2020-04-20
754
Судебная медицина и судебная психиатрия представляют отрасли медицинской науки, имеющие особое значение при установлении истины и соблюдения законности в судебно-следственном процессе. В рамках медицинского права необходимо привести основные организационно-правовые характеристики, свойственные судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизе применительно к медико-правовым задачам. Следует отметить, что судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы разрабатываются в рамках общей теории судебной экспертизы. Ведущий отечественный специалист в области криминалистики и судебной экспертизы профессор Т.В. Аверьянова справедливо отмечает, что "на современном этапе развития теории и практики судебно-экспертных исследований познание общего имеет большое научно-практическое значение. Благодаря интеграции, взаимодействию научных знаний в процессе исследования объектов экспертизы достигается качественно новое знание, позволяющее дать правильную оценку выявленным фактическим данным"*(104). Освещаемые в настоящем параграфе виды судебных экспертиз позволяют дать правильную оценку тем фактам, которые выявляются в ходе судебно-следственных мероприятий.
Судебно-медицинская экспертиза - это научно-практическое исследование, производимое по постановлению органов следствия или определению суда, заключающееся в разрешении медицинских и некоторых биологических вопросов, возникающих в процессе расследования, с целью оказания содействия в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.
Судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда.
Судебно-психиатрическая экспертиза - это научно-практическое исследование, производимое по постановлению органов следствия или определению суда с целью оценки и дачи заключения о психическом состоянии подэкспертных лиц во время совершения тех или иных действий, при проведении экспертного обследования и обострении психического заболевания.
Судебно-психиатрическая экспертиза производится в предназначенных для этой цели учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения.
Судебная экспертиза в отношении живых лиц может производиться в медицинском или ином учреждении, а также в другом месте, где имеются условия, необходимые для проведения соответствующих исследований и обеспечения прав и законных интересов лица, в отношении которого проводятся исследования.
В случае возникновения при производстве судебной экспертизы необходимости стационарного обследования лица оно может быть помещено в медицинский стационар в порядке, предусмотренном статьями 28-30 настоящего Федерального закона и процессуальным законодательством Российской Федерации.
Доставка в медицинское или иное учреждение лица, направленного на судебную экспертизу, обеспечивается органом или лицом, назначившими судебную экспертизу. (Статья 27 Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации").
Принимая во внимание использование данных, полученных в результате судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз для нужд уголовного и гражданского процессов, необходимо привести основные правовые характеристики экспертиз на примере уголовно-процессуального законодательства РФ. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. N 174-ФЗ (УПК РФ) (с изменениями и дополнениями) содержит положения, определяющие правовой статус эксперта и регламентацию проведения экспертизы.
Права и обязанности эксперта. Эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное для производства судебной экспертизы и дачи заключения. Государственным судебным экспертом является аттестованный работник государственного судебно-экспертного учреждения, производящий судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей. При производстве судебной экспертизы эксперт независим, он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Эксперт дает заключение, основываясь на результатах проведенных исследований в соответствии со своими специальными знаниями. Не допускается воздействие на эксперта со стороны судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей и прокуроров, а также иных государственных органов, организаций, объединений и отдельных лиц в целях получения заключения в пользу кого-либо из участников процесса или в интересах других лиц.
С точки зрения медицинского права важным представляется аспект профессиональных и квалификационных требований, предъявляемых к эксперту. Должность эксперта в государственных судебно-экспертных учреждениях может занимать гражданин Российской Федерации, имеющий высшее профессиональное образование и прошедший последующую подготовку по конкретной экспертной специальности в порядке, установленном нормативными правовыми актами соответствующих федеральных органов исполнительной власти. Должность эксперта в экспертных подразделениях федерального органа исполнительной власти в области внутренних дел может также занимать гражданин Российской Федерации, имеющий среднее специальное экспертное образование. Определение уровня профессиональной подготовки экспертов и аттестация их на право самостоятельного производства судебной экспертизы осуществляются экспертно-квалификационными комиссиями в порядке, установленном нормативными правовыми актами соответствующих федеральных органов исполнительной власти. Уровень профессиональной подготовки экспертов подлежит пересмотру указанными комиссиями каждые пять лет (статья 13 Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 5 февраля, 24 июля 2007 г., 28 июня 2009 г.).
В соответствии с действующим законодательством РФ, эксперт имеет право:
1) знакомиться с материалами уголовного дела, относящимися к предмету судебной экспертизы;
2) ходатайствовать о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения, либо привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов;
3) участвовать с разрешения дознавателя, следователя, прокурора и суда в процессуальных действиях и задавать вопросы, относящиеся к предмету судебной экспертизы;
4) давать заключение в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования;
5) приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, следователя, прокурора и суда, ограничивающие его права;
6) отказаться от дачи заключения по вопросам, выходящим за пределы специальных знаний, а также в случаях, если представленные ему материалы недостаточны для дачи заключения. Отказ от дачи заключения должен быть заявлен экспертом в письменном виде с изложением мотивов отказа.
Эксперт не вправе:
1) без ведома следователя и суда вести переговоры с участниками уголовного судопроизводства по вопросам, связанным с производством судебной экспертизы;
2) самостоятельно собирать материалы для экспертного исследования;
3) проводить без разрешения дознавателя, следователя, суда исследования, могущие повлечь полное или частичное уничтожение объектов либо изменение их внешнего вида или основных свойств;
4) давать заведомо ложное заключение;
5) разглашать данные предварительного расследования, ставшие известными ему в связи с участием в уголовном деле в качестве эксперта, если он был об этом заранее предупрежден;
6) уклоняться от явки по вызовам дознавателя, следователя, прокурора или в суд.
За дачу заведомо ложного заключения и за разглашение данных предварительного расследования эксперт несет ответственность в соответствии с уголовным законодательством РФ.
