уровень доказательности, на основе принципов доказательной медицины

 

Рекомендации подразделяются на следующие классы:

Класс I - рекомендации имеют согласованное мнение и доказательства полезности и эффективности.

Класс II - мнения о полезности/эффективности рекомендации противоречивы и/или противоположны.

Класс II-а - большинство мнений высказывается в пользу полезности/эффективности рекомендации (следует рекомендовать).

Класс II-б - полезность/эффективность рекомендаций не имеют достаточных доказательств или определенного мнения (может быть рекомендована).

Класс III - общее согласие свидетельствует о том, что рекомендация не является полезной/эффективной и даже в ряде случаев может быть вредной (не рекомендуется).

Уровни доказательств подразделяют на три уровня:

Уровень А - доказательства убедительны и основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований (РКИ) или мета-анализов.

Уровень Б - доказательства основаны на данных одного РКИ или нескольких нерандомизированных исследований.

Уровень С - доказательства основаны на мнениях экспертов или немногочисленных исследованиях, или ретроспективных исследованиях или регистрах.

Наивысший уровень рекомендации - I, А.

 

18. Рекомендации Всемирной организации Здравоохранения по здоровому образу жизни
(Составлено на основе полной версии: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs394/ru)

 

Конкретные советы и положения, изложенные в данном разделе, составлены на основе современных рекомендаций ВОЗ и профессиональных сообществ и направлены на формирование здорового образа жизни и снижение риска ХНИЗ среди взрослого населения. Несомненно, что в понятие "здоровый образ жизни" входит более широкий спектр факторов образа жизни (здоровые семейные отношения, здоровая рабочая среда, здоровая экологическая обстановка, т.е. здоровый макро и микроклимат среды и пр.), однако эти вопросы выходят за рамка профилактического консультирования в ходе диспансеризации в соответствии с ее задачами. Тем не менее, при необходимости, эти факторы также могут приниматься во внимание при адресном консультировании пациентов.

Таким образом, все граждане, прошедшие диспансеризацию должны получить адресные советы, основанные на принципах здорового образа жизни (здоровое питание, достаточная физическая активность, здоровые привычки и пр.), а при заболеваниях и других патологических состояниях, требующих индивидуального подхода, при проведении всех видов профилактического консультирования в рекомендациях необходимо учитывать наличие имеющихся патологических отклонений, диагноза заболевания и конкретные показатели здоровья пациента, особенно если даются рекомендации по питанию и физической активности.

Характеристика здорового образа жизни

1) Здоровое питание

Согласно рекомендациям ВОЗ, здоровое питание взрослых, относящееся преимущественно к лицам без ХНИЗ, включает:

- фрукты, овощи, бобовые (например, чечевицу, фасоль), орехи и цельные злаки (например, непереработанную кукурузу, просо, овес, пшеницу, нешлифованный рис);

- по меньшей мере, 400 г (5 порций) фруктов и овощей в день (не считая картофеля и других содержащих крахмал клубней);

- менее 10% суммарной энергии за счет свободных сахаров, 5% за счет добавленного сахара, что эквивалентно 30 г (или примерно 6 чайным ложкам сахара, меда, варенья и т.п.) для человека со здоровой массой тела, потребляющего примерно 2000 калорий в день. Большинство свободных сахаров добавляются в пищевые продукты производителем, поваром или потребителем, могут также содержаться в виде естественного сахара в меде, сиропах, фруктовых соках и фруктовых концентратах, что важно учитывать;

- менее 30% суммарной энергии за счет жиров - предпочтительнее ненасыщенные жиры (например, содержащиеся в рыбе, авокадо, орехах, подсолнечном масле, оливковом масле), чем насыщенные жиры (например, содержащиеся в жирном мясе, сливочном масле, пальмовом и кокосовом масле, сливках, сыре, свином сале). В состав здорового рациона не должны входить промышленные транс-жиры (содержащиеся в переработанных пищевых продуктах, еде быстрого приготовления, закусочных пищевых продуктах, жареной еде, замороженных пиццах, пирогах, печенье, крекерах, чипсах, маргаринах и бутербродных смесях).

