Осмотр кожных покровов и слизистых (онкологическая составляющая врачебного осмотра)

 

При осмотре в обязательном порядке подлежат обследованию кожные покровы, ротовая полость, периферические лимфатические узлы, щитовидная железа, молочные железы, половые органы, прямая кишка. При сборе анамнеза следует обратить внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита, наличие болевых ощущений в животе или поясничной области, изменение цвета или появление примесей крови в выделениях.

При жалобах на осиплость голоса и кашель, которые не очень беспокоят пациента, можно заподозрить рак гортани или легких, а при малейших затруднениях проглатывания твердой пищи - опухоль пищевода или кардиального отдела желудка.

Следует выяснить, нет ли "ранок" во рту, увеличивающихся родимых пятен или родинок, изъязвлений кожи, выделений из сосков. При опросе женщин следует обращать внимание на нарушение менструального цикла, наличие и появление болей и атипичных кровяных выделений в межменструальном периоде и в менопаузе. У мужчин выясняется, нет ли затруднений при мочеиспускании и его частота в ночное время. Отмечается также наличие запоров и чередование запоров с поносами, слизи и кровяных выделений из прямой кишки, увеличение живота, уменьшение количества мочи.

Осмотр полости рта.

Обследование начинают с ротовой полости. С помощью одноразового шпателя осматривают слизистую губ, щек, десен, языка. Для осмотра языка его кончик берут марлевой салфеткой и подтягивают наружу. Цель осмотра - обнаружение лейкоплакий, трещин, изъязвлений слизистой.

Лейкоплакии выглядят как белые шероховатые налеты или плотные белые бляшки, возвышающиеся над поверхностью гладкой, розовой слизистой. Чаще они располагаются на слизистой оболочке щек. Трещины и изъязвления встречаются на боковых поверхностях языка, на красной кайме нижней губы ближе к углу рта, а также на тех участках слизистой полости рта, которые постоянно травмируются острыми краями обломанных зубов и плохо подобранными протезами. Легкая ранимость и кровоточивость этих участков подозрительна по наличию предопухолевых заболеваний.

Соскоб для цитологического исследования с язвенной поверхности слизистой оболочки рта, кожи, нижней и верхней губы осуществляют тупым скальпелем. Полученный материал наносят тонким слоем на обезжиренное предметное стекло. При наличии на язве гнойно-некротического налета его необходимо удалить сухим ватно-марлевым тампоном. Мазки подсушивают на воздухе.

Осмотр кожных покровов.

Последовательно осматривают кожу лица, головы, шеи, туловища и конечностей с целью выявления пигментных бородавчатых и узелковых образований, изъязвлений. Следует обращать внимание на наличие длительно существующих гиперемированных участков кожи с шероховатой поверхностью и наклонностью к изъязвлению, которые располагаются в области тела, подвергающихся воздействию раздражающих факторов (трение краев одежды, воздействие солнечных лучей, химических веществ и т.д.). С течением времени на этих местах могут возникнуть узелковые и бородавчатые образования. Наиболее частой локализацией рака и предрака является кожа лица.

Большую опасность на наличие злокачественной пигментной опухоли кожи - меланомы, представляют темные и синюшно-багровые пятна и узелковые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей.

Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольно высока (частота развития меланомы из предшествующих невусов колеблется от 10 до 100 % случаев) при сборе анамнеза и осмотре медицинские работники концентрируют внимание на следующие начальные симптомы их активизации:

- быстрый рост невуса, размер которого оставался постоянным или увеличивался медленно;

- уплотнение невуса;

- ассиметричное увеличение одного из участков невуса;

- изменение пигментации (усиление или уменьшение);

- появление красноты в виде венчика вокруг невуса;

- выпадение волос с его поверхности;

- появление ощущения наличия невуса (возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания);

- появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

Перечисленные признаки представляются весьма важными в плане ранней диагностики меланомы кожи. Начальная картина заболевания в случае роста из невуса протекает следующим образом. Родимое пятно после предшествующей травмы или без видимых причин начинает увеличиваться, изменять окраску и превращается в экзофитную опухоль, которая иногда возникает эксцентрично на одном из участков пигментного образования (рис. 3).