Более детально права и обязанности судебно-психиатрического эксперта изложены в Приказе Минздрава РФ от 14 августа 2002 г. N 262 "О враче - судебно-психиатрическом эксперте". При производстве судебно-психиатрической экспертизы врач - судебно-психиатрический эксперт имеет право:
- знакомиться с материалами уголовного или гражданского дела, относящимися к предмету проводимой им экспертизы;
- ходатайствовать о предоставлении ему лицом (органом), назначившим экспертизу, дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения;
- присутствовать при производстве следственных и судебных действий и участвовать в их производстве с разрешения лица (органа), назначившего экспертизу, если это необходимо для выяснения данных, относящихся к предмету экспертизы;
- давать заключения относительно обстоятельств, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, при условии, что врач судебно-психиатрический эксперт остается в пределах своих специальных познаний;
- совещаться с другими судебно-психиатрическими экспертами (другими членами экспертной комиссии) при производстве комиссионной экспертизы.
Врач - судебно-психиатрический эксперт вправе отказаться от производства экспертизы и дачи заключения в случае:
- выхода всех поставленных ему вопросов за пределы его специальных познаний;
- невозможности решения всех поставленных вопросов при современном состоянии психиатрической науки и экспертной практики;
- недостаточности объектов и материалов для дачи заключения;
- отсутствия по месту проведения экспертизы условий, необходимых для ее производства;
- отказа испытуемого или его законного представителя от производства экспертизы в случаях, когда она может быть проведена только с согласия указанных лиц.
Врач - судебно-психиатрический эксперт вправе в установленном законом порядке обжаловать действия лица или органа, назначившего экспертизу, а также других лиц и организаций, если эти действия нарушают профессиональную независимость эксперта либо иные права, предоставленные ему процессуальным законодательством и законодательством об оказании психиатрической помощи. Врач - судебно-психиатрический эксперт имеет право на повышение квалификации и получение квалификационной категории в соответствии с достигнутым уровнем профессиональных знаний и навыков.
Наряду с этим, при производстве судебно-психиатрической экспертизы врач - судебно-психиатрический эксперт обязан:
- провести полное исследование предоставленных ему материалов, а также обследовать пациента (при очной экспертизе) и дать в пределах своих специальных познаний обоснованное и объективное заключение по поставленным вопросам;
- все экспертные исследования провести качественно, на уровне, отвечающем требованиям современной науки, и в надлежащие сроки;
- не разглашать данные предварительного расследования и сведения, которые стали ему известны в связи с производством экспертизы и которые могут нанести ущерб правам граждан либо составляют тайну, охраняемую законом;
- обеспечивать сохранность предоставленных ему объектов и материалов;
- нести личную ответственность за проведенные им исследования и данное заключение, даже если экспертиза проводилась комиссией экспертов;
- являться по вызову дознавателя, следователя, прокурора и суда для дачи заключения вне пределов психиатрического учреждения, где он работает, а также для допроса в качестве эксперта;
- оказать психиатрическую помощь обследуемому, страдающему психическими расстройствами, которая включает в себя необходимые диагностические и терапевтические меры, показанные по состоянию здоровья пациента;
- обеспечить медицинское наблюдение, содержание и уход за пациентом, находящимся на обследовании (клиническое динамическое наблюдение, выбор вида медицинского надзора, участие в регулярных обходах, проводимых заведующим отделением и пр.);
- соблюдать права пациента;
- обеспечивать сохранность представленных ему на время экспертизы материалов уголовного или гражданского дела и своевременное их возвращение по принадлежности;
- своевременно и качественно составлять и вести документы, составляющие документооборот данного психиатрического учреждения (его экспертного подразделения);
- своевременно направлять (подготавливать к отправке) экспертное заключение (акт экспертизы) лицу (органу), назначившему экспертизу;
- составлять и вести учетно-отчетную документацию;
- контролировать выполнение назначений средним и младшим медицинским персоналом;
- проводить работу по повышению квалификации среднего и младшего медицинского персонала;
- систематически работать над повышением своего профессионального уровня.
Такие права и обязанности врача - судебно-психиатрического эксперта способствуют практическому решению следующих задач судебно-психиатрической экспертизы:
1. Определению невменяемости за совершенные деяния в уголовном процессе.
2. Установлению недееспособности за совершенные конкретные действия или во время обострения психического заболевания в гражданском судопроизводстве.
3. Уточнению процессуальной дееспособности в уголовном (судебно-следственном) и гражданском процессе.
4. Рекомендации по показаниям принудительных мер медицинского характера.
5. Обоснованию прогностических возможностей течения психического заболевания.
6. Рассмотрению психических противопоказаний для отбывания наказания в учреждениях уголовно-исполнительной системы*(105).
Порядок назначения судебной экспертизы. Признав необходимым назначение судебной экспертизы, следователь выносит об этом постановление, а в некоторых случаях возбуждает перед судом ходатайство, в котором указываются:
1) основания назначения судебной экспертизы;
2) фамилия, имя и отчество эксперта или наименование экспертного учреждения, в котором должна быть произведена судебная экспертиза;
3) вопросы, поставленные перед экспертом;
4) материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта.
Судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями. Следователь знакомит с постановлением о назначении судебной экспертизы подозреваемого, обвиняемого, его защитника и разъясняет им их права при производстве судебной экспертизы. Об этом составляется протокол, подписываемый следователем и лицами, которые ознакомлены с постановлением. Судебная экспертиза в отношении потерпевшего, за исключением ряда предусмотренных законом случаев, а также в отношении свидетеля производится с их согласия или согласия их законных представителей, которые даются указанными лицами в письменном виде.
Назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить:
1) причины смерти;
2) характер и степень вреда, причиненного здоровью;
3) психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве;
4) психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания;
5) возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение.
Порядок направления материалов уголовного дела для производства судебной экспертизы. При производстве судебной экспертизы в экспертном учреждении следователь направляет руководителю соответствующего экспертного учреждения постановление о назначении судебной экспертизы и материалы, необходимые для ее производства. Руководитель экспертного учреждения после получения постановления поручает производство судебной экспертизы конкретному эксперту или нескольким экспертам из числа работников данного учреждения и уведомляет об этом следователя. При этом руководитель экспертного учреждения, за исключением руководителя государственного судебно-экспертного учреждения, разъясняет.
Руководитель экспертного учреждения вправе возвратить без исполнения постановление о назначении судебной экспертизы и материалы, представленные для ее производства, если в данном учреждении нет эксперта конкретной специальности либо специальных условий для проведения исследований, указав мотивы, по которым производится возврат. Если судебная экспертиза производится вне экспертного учреждения, то следователь вручает постановление и необходимые материалы эксперту и разъясняет ему права и ответственность, предусмотренные уголовно-процессуальным законодательством. Эксперт вправе возвратить без исполнения постановление, если представленных материалов недостаточно для производства судебной экспертизы или он считает, что не обладает достаточными знаниями для ее производства (Статья 199 УПК РФ).
В зависимости от порядка производства выделяют следующие виды судебных экспертиз:
1. Первичная экспертиза - впервые назначаемая в тех случаях, когда необходимы специальные знания для производства судебной экспертизы и дачи заключения.
2. Дополнительная экспертиза - назначаемая в случае недостаточной ясности или полноты заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела. По справедливому мнению профессора В.В. Колкутина и соавт. "под "неясным" понимают такое экспертное заключение, по которому нельзя судить о том, решил ли эксперт поставленные вопросы в категорической или вероятной форме, получен ли в ходе исследования положительный или отрицательный результат, какой факт установлен в ходе исследования и т.п."*(106).
Дополнительная экспертиза может быть поручена тому же или другому эксперту и представляет собой последовательное, этапное исследование с окончательным заключением после одного или нескольких повторных исследований объекта экспертизы. Например, эксперт осматривает потерпевшего с только что полученными повреждениями, описывает их, отмечает в заключении давность повреждения, характер орудия, которым нанесено повреждение, и указывает на необходимость дополнительного исследования после окончания лечения, ознакомления с материалами дела или получения дополнительных данных с последующим исследованием. Дополнительное исследование при получении достаточных данных дает основание для окончательного заключения эксперта.
3. Повторная экспертиза - назначаемая в случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам. Производство такой экспертизы поручается другому эксперту. Повторная экспертиза производится после проведенной первичной экспертизы; проводится она обычно, но не всегда, комиссией экспертов. Данная экспертиза может производиться и единолично экспертом, с участием консультантов-специалистов и комиссией экспертов.
4. Комиссионная экспертиза производится не менее чем двумя экспертами одной специальности. Комиссионный характер экспертизы определяется следователем либо руководителем экспертного учреждения, которому поручено производство судебной экспертизы. Если по результатам проведенных исследований мнения экспертов по поставленным вопросам совпадают, то ими составляется единое заключение. В случае возникновения разногласий каждый из экспертов, участвовавших в производстве судебной экспертизы, дает отдельное заключение по вопросам, вызвавшим разногласие.
Наибольшее значения в медико-правовом аспекте имеют комиссионные экспертизы по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения*(107). В частности, Приказ Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. N 161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы" определяет, что поступившие в бюро судебно-медицинской экспертизы постановление о назначении судебно-медицинской экспертного исследования по материалам дела и сами материалы регистрируют в установленном порядке. Комиссия экспертов, назначенная для производства судебно-медицинского экспертного исследования по материалам дела, включает не менее двух высококвалифицированных специалистов. Один из экспертов данной комиссии может исполнять роль эксперта-организатора (докладчика). В его задачи входит:
- получение и хранение материалов дела, вещественных доказательств в период производства экспертного исследования;
- оформление акта вскрытия посылки с вещественными доказательствами;
- истребование в установленном порядке через лицо или орган, назначивший экспертное исследование, недостающих материалов и вещественных доказательств (объектов исследования);
- извещение правоохранительного органа, назначившего исследование, о необходимости проведения дополнительных следственных действий (эксгумация трупа, госпитализация в стационар для обследования, допрос потерпевшего, обвиняемого с участием членов комиссии и т.п.);
- уведомление о продлении срока производства экспертного исследования, либо получении согласия на использование методов, которые могут привести к необратимым изменениям свойств или уничтожению вещественных доказательств;
- ведение иной переписки с лицом или органом, назначившим экспертное исследование;
- составление к назначенному сроку вводной и исследовательской частей заключения комиссии экспертов;
- подготовка необходимых материалов к совместному анализу полученных результатов;
- оформление заключения комиссии экспертов.
5. Комплексная экспертиза - судебная экспертиза, в производстве которой участвуют эксперты разных специальностей (например, судебно-медицинский эксперт, судебный химик, эксперт автомобильный техник и другие). Проведение комплексных экспертиз стало возможным в связи с расширением возможностей научно-технических методов исследований. При комплексной экспертизе применяются медицинские, криминалистические, химические, физические, технические и другие методы исследования. В заключении экспертов, участвующих в производстве комплексной судебной экспертизы, указывается, какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт, какие факты он установил и к каким выводам пришел. Каждый эксперт, участвовавший в производстве комплексной судебной экспертизы, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность.
Результирующим моментом проведения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы является заключение.
Заключение эксперта представляет собой письменное отображение содержания исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом. В заключении эксперта указываются (Статья 204 УПК РФ):
1) дата, время и место производства судебной экспертизы;
2) основания производства судебной экспертизы;
3) должностное лицо, назначившее судебную экспертизу;
4) сведения об экспертном учреждении, а также фамилия, имя и отчество эксперта, его образование, специальность, стаж работы, ученая степень и (или) ученое звание, занимаемая должность;
5) сведения о предупреждении эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения;
6) вопросы, поставленные перед экспертом;
7) объекты исследований и материалы, представленные для производства судебной экспертизы;
8) данные о лицах, присутствовавших при производстве судебной экспертизы;
9) содержание и результаты исследований с указанием примененных методик;
10) выводы по поставленным перед экспертом вопросам и их обоснование.
Если при производстве судебной экспертизы эксперт установит обстоятельства, которые имеют значение для уголовного дела, но по поводу которых ему не были поставлены вопросы, то он вправе указать на них в своем заключении. Материалы, иллюстрирующие заключение эксперта (фотографии, схемы, графики и т.п.), прилагаются к заключению и являются его составной частью.
Контрольные вопросы
1. Дайте определение и назовите уровни экспертизы временной нетрудоспособности.
2. Проанализируйте организационно-правовые характеристики выдачи листка временной нетрудоспособности.
3. Какие задачи возлагаются на Государственную службу медико-социальной экспертизы?
4. Проанализируйте виды медико-социальной экспертизы, штатную структуру и мероприятия, выполняемые учреждениями медико-социальной экспертизы.
5. Перечислите основания и общие организационно-правовые принципы для признания гражданина инвалидом.
6. Назовите основные критерии для определения групп инвалидности.
7. Дайте определение военно-врачебной экспертизы. Какие существуют категории годности к военной службе?
8. Какие функции возлагаются на военно-врачебные комиссии?
9. Что понимается под медицинским освидетельствованием? Дайте характеристику различным видам медицинского освидетельствования, применяемым в военно-врачебной экспертизе.
10. Дайте определение судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизам.
11. Перечислите права и обязанности эксперта.
12. Перечислите права и обязанности судебно-психиатрического эксперта. Какие задачи решает судебно-психиатрическая экспертиза?
13. Каков порядок назначения судебной экспертизы и порядок направления материалов уголовного дела для производства судебной экспертизы?
14. Какие существуют виды судебных экспертиз? Что должно быть указано в заключении судебного эксперта?
Список рекомендуемой литературы
1. Аверьянова Т.В. Интеграция и дифференциация научных знаний как источники и основы новых методов судебной экспертизы. М.: Академия МВД РФ, 1994. 123 с.
2. Алиев И.А., Аверьянова Т.В. Концептуальные основы общей теории судебной экспертизы. Баку: Гянджлик, 1992. 192 с.
3. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 242-276
4. Буромский И.В. Правовая основа медико-социальной деятельности. Учебное пособие. М.: ООО Фирма "Светотон ЛТД", 2003. 320 с.
5. Георгадзе З.О., Царгасова Э.Б. Судебная психиатрия: Учебное пособие для вузов / Под ред. З.О. Георгадзе. М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право, 2003. 239 с.
6. Датий А.В. Судебная медицина и психиатрия. Практикум: Учеб. пособие для вузов. М.: ЮНИТИ-ДАНА, Закон и право, 2002. 415 с.
7. Датий А.В., Субботин С.М. Криминалистика: Практикум. М.: Ось-89, 2003. 256 с.
8. Дмитриева Т.Б., Харитонова Н.К., Иммерман К.Л., Королева Е.В. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. СПб.: Издательство "Юридический центр Пресс", 2003. 251 с.
9. Калиниченко В.И. Экспертиза лечебно-диагностического процесса в оценке качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1999. N 6. С. 30-31
10. Козьминых Е.В. Судебная экспертиза по "врачебному делу" // Российская юстиция. 2002. N 3. С. 31-32
11. Колкутин В.В., Зосимов С.М., Пустовалов Л.В. и др. Судебные экспертизы. М.: ООО Изд-во "Юрлитинформ", 2001. 288 с.
12. Колкутин В.В., Соседко Ю.И., Гурочкин Ю.Д. Проблемные вопросы судебно-медицинской экспертизы в свете новых законодательных актов Российской Федерации // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 29-31
13. Косарева В.Ю. Некоторые вопросы взаимодействия следователя и судебно-медицинского эксперта в процессе расследования преступлений // Российский следователь. 2002. N 7. С. 2-4
14. Лобан И.Е., Заславский Г.И., Попов В.Л. Судебно-медицинская деятельность в уголовном судопроизводстве: правовые, организационные и методические аспекты. СПб.: Издательство "Юридический центр Пресс", 2003. 467 с.
15. Медицинская экспертиза: трудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная. М.: АПП "Джангар", 2001. 848 с.
16. Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. СПб.: Издательство "Юридический центр Пресс", 2003. 528 с.
17. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред. М.В. Коробова и В.Г. Помникова. СПб.: Гиппократ, 2003. 800 с.
18. Стеценко С.Г. Дефекты оказания медицинской помощи: проблемы юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. 2002. N 5. С. 7-11
19. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет (в Москве), 2002. С. 136-186
Глава 13. Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека
Общие принципы правового регулирования трансплантологии
В настоящее время в практической и научной медицине существует несколько отраслей, которые характеризуются существенными отличиями как по отношению к другим отраслям, так и в аспекте правового регулирования. Одной из таких отраслей является трансплантология, занимающаяся проблемами пересадки органов и тканей человека.
В современных условиях трансплантация органов и тканей - это один из эффективных методов лечения, позволяющих увеличить продолжительность и улучшить качество жизни человека. Трансплантация - это одна из немногих отраслей медицины, юридическому регламенту которой посвящен отдельный законодательный акт: Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (с изменениями и дополнениями).
Реализация прав пациентов в сфере трансплантологии характеризуется сложностью и неоднозначностью подходов. Мировая потребность в трансплантации составляет не менее одного миллиона клинических трансплантаций почки, сердца, печени, не считая других органов, и эти показатели с каждым годом увеличиваются. Отражением эффективности данного метода лечения являются показатели годичной выживаемости. В ведущих клиниках мира этот показатель составляет для:
- почки - 90-95%;
- сердца - 85%;
- печени - 80%.
В то же время далеко не все нуждающиеся в подобном лечении граждане имеют равный доступ к программам трансплантологии, к пользованию государственными ресурсами здравоохранения, выделяемыми на выполнение трансплантаций органов и тканей.
На заре своего развития трансплантология поставила перед обществом целый ряд правовых, медицинских и этических проблем, большое количество из которых полностью не решены и в настоящее время*(108). Операции по трансплантации органов связаны с необходимостью решения правовых проблем практически с самого начала их внедрения в медицинскую практику. Актуальность освещения правовых особенностей трансплантологии в рамках учебной дисциплины медицинского права подтверждается существованием целого ряда факторов, затрудняющих четкую юридическую регламентацию трансплантации органов и тканей.
В пересадке, в отличие от других отраслей медицины, принимают участие два пациента - донор и реципиент, что предопределяет особый характер правовой регламентации. Если добровольное донорство живых людей - гуманный акт, не связанный с необходимостью оказания донору медицинской помощи, то при лечении реципиентов возникает множество правовых проблем, в том числе в отношении реализации их законных прав.
Приоритет отечественных ученых по многим направлениям клинической трансплантологии является неоспоримым фактом, что дополнительно обусловливает необходимость освещения правовых проблем пересадок органов и тканей.
В настоящее время не вызывает сомнений значимость правового регулирования трансплантации органов и тканей. Это предопределяет необходимость пристального внимания к данным проблемам со стороны медицинских работников, организаторов здравоохранения, юристов, изучающих медицинское право. Законодательная регламентация трансплантации, осуществляемая Законом РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека", полностью не устранила имеющиеся противоречия. Существуют законодательные коллизии, негативно сказывающиеся на правовом положении врачей, занимающихся трансплантологией. Правовые, морально-этические и общемедицинские аспекты трансплантации требуют дальнейшего изучения, усовершенствования законодательства РФ.
Таблица 5
Приоритет российских ученых в клинической трансплантологии
| Н.И. Пирогов | 1835 | Лекция "О пластических операциях вообще и о ринопластике в частности" |
| М.М. Руднев | 1864 | Исследования по проблемам трансплантации костной ткани |
| В.Г. Григорьев | 1897 | Диссертационная работа "К вопросу о трансплантации яичников" |
| А.А. Кулябко | 1902 | Доклад "Дальнейшие опыты оживления сердца. Оживление человеческого сердца" |
| В.Н. Шамов, С.C. Юдин | 1928-1934 | Первые эксперименты по переливанию трупной крови |
| В.П. Филатов | 1931 | Работа по трансплантации роговицы, взятой от трупа |
| Ю.Ю. Вороной | 1933 | Пересадка трупной почки |
| В.П. Демихов | 1954 | Опыты на собаках по пересадке головы |
Более успешное развитие трансплантологии отмечается в тех странах, где создана четкая законодательная основа ее существования. В то же время есть целый ряд проблемных вопросов, которые ввиду своих особенностей вызывают оживленную дискуссию, как в нашей стране, так и за рубежом. Констатация "смерти мозга" потенциального донора при сохраненном кровообращении и органной жизнеспособности; проблема отключения средств поддержания жизнедеятельности организма; право личности распоряжаться собственным телом и органами после смерти - эти и ряд других юридических проблем трансплантологии нельзя отнести к категории окончательно решенных.
Трансплантация органов и тканей, как средство реальной помощи тяжело больным людям, содержит целый ряд характерных признаков, отличающих этот вид медицинских вмешательств от других методов лечения. Связано это с участием в процессе лечения донора - здорового человека, не нуждающегося в медицинской помощи, а также с проблемами морально-этического и общеправового содержания. Данные обстоятельства обосновывают важность и необходимость регулирования общественных отношений, возникающих при пересадке органов и тканей человека.
Основные факторы, обусловливающие актуальность правового регулирования пересадки органов и тканей, можно разделить на две группы: ранее сформировавшиеся и возникшие в последнее время. К первой группе относятся обстоятельства, актуальные как в период зарождения трансплантации, так и в настоящее время. Речь идет о морально-этических, правовых и медицинских аспектах констатации смерти мозга человека, продолжительности проведения реанимационных мероприятий и др. Современное развитие трансплантологии дополнилось целым рядом проблем, таких как: правовой статус тканей и органов после изъятия их из организма донора, право распоряжения телом умершего человека, особенности правомерности донорства живых людей, потенциальная опасность криминализации трансплантологии и др.
Для определения общих принципов, на основе которых предполагается осуществлять юридическую регламентацию трансплантации органов и тканей целесообразно использовать общеправовой научный подход, согласно которому различают принципы права и принципы правового регулирования. Применительно к трансплантации принципами права могут считаться уже нашедшие воплощение в нормативно-правовых актах основные положения (руководящие начала), которые отражают ее содержание. Принципы правового регулирования - это руководящие идеи, предпосылки, которые могут быть использованы в качестве базиса для построения норм права. Взаимосвязь принципов права и принципов правового регулирования иллюстрируется фактом, согласно которому принципы права, являясь своеобразным каркасом законодательных актов, претворяются в жизнь за счет предшествующего определения принципов правового регулирования.
Профессор И.И. Горелик считает, что основой правового регулирования операций по пересадке органов и тканей являются принципы оптимальной заботы об интересах донора и коллегиальности. Первый из них отражает приоритет интересов донора при спорных вопросах трансплантации, согласно второму - наиболее сложные вопросы, связанные с процедурой установления диагноза болезни и способов лечения, решаются консилиумом врачей*(109).
В дополнение к этим важным руководящим идеям, с позиций сегодняшнего состояния медицинского права, в качестве общих принципов правового регулирования трансплантации органов и тканей необходимо отметить следующие принципы:
- принцип уважения и соблюдения прав пациента;
- принцип соблюдения очередности согласно "листу ожидания" операции;
- принцип декоммерциализации пересадок органов и (или) тканей;
- принцип интеграции в международные трансплантологические программы.
Представленные принципы должны послужить в качестве определяющих установок для лиц, изучающих медицинское право, интересующихся вопросами трансплантации, а так же для законодателей, занимающихся разработкой нормативно-правовых актов по вопросам трансплантации органов и тканей.
Принцип уважения и соблюдения прав пациента является одним из основных, так как он базируется на первостепенных правах пациента, - праве на жизнь, праве на получение квалифицированной медицинской помощи, на достойное отношение со стороны медицинского персонала. Также это касается прав пациентов, при пересадке органов и тканей, на получение достоверной и достаточной информации по вопросам, касающимся его здоровья, диагноза и т.п., на сохранение в тайне сведений, относящихся к категории врачебной тайны, и др. Актуален в данном контексте довод в пользу уважения права пациента на физическую (телесную) неприкосновенность. В указанном аспекте рассматривается невозможность осуществления, как изъятия органа или ткани, так и пересадки трансплантата без предварительного получения информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство.
Те права, которыми наделен пациент, в соответствии с Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РФ "О медицинском страховании в РФ", другими документами, указанными в настоящем учебнике, имеют непосредственное отношение к любому пациенту, участвующему в трансплантологических программах.
Существенные социально-экономические и общественно-политические изменения, произошедшие в нашей стране, обусловливают необходимость более пристального внимания к проблемам защиты прав и законных интересов пациентов при оказании им трансплантологической помощи.
Принцип соблюдения очередности согласно "листу ожидания" операции приобретает особую актуальность в связи с постоянным дефицитом донорских органов и растущим расслоением населения по уровню доходов и, соответственно, по степени доступности медицинской помощи. "Лист ожидания" представляет собой официальный список очередности реципиентов, ожидающих операции по пересадке органа или ткани. Спрос на донорские органы всегда превышал их предложение. Эта реальность, отражаемая в "листе ожидания", должна быть учтена при осуществлении правового регулирования медицинской деятельности*(110).
Один из основных принципов Всемирной Организации Здравоохранения в трансплантации человеческих органов формулируется следующим образом: "в свете принципов справедливого и равноправного распределения органов-трансплантатов следует обеспечить их доступность для пациентов только по медицинским показаниям, а не по финансовым и прочим соображениям", что является дополнительным свидетельством важности данной проблемы. Существующая иногда практика первоочередного лечения больных, оплачивающих операцию самостоятельно, не должна становиться правилом.
Аргументы в пользу именно такого подхода следующие:
конституционно определенный принцип бесплатности медицинской помощи не имеет ограничений или разночтений в зависимости от материального или социального статуса человека;
трансплантация применяется в качестве крайнего средства лечения, когда все иные методы лечения неэффективны;
в основе предоставления возможности получения донорского органа или ткани должен быть заложен принцип социальной справедливости;
трансплантация представляет собой высокотехнологичный вариант медицинской помощи, финансируемый из государственного бюджета.
С позиции действующего законодательства процесс оказания трансплантологической помощи следует делить на два этапа:
1) забор и заготовка органов и (или) тканей;
2) трансплантация.
Статья 4 Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" определяет возможность осуществления первого этапа (забор и заготовка донорских органов и тканей) исключительно в государственных учреждениях здравоохранения, а второго - в специализированных учреждениях здравоохранения, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ совместно с Российской академией медицинских наук (РАМН).
Анализ перечня специализированных учреждений, который периодически обновляется, показывает, что среди учреждений, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов и тканей человека, нет частных медицинских учреждений (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук от 25 мая 2007 г. N 357/40 "Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека" (с изменениями от 11 сентября 2007 г., 6 мая 2008 г.)
Следовательно, указанный принцип правового регулирования трансплантологии - соблюдения очередности согласно "листа ожидания" - с позиций современного российского законодательства соблюдается в полной мере.
Принцип декоммерциализации пересадок органов и (или) тканей тесно связан с предыдущим принципом и заключается в безвозмездности оказания трансплантологической помощи. Это касается всех этапов подготовки и выполнения трансплантации органов и тканей:
поиск подходящего донорского трансплантата;
изъятие органа или ткани из организма донора;
проведение лабораторных исследований, позволяющих определить иммунологические и гистохимические характеристики полученного материала;
проведение самой операции;
проведения лечения и реабилитации в послеоперационном периоде, включая лекарственное обеспечение.
Платное донорство, вероятно, способно несколько улучшить ситуацию с донорскими органами, однако такой подход неприемлем по ряду причин, поскольку будет способствовать криминализации этой отрасли медицины, будет способствовать продаже малоимущими слоями населения своих органов для трансплантации, что уже сейчас наблюдается в странах с низким уровнем жизни населения. В этой связи, справедливым следует считать закрепление принципа недопустимости продажи органов и (или) тканей человека в основном законодательном акте РФ, посвященном трансплантации: "...учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу" (Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека"). Это должно касаться и вопросов обмена трансплантатами между лечебными центрами и трансплантационными сообществами. К тому же, следует отметить, что операции по трансплантации органов и тканей, относятся к медицинским вмешательствам, финансируемым из бюджета:
а) из федерального бюджета - медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях;
б) из бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований - медицинская помощь, оказываемая в специализированных лечебных учреждениях субъектов РФ и муниципальных образований.
Международные документы также содержат положения, запрещающие коммерциализацию трансплантации: "Купля-продажа человеческих органов строго осуждается" - провозглашает Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации о трансплантации человеческих органов. Расширяя это толкование, запрет на возмездные отношения при осуществлении трансплантации органов и тканей должен касаться и других сторон данного вида медицинской помощи. Общим правилом должно быть положение, согласно которому взаимоотношения между пациентом и врачом в трансплантологии регламентируются конституционными нормами и принятыми на их основе положениями других документов, предусматривающих бесплатность для пациента оказания трансплантологической медицинской помощи.
И, наконец, принцип интеграции в международные трансплантологические программы. Мировая практика со всей очевидностью демонстрирует, что проблемы трансплантации органов могут быть решены только совместными усилиями. В различных странах проблемы разные, связаны с нормативно-правовой базой трансплантологии, финансовыми возможностями, уровнем правовой культуры общества и др. Однако есть общие вопросы, и главный из них - дефицит донорских органов. Ни одна страна мира, в которой выполняются трансплантации, пока не смогла в полной мере решить данную проблему. Только комплексной подход к решению задач обеспечения трансплантологии донорскими органами, в рамках международного сотрудничества, позволит достичь успеха.
Подбор совместимых донорских органов по медицинским канонам является не механическим процессом, а представляет собой сложную, многоступенчатую систему оценки иммунной совместимости тканей донора и реципиента. Подбирается трансплантат, соответствующий целому ряду иммунологических, гистохимических и других показателей донорского организма. В этой связи, вероятность получения совместимого органа или ткани гораздо выше при пользовании международной базы трансплантологических данных.
Наибольшее распространение в конце прошлого века приобрела трансплантационная система "Евротрансплант", которая была создана в 1967 году. В то время трансплантологам европейских странах стало понятно, что эффективный и быстрый подбор пар донора и реципиента может быть осуществлен быстро и точно при наличии унифицированной информации о реципиентах, ожидающих трансплантацию и максимально широкой базы данных потенциальных доноров.
Интеграция Российской Федерации в международные трансплантологические программы должна оказать положительное влияние на обеспечение населения этим эффективным видом медицинской помощи. Дополнительным аргументом в пользу взаимодействия с международными трансплантологическими организациями является расширение возможностей по подбору совместимых донорских органов для граждан Российской Федерации. Сотрудничество отечественной трансплантационной службы с международными трансплантологическими организациями по обмену информацией, органами и тканями, консультационной помощью представляется необходимой и оправданной и должна обеспечить реализацию одного из базовых принципов правового регулирования трансплантологии.
Современная нормативно-правовая база трансплантации органов и тканей человека
Политика Российской Федерации последних лет, направленная на интеграцию в международное сообщество, на признание приоритетов личности, прав граждан на жизнь, здоровье и личную неприкосновенность нашла свое отражение и в сфере правового регулирования трансплантации органов и тканей, выразившееся в принятии высшим органом законодательной власти нормативно-правовых актов, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности вообще, и трансплантологии, в частности. Качественно новый подход к правотворчеству отразился и на юридической базе трансплантологии*(111).
При анализе проблем правого обеспечения трансплантации органов и тканей человека, прежде всего, следует рассмотреть нормативные документы, составляющие нормативно-правовую базу трансплантологии в России:
1. Законодательные акты;
2. Подзаконные акты.
К первой группе относятся:
Конституция Российской Федерации 1993 года;
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (с изменениями и дополнениями);
Федеральный закон от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (с изменениями и дополнениями)).
Вторую группу нормативных документов составляют приказы Министерства здравоохранения РФ, положения, инструкции и пр. В рамках настоящего учебника целесообразно рассмотреть наиболее важные подзаконные акты, разработанные с целью детальной регламентации процесса трансплантации органов и тканей. Среди них наибольшее значение имеют:
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 1993 г. N 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации" (с изменениями от 21 ноября 1996 г., 20 апреля 2001 г.).
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук от 25 мая 2007 г. N 357/40 "Об утверждении Перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека" (с изменениями от 11 сентября 2007 г., 6 мая 2008 г.)
Конституция РФ, как документ, обладающий высшей юридической силой, в статье 41 предусматривает: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь". Эта статья провозглашает обязанность учреждений здравоохранения по оказанию бесплатной медицинской помощи за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Являясь общеобязательным нормативным актом, Конституция регулирует общие принципы оказания медицинской помощи, что дает основания считать эти положения актуальными и для трансплантологии.
В 1993 году были приняты Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. С введением в действие этого нормативно-правового акта утратили силу ранее действовавшие Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении. По своей сути этот законодательный акт являются ведущим нормативным актов в сфере охраны здоровья граждан. Анализ Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан позволяет полагать, что к вопросам трансплантации органов и тканей, помимо общих аспектов регулирования медицины, имеют отношение следующие положения:
- права граждан при оказании медико-социальной помощи (раздел VI);
- гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам (раздел VIII).
Статьи 30-34, составляющие раздел VI Основ, являются одними из наиболее важных, как для трансплантации, так и в сфере оказания медицинской помощи вообще, поскольку относятся к повседневной медицинской практике. В статье 30 нашли свое отражение права пациента при получении медицинской помощи. Перечень данных прав и их анализ, осуществленный в соответствующей главе учебнике, позволяет констатировать, что они применимы и при оказании трансплантологической помощи. Единственное ограничение из приведенных в статье 30 прав касается возможности выбора врача при осуществлении пересадки. В настоящее время данная проблема в сфере трансплантологии, ввиду особенностей операции, требуемой квалификации специалистов, не может быть однозначно решена.
Статья 31 Основ посвящена праву граждан на информацию о состоянии здоровья. Важность этого обстоятельства в трансплантологии очевидна, поскольку именно данная информация является залогом получения от пациента информированного согласия на проведение пересадки органов или тканей. С этой нормой корреспондирует и проблема разработки медико-правовых стандартов трансплантации органов и тканей.
Следующие две статьи - 32 и 33 отражают права пациента в отношении согласия на медицинское вмешательство и отказа от него. Любое хирургическое вмешательство, трансплантологическое в том числе, сопровождается нарушением телесной неприкосновенности пациента. Поэтому, в целях соблюдения основных прав и свобод человека, отраженных в международных правовых актах, требуется получение согласия пациента на подобное медицинское вмешательство. Отказ от медицинского вмешательства - также является законным правом пациента. Особое значение это право приобретает в случае пересадки органов или тканей от живых доноров. Донор - это здоровый человек, не нуждающийся в медицинской помощи, совершающий гуманный поступок в виде предоставления одного парного органа или ткани для последующей пересадки, вправе отказаться от подобных действий в любое время, даже непосредственно перед операцией.
Осуществление пересадки по решению консилиума либо непосредственно лечащего (дежурного) врача, в соответствии с положениями статьи 32 ("В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно...") возможно, но с определенными ограничениями. Реципиенту трансплантация может быть произведена при условии, что при использовании других методов лечения не возможно спасти его жизнь. Применительно к донору подобная проблема должна решаться определенно только при комиссионном подтверждении диагноза "смерть мозга" потенциального донора и отсутствии других ограничений, позволяющих использовать органы донора для пересадки нуждающимся пациентам.
Особая роль в регламентации трансплантации органов и тканей принадлежит положениям главы 8 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека). В частности, в статье 66 речь идет об определении момента смерти человека: "Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером)". Критерии и порядок определения момента смерти человека устанавливаются Министерством здравоохранения РФ. Учитывая особый характер трансплантации органов и тканей, где используются трансплантаты от других людей, данная норма особенно актуальна в системе правового регулирования трансплантологии.
Статья 47 Основ определяет общие принципы изъятия органов и (или) тканей человека для трансплантации: "Не допускается принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации". Ответственность за нарушение указанной нормы предусмотрена статьей 120 Уголовного кодекса РФ.
Таким образом, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 года, а позднее и Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" выполняют роль своеобразного кодекса медицинской деятельности, содержат нормы, которые регламентируют процесс осуществления трансплантации органов и тканей. В указанных законодательных актах нашли отражение основные права пациентов при проведении трансплантации, порядок определения момента смерти человека, общие принципы изъятия органов и тканей для трансплантации в целях пересадки донора для пересадки нуждающимся пациентам.
На протяжении 1991-1992 гг. коллективом, включающим в себя трансплантологов, юристов, реаниматологов, судебных медиков, а также представителей других заинтересованных специальностей в рамках Комитета по здравоохранению и социальной защите Верховного Совета РФ был подготовлен закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека". После двукратного слушания и внесения соответствующих поправок, 22 декабря 1992 года данный закон был принят Верховным Советом РФ. Закон, как указано в преамбуле, "определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения".
Закон структурно включает четыре раздела: общие положения (раздел I), изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у трупа (раздел II) и у живого донора (раздел III), а также ответственность учреждений здравоохранения и его персонала (раздел IV).
Раздел I Закона содержит общие положения трансплантации органов и тканей. В статье 1 отмечается, что трансплантация "...может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья". Медицинская сторона трансплантации органов и тканей характеризуется высокой степенью риска. Врач, предлагающий больному в качестве вида лечения трансплантацию, обязан иметь существенные гарантии на благоприятный исход пересадки, базирующиеся в том числе и на определении исходного уровня здоровья реципиента. Это обстоятельство заставляет более тщательно подходить к определению показаний и противопоказаний для трансплантации, с учетом парамедицинских аспектов проблемы.
Представляет особый интерес проблема определения категории граждан, которым разрешается участвовать в трансплантологических программах в качестве прижизненных доноров. Предметом особой озабоченности является защита несовершеннолетних и иных уязвимых категорий граждан от принудительного изъятия органов. Многочисленные публикации в "желтой прессе" содержат сведения об использовании беспризорных детей в качестве недобровольных доноров. Однако официально ни одна из публикаций не получила документального подтверждения.
Заслуживают внимания данные, опубликованные в газете "Аргументы и факты", в соответствии с которыми из России каждый год вывозится более 15 тысяч несовершеннолетних в возрасте от месяца до пяти лет, причем, как минимум, четверть из усыновленных иностранными гражданами российских детей впоследствии используются в качестве доноров для трансплантации органов, кожи и тканей*(112). Положения указанной статьи направлены на предупреждение подобной негативной практики коммерческого использования органов и тканей человека. В частности, к участию в трансплантологических программах в качестве донорство не допускаются:
несовершеннолетние лица (за исключением случаев пересадки костного мозга);
недееспособных лиц;
лица, страдающие опасным для жизни и здоровья реципиента заболеванием;
лица, находящиеся в служебной или иной зависимости от реципиента.
Следует также отметить, что в соответствии с Письмом Государственного таможенного комитета РФ от 19 августа 1998 г. N 01-15/17536 "О вывозе из Российской Федерации органов и (или) тканей человека, предназначенных для трансплантации", изданным в связи с обращениями таможенных органов по вопросу таможенного оформления органов и (или) тканей человека, вывозимых из Российской Федерации, отмечено, что необходимо учитывать следующие условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека:
- органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи;
- объектами трансплантации могут быть сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и другие органы и (или) ткани, перечень которых определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук;
- забор и заготовка органов и (или) тканей человека разрешается только в государственных учреждениях здравоохранения, которым запрещается осуществлять их продажу:
- перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, а равно правила их деятельности утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук;
- изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований указанного Закона.
Раздел II Закона посвящен изъятию органов и (или) тканей для трансплантации. Самый спорный вопрос в рассматриваемом законе касается определения правомерности изъятия органов из тела умершего человека. В контексте анализа содержания данного правового акта эта проблема имеет два важных аспекта:
1. Презумпция согласия на изъятие органов или тканей.
2. Право на разрешение изъятия трансплантатов.
"Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту" - именно так законодатель определяет презумпцию согласия на изъятие трансплантатов у трупа. Соответственно презумпция несогласия для изъятия трансплантатов предусматривает предварительное получение разрешения законных представителей умершего. Более детально проблемы законодательного использования презумпции согласия (несогласия) будут освещены в следующем параграфе данной главы.
Отдельная часть указанного закона (раздел III) посвящена особенностям изъятия органов для трансплантации у живого донора. Учитывая обязательность генетической связи между донором и реципиентом, становится понятной невозможность легальной продажи людьми своих органов и тканей. Клинические результаты подтверждают, что при трансплантации с участием в качестве донора живого человека, последнему причиняется определенный вред здоровью. К сожалению, полностью отказаться от прижизненного донорства в современных условиях не представляется возможным по следующим причинам:
1. Отсутствие достаточного количества трупных трансплантатов.
2. Лучшие медицинские характеристики результатов трансплантаций при использовании органов и тканей от живых доноров.
Один из принципов трансплантологии предусматривает приоритетное соблюдение прав и заботу о законных интересах, прежде всего, донора.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации может осуществляться в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:
если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;
если донор свободно и осознанно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;
если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.
Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.
Вопросам юридической ответственности учреждений здравоохранения и медицинского персонала посвящен раздел IV Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека". Прогрессивным следует считать внесение в текст закона положений о соблюдении врачебной тайны и о недопустимости продажи органов и (или) тканей человека. Речь идет о том, что врачам и иным сотрудникам учреждения здравоохранения запрещается разглашать сведения о доноре и реципиенте. Разгл