- менее 5 г соли (что эквивалентно примерно одной чайной ложке) в день и использование йодированной соли.

Практические советы по здоровому пищевому рациону:

Для увеличения потребления фруктов и овощей рекомендуется всегда включать в свои блюда овощи; употреблять на перекусы фрукты и сырые овощи; разнообразить фрукты и овощи и употреблять их по сезону.

Потребление жиров можно сократить, изменив способ приготовления пищи (удалить жирную часть мяса, использовать растительное масло, отдавать предпочтение не жарению, а отвариванию, приготовлению на пару или запеканию); избегать обработанных пищевых продуктов, содержащих трансжиры; ограничить потребление продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров (например, кондитерских изделий, мороженого, колбасных изделий).

Потребление соли можно сократить, ограничивая соль, соевый соус во время приготовления пищи; не выставляя соль на стол; ограничивая потребление соленых закусочных продуктов; выбирая продукты с более низким содержанием натрия.

Поступление в организм сахара можно сократить, ограничив потребление пищевых продуктов и напитков с высоким содержанием сахара (подслащенных напитков, пирожных и конфет); употребляя в пищу фрукты и сырые овощи и сухофрукты чтобы перекусить.

При наличии ХНИЗ питание является важнейшим профилактическим и лечебным фактором, рекомендации содержат ряд ограничений, что описании# в соответствующих разделах настоящих рекомендаций.

2) Достаточная физическая активность

Глобальные рекомендации ВОЗ по физической активности для здоровья адресованы дифференцированно по возрастным группам (для лиц без клинических противопоказаний, без основных ХНИЗ).

Так, для взрослых лиц в возрасте 18-64 лет физическая активность для здоровья предполагает оздоровительные упражнения или занятия в период досуга, подвижные виды активности (например, велосипед или пешие прогулки), профессиональную деятельность (т.е. работа), домашние дела, игры, состязания, спортивные или плановые занятия в рамках ежедневной деятельности, семьи и сообщества. В целях укрепления сердечно-легочной системы, костно-мышечных тканей, снижения риска ХНИЗ и депрессии рекомендуется следующая практика физической активности:

- Взрослые люди в возрасте 18 - 64 лет должны уделять не менее 150 минут в неделю занятиям аэробикой средней интенсивности, или не менее 75 минут в неделю занятиям аэробикой высокой интенсивности, или аналогичному сочетанию физической активности средней и высокой интенсивности;

- Каждое занятие аэробикой должно продолжаться не менее 10 минут;

- Для того чтобы получить дополнительные преимущества для здоровья, взрослые люди этой возрастной категории должны увеличить нагрузки своих занятий аэробикой средней интенсивности до 300 минут в неделю, или до 150 минут в неделю, если занимаются аэробикой высокой интенсивности, или аналогичное сочетание занятий аэробикой средней и высокой интенсивности;

- Силовым упражнениям, где задействованы основные группы мышц, следует посвящать 2 или более дней в неделю.

Для взрослых 65 лет и старше физическая активность предполагает оздоровительные упражнения или занятия в период досуга, подвижные виды активности (например, велосипед или пешие прогулки), профессиональной деятельности (если человек продолжает работать), домашние дела, игры, состязания, спортивные или плановые занятия в рамках ежедневной деятельности, семьи и общины. В целях укрепления сердечно-легочной системы, костно-мышечных тканей, функционального состояния и снижения риска неинфекционных заболеваний, депрессии и нарушения когнитивных функций рекомендуется следующая практика физической активности:

- Взрослые люди в возрасте 65 лет и старше должны уделять не менее 150 минут в неделю занятиям аэробикой средней интенсивности, или не менее 75 минут в неделю занятиям аэробикой высокой интенсивности, или аналогичной физической активности средней и высокой интенсивности;

- Каждое занятие должно продолжаться не менее 10 минут;

- Для того чтобы получить дополнительные преимущества для здоровья, взрослые люди этой возрастной категории должны увеличить нагрузки своих занятий аэробикой средней интенсивности до 300 минут в неделю, или до 150 минут в неделю, если занимаются аэробикой высокой интенсивности, или аналогичное сочетание занятий аэробикой средней и высокой интенсивности;

- Взрослые люди этой возрастной категории с проблемами суставов должны выполнять упражнения на равновесие, предотвращающие риск падений, 3 или более дней в неделю;

- Силовым упражнениям, где задействованы основные группы мышц, следует посвящать 2 или более дней в неделю;

- Если пожилые люди по состоянию своего здоровья не могут выполнять рекомендуемый объем физической активности, то они должны заниматься физическими упражнениями с учетом своих физических возможностей и состояния здоровья.