 

 

Рис. 3 Эволюция невуса в меланому

 

С пигментных опухолей материал получают только методом отпечатков путем прикладывания чистого обезжиренного стекла к изъязвившейся или мацерированной поверхности.

Исследование органов мошонки и полового члена.

У мужчин при визуальном осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов половых органов, наличие ссадин и трещин, мацераций, гиперемированных участков на коже головки полового члена, величину и форму яичек.

При пальпации органов мошонки отмечают размеры яичек, придатков, семенного канатика, их консистенцию и наличие уплотнений и узелковых образований. В ранней стадии рака яичка прощупывается небольшой плотный безболезненный узелок, в последующем яичко становится плотным, бугристым.

В норме доступная пальпации часть уретры на всем протяжении нечувствительна, упруго-мягкой консистенции. Болезненность при пальпации, наличие уплотнений в виде равномерного шнурка или отдельных узелков указывают на патологические изменения в стенке уретры.

 

13. Навыки профилактического консультирования
(для отделений/кабинетов медицинской профилактики)

 

Профилактическое консультирование (ПК) - это правильно построенная беседа с пациентом (разной продолжительности) с элементами эмпатии (сопереживания, понимания проблем пациента), основанная на фактических данных конкретного пациента. Цель - бесконфликтно побуждать пациента задуматься об изменении поведения мотивировать к планированию конкретных шагов.

Стиль и принципы, лежащие в основе профилактического консультирования

Очень важно, чтобы ПК были основаны на сочувственных, уважительных, позитивных отношениях с пациентом, и являлись бесконфликтными, без элементов осуждения и запугивания. Сотрудничество и согласованное обсуждение должно быть направлено не на то, чтобы "бороться", а на то, чтобы мотивировать человека принять решение к важным именно для него изменениям, включая то, в отношении чего он выражал даже нежелание (что более сложно и потребует больше времени)

Центральным аспектом профилактического консультирования является использование ключевых навыков мотивационного консультирования (известных в англоязычной литературе как "OARS"), включающих открытые вопросы, требующие развернутого ответа (Open-ended questions), поддержвающие утверждения (Affirmations), активное или рефлексивное слушание (Reflections) и обобщения (Summaries). Эти навыки используются для создания благоприятной и дружественной атмосферы, в которой человек чувствует себя достаточно комфортно, чтобы проанализировать и обсудить свое отношение к употреблению алкоголя.

Открытые вопросы (Open-ended questions) - это вопросы, которые побуждают человека подумать перед тем, как ответить, и дать развернутый ответ, а не просто ответить "да" или "нет", и позволяют человеку говорить о проблемах со своей собственной точки зрения.

Примеры открытых вопросов:

- "Почему вы думаете, что настало время для изменений [вставляете... обсуждаемый с пациентом фактор риска/рискованное/проблемное/нездоровое поведение]?"

- "Что происходит, как вы себя чувствуете, когда вы [вставляете... обсуждаемый с пациентом фактор риска/рискованное/проблемное/нездоровое поведение]?""

- "Чем это было для вас?", "Как вы к этому относитесь?"

- "Что изменилось, когда вы [бросили курить, стали делать зарядку, сели на диету и т.д.]?""

Примечание: Открытые вопросы позволяют установить контакт, разговорить пациента, получить максимум информации. Но слишком много открытых вопросов подряд могут ощущаться как допрос, например: "Как часто вы переедаете?"" "Сколько лет вы курили?"".

Поддерживающие утверждения (Affirmations) - это утверждения (заявления), которые используются как признание сильных сторон людей, успехов и усилий для изменения. Они помогают повысить уверенность людей в их способности к изменениям.

Примеры поддерживающих утверждений:

- "Вы продемонстрировали [вставляете необходимую черту пациента, например, силу, решительность, здравый смысл], делая это".

- "Понятно, что вы действительно пытаетесь изменить свою [вставить рискованную/ проблему/поведение]"".

- "Несмотря на то, что вы сорвались, вы вернулись сегодня, обеспокоенные своим [вставить рискованное/проблемное/нездоровое поведение]".

Примечание: Избегайте утверждений, которые звучат слишком заискивающе или неискренне, например, "Ничего себе, это невероятно!" или "Это здорово, я знал, что вы можете это сделать!"

Рефлексивное (отражающее) слушание (Reflections) - это высказывания, которые помогают понять смысл того, что было только что сказано пациентом, и в которых специалист должен проверить, так ли он понял пациента ("обратная связь"), и побудить пациента развивать свои мысли дальше.

Примеры рефлексивного слушания (перефразирования):

- "Другими словами, вы считаете, что...", "Правильно ли я вас понял".

- "Вы сказали, что вы хотите измениться, и у вас есть опасения по поводу вашего [вставить рискованное/проблемное/нездоровое поведение или тему]".

- "Так, вы имеете в виду, что ваше [вставка рискованного/проблемного/ нездорового поведения] на самом деле не очень большая проблема сейчас".

- "Как вы думаете, что может измениться в будущем?"

- "У меня такое чувство, что вы сильно меняете, и вы не уверены, что можете это сделать из-за трудностей, которые вы испытывали, когда пытались в прошлом".

Примеры рефлексивного слушания (отражение чувств):

- "Представляю, как вам тяжело..."

- "Вы чувствуете себя раздраженным, (обиженным, взволнованным и т.д.)"

- "Я слышу разочарование в вашем голосе, когда вы говорили о прошлой попытке бросить курить"

Обобщение (Summaries) - это подытоживание основных идей, чувств говорящего. Это воспроизведение слов партнера в сокращенном виде, краткое формулирование самого главного, подведение итога. Этот прием уместен при длительных беседах, при завершении разговора, при долгом обсуждении, при расхождении мнений, в случае претензий, разногласий, когда необходимо решить какие-либо проблемы. Обобщение - хороший способ закончить консультацию или перевести разговор на другую тему.

Примеры обобщения:

- "Похоже, вы обеспокоены тем, что [вставляете рискованное/проблемное/нездоровое поведение], потому что это так негативно отражается на вас. Куда это может привести вас?"

- "С одной стороны, вы чувствуете, что вам нужно бросить курить, но, с другой стороны, это, вероятно, означает, что вы будете меньше общаться с вашими друзьями. Это нелегкий выбор".

- "Похоже, вы начали признавать проблемы из-за избыточного веса. И ваша подруга сказала, что покидает вас, если вы ничего не сделаете со своим весом. Легко понять, почему вы теперь готовы работать с этой проблемой".

 

14. Алгоритм профилактического консультирования
(для отделений/кабинетов медицинской профилактики)

 

ШАГ 1 - Установление контакта

Представьтесь (назовите свое имя и отчество), узнайте имя пациента и как он/она предпочитает, чтобы к нему обращались.

Объясните вашу роль и просите разрешение на разговор по поводу факторов риска. Избегайте осуждения, понимайте позицию пациента и обстоятельства.

- Что привело вас сегодня сюда?

- Как эта проблема затронула вашу повседневную жизнь?

- Что, как вам кажется, изменится в вашей жизни через пять лет, начиная с сегодняшнего дня?

- Куда, по-вашему, ведет тот путь, по которому вы идете сегодня?

- Какие пять вещей вы цените больше всего в жизни?

- Чем, как вам кажется, я смогу вам помочь?

ШАГ 2 - Доводы "за" и "против"

Предоставление пациентам возможности оценить, как положительные, так и отрицательные стороны их поведения, помогает понять их взаимосвязь. Сравнивая преимущества ("за") своего рискованного / проблемного / нездорового поведения и минусы ("против") того, что они решают не менять свое поведение. Такое обсуждение помогает продвинуть пациентов в готовности к изменению их поведения.

- "Что положительного вы видите в [вставить имеющийся у пациента поведенческий / нездоровое поведение]?" [Пациент ответит]

- "Хорошо, а что отрицательного в [вставить имеющийся у пациента поведенческий / нездоровое поведение]?"

Можно заполнить вместе с пациентом таблицу "Баланс принятия решений" или предложить ему самому провести такой анализ, а полученную информацию использовать на следующих этапах консультирования.

 

Выгоды	Издержки (трудности)
I стремление к изменению поведения
Буду лучше контролировать жизнь	Усилится стресс/тревога
Поддержка семьи и друзей	Ощущение подавленности
Финансовые выгоды (прибыль)	Возрастет скука
Укрепление здоровья	Проблемы со сном
II нежелание изменять поведение
Возможность расслабиться	Неодобрение семьи и друзей
Веселье на вечеринках	Финансовые проблемы
О моих проблемах не надо думать	Можно потерять работу
	Нарушение отношений с другими
	Здоровье станет хуже

 

ШАГ 3 - Информирование и обратная связь: выявление - сообщение - выявление

 

Выявление

 

Задачи	На практике	Функции выявления:
Попросить разрешение	"Могу я...? или "Хотели бы вы узнать..."	говорит об уважении пациента, усиливает его готовность услышать то, что вы ему скажете.
Уточнить необходимость информации	"Что вам известно о.?"	помогает не повторять то, что человек уже знает и позволяет заполнить пробел в знаниях.
Осведомление о заинтересованности	"Чтобы вы хотели знать о ...?"	позволяет определить, что пациент хотел бы узнать больше всего, и может существенно отличаться от того, что вы планировали сказать

 

Сообщение

 

Задачи	На практике
Расставить приоритеты	Что человек больше всего хочет /должен узнать?
Говорить понятно	Избегайте профессионального жаргона
Поддерживать автономию	Сообщайте информацию небольшими порциями, давайте время задуматься
Не решать за пациента, как ему реагировать	Признайте свободу пациента не согласиться с вашей информацией или оставить ее без внимания
	Сообщайте информацию беспристрастно, не интерпретируя какое значения# это имеет для пациента.

 

Выявление

 

Задачи	На практике
Задавать вопросы об интерпретации проблемы пациентом, его понимании и реакции	Задавайте открытые вопросы. Используйте приемы рефлексивного слушания Дайте время обработать информацию и ответить на нее

 

Третий шаг - перепроверка того, как человек понимает, интерпретирует и реагирует на сказанное вами.

- "Можете что-нибудь сказать по этому поводу?"

- "Понятно ли я рассказываю?"

- "Вы кажетесь озадаченным".

- "Понятно ли это вам?"

- "Что вы еще хотели бы узнать?"

- "Что вы думаете об этом?"

- "Это имеет какое-то отношение к вашей ситуации?"

- "Интересно, что все это значит для вас?"

- "Как я могу вам это объяснить?"

- "Перескажите мне своими словами то, что я рассказал".

- "Как вы думаете, что станет вашим следующим шагом?"

ШАГ 4 - Оценка готовности к изменениям

Оценка готовности к изменениям имеет решающее значение для эффективного профилактического консультирования. Известно, что готовность может меняться изо дня в день, она не статична. Человек в своих действиях и планах в процессе принятия решения находится на разных стадиях готовности к этим изменениям, имеет разную силу мотивации. Если специалист-консультант знает, на какой стадии готовности находится пациент, он будут лучше подготовлен к более эффективному консультированию. В зависимости от того, где человек находится на линейке готовности, разговор может иметь разные направления.

 

Пример использования линейки готовности (рис. 8.):

 

 

Специалист: "На шкале от 0 до 10, где 0 - совсем не готов к изменению и 10 - абсолютно готов к изменениям, как бы вы оценили свою готовность?"

Пациент: "На 7".

Специалист: "А какой была ваша готовность шесть месяцев назад?"

Пациент: "2".

Специалист: "Похоже, вы далеко ушли от неготовности изменить свое [вставить рискованное/проблемное/нездоровое поведение] и более готовы к изменению".

- "Как вы перешли от "2" к "7" за шесть месяцев?

- "Как вы относитесь к своему переходу от "2" к "7" за последние шесть месяцев?"

- "Что потребуется сделать, чтобы оказаться немного выше по шкале готовности?"

Пациенты с более низкой готовностью к изменению (например, ответы уменьшились с "5" в прошлом до "2" в настоящее время).

- "Таким образом, похоже, что вы отказались от намерений измениться. С чем это связано?"

- "Как вы перешли от "5" к "2"?"

- "Что, по-вашему, должно произойти, чтобы вернуться туда, где вы были раньше?" Использование линейки (шкалы) уверенности

Линейка уверенности дает специалистам информацию о том, как пациенты оценивают свою уверенность в способности меняться. Шкала может использоваться, чтобы заставить сказать пациента, что ему нужно сделать, чтобы повысить уверенность.

Пример использования линейки уверенности:

- "Если представить шкалу от 0 до 10, где 0 - это совершенно не уверен, а 10 - это абсолютно уверен, как бы Вы охарактеризовали свою уверенность в способности изменить свое поведение?"

- "Что потребуется, чтобы повысить вашу уверенность с [вставить число] до [большее число]?"

- "Как вы думаете, что вы можете сделать, чтобы повысить свою уверенность в изменении вашего [вставить рискованное/проблемное/нездоровое поведение]?"

 

ШАГ 5 - Действия в зависимости от уровня мотивации (готовности и уверенности в изменениях)

Градация на шкале 0-3 - вмешательство (совет, рекомендации) ограничено из-за практически отсутствия мотивации у пациента.

Тактика: предоставить информацию и порекомендовать следующую встречу.

Градация на шкале 4-7 (умеренная степень мотивации).

Тактика: Дать совет/информировать, предложить поддержку, провести беседу с акцентом на здоровье конкретного пациента, если пациент не уверен в необходимости изменений, медицинский работник использует открытые вопросы и рефлексию, чтобы побудить пациента начать "разговор об изменениях" (назвать его собственные причины, чтобы измениться или преимущества изменений). Необходимо активно избегает# уговоров, советов без разрешения на это, спора или бесполезных вопросов, которые генерируют "разговор о сохранении status quo" (пациент приводит причины, чтобы не меняться или говорит о барьерах, препятствующих изменениям). Назначить следующий визит.

Градация на шкале 8-10 (высокая мотивация, готовность к изменениям) - совместно разработать согласованный план, оказать помощь и поддержку. Пациенты готовы подумать об изменениях или хотят измениться - медицинский работник выясняет у пациента или (с разрешения пациента) сам предоставляет выбор альтернативных вариантов самопомощи или лечения, а также активно слушает, чтобы выявить предпочтения пациента / клиента, задать цели, согласовать план, и сделать так, чтобы пациент взял на себя обязательство измениться.

Медицинский работник укрепляет веру пациента в себя, в то, что он может успешно изменить свое поведение и управлять любой сложной ситуацией. Назначить следующий визит.

 

15. Оценка готовности пациента к снижению избыточной массы тела
(в помощь врачу-консультанту)

 

При проведении индивидуального профилактического консультирования все конкретные советы должны быть даны пациенту в зависимости от того, насколько он мотивирован и готов принимать их. Медицинские психологи предлагают простой метод оценки готовности к изменениям с помощью обычной 10-ти бальной визуально-аналоговой шкалы, рисунок. Пороговым значением, говорящим о достаточной готовности пациента к модификации образа жизни и терапии ожирения, рассматривается 6,5 баллов ¹⁸.