В целом, преимущества выполнения вышеуказанных рекомендаций для всех возрастных групп, включая сам факт физических упражнений, превосходят недостатки. При рекомендуемом уровне физической активности средней интенсивности в объеме 150 минут в неделю практически не бывает травм опорно-двигательного аппарата. При подходе, ориентированном на разные группы населения, представляется целесообразным начинать с занятий средней интенсивности с постепенным увеличением нагрузок до более высоких уровней физической активности.

Рекомендации по физической активности пациентам с ХНИЗ (сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями атеросклеротического генеза, больным артериальной гипертонией, сахарным диабетом и хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, почек), а также лицам с высоким и очень высоким абсолютным СС риском должны даваться строго индивидуально и определяться лечащим врачом с учетом всего симтомокомплекса показателей здоровья.

3) Отсутствие поведенческих факторов риска - курения, риска пагубного потребления алкоголя, наркотиков и психотропных средств без назначения врача

Курение табака - один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхолегочных, онкологических и других хронических заболеваний. Пассивное курение также вредно для здоровья, как и активное. Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые "легкие" и тонкие сигареты, электронные сигареты также вредны для здоровья и их нельзя рекомендовать как безопасный способ курения и, тем более, как средство отказа от курения.

- Объяснить опасность курения для здоровья данного пациента и что основная рекомендация - отказ от потребления табака.

- Объяснить, что отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения.

- Выяснить желание и готовность пациента и помочь в выборе тактики отказа от курения (самостоятельно или рекомендовать обратиться в кабинет по оказанию медицинской помощи при отказе от курения или отделение/кабинет медицинской профилактики, центр здоровья), дать информацию о режиме их работы.

- При нежелании пациента бросить курить, повторить совет, дать памятку, рекомендовать обдумать целесообразность отказаться от курения и обратиться в кабинет по оказанию медицинской помощи при отказе от курения либо в отделение/кабинет медицинской профилактики, даже если он не до конца уверен в своих силах и в успехе.

Риск пагубного потребления алкоголя. Информировать пациента о том, что у него имеется риск пагубного потребления алкоголя и о негативном влиянии алкоголя на здоровье. Более результативно проводить при этом факторе риска углубленное профилактическое консультирование, которое позволит получить информацию об отношении пациента к потреблению алкоголя, понимании вреда и готовности к изменениям (оздоровлению) привычки потребления алкоголя. При подозрении на наличие у пациента зависимости посоветовать обратиться за помощью к наркологу. Дать памятку.

Подозрения на пагубное потребление наркотиков и психотропных средств без назначения врача. Информировать пациента о выявленном факторе риска, оценить отношение пациента к потреблению наркотиков, стараться мотивировать к отказу, рекомендовать обратиться к наркологу, дать конкретную информацию о консультации врача-нарколога (кто, где, когда консультирует).

 

19. Федеральный закон от 23.02.2013 N 15-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака"

 

Статья 17. Оказание гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака.

1. Лицам, потребляющим табак и обратившимся в медицинские организации, оказывается медицинская помощь, направленная на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака.

2. Оказание гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, включая профилактику, диагностику и лечение табачной зависимости и последствий потребления табака, медицинскими организациями государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения и частной системы здравоохранения осуществляется в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

3. Медицинская помощь, направленная на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака, оказывается на основе стандартов медицинской помощи и в соответствии с порядком оказания медицинской помощи.

4. Лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию независимо от причины обращения, рекомендации о прекращении потребления табака и предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана.