Общие вопросы юридического обеспечения психиатрической помощи

 

Психиатрическая помощь относится к тем видам медицинской деятельности, которые наиболее сложны в аспекте правового регулирования. Отдельные исторические периоды развития нашей страны могут служить свидетельством того, как недостаточное внимание к проблемам юридического обеспечения психиатрической медицинской помощи, в сочетании с девальвацией правового статуса человека и гражданина, способно самым негативным образом отразиться, как на развитии самой медицинской отрасли, так и на положении граждан, страдающих психическими расстройствами.

В начале 90-х годов XX века, в России, наряду с социально-экономическими и политическими преобразованиями, существенно изменилось правовое положение граждан при получении медицинской помощи, особенно в психиатрии.

Взаимосвязь психиатрии и права объясняется многими обстоятельствами, основными из которых являются:

1. Использование психиатрии в немедицинских, политических целях. В качестве примера такого использования психиатрии можно привести борьбу с инакомыслием в СССР, когда лица, чья гражданская позиция отличалась от общепринятой, могли быть помещены в специализированные медицинские учреждения с диагнозами психических расстройств.

2. Закрытость психиатрических учреждений, что обусловливает значительную степень ограничения свободы лиц, находящихся на лечении в психиатрических стационарах.

3. Изменение личностных характеристик человека, в связи с возникновением психического расстройства. Такие люди нередко теряют возможность осознавать себя в обществе, свободно выражать свое мнение, принимать адекватные решения. Одно из важнейших обстоятельств заключается в том, что люди, страдающие психическими расстройствами, как правило, сами не осознают наличие у них заболевания.

4. Необходимость адекватной социально-правовой защиты лиц, страдающих психическими заболеваниями. Существенное изменение социального статуса таких лиц обусловливает необходимость обеспечения этой категории граждан дополнительными мерами юридической и социальной защиты, а также проведения мероприятий, направленных на максимально возможную их адаптацию к новым условиям существования в обществе.

5. В настоящее время нормативно-правовую базу психиатрии составляют:

Конституция РФ (ст. 41);

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями);

Постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 "О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами";

Приказ Минздрава РФ от 27 марта 2002 г. N 98 "Об отраслевой программе "Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003-2008 годы)";

Приказ Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. N 438 "О психотерапевтической помощи" и ряд других нормативных документов, принятых Министерством здравоохранения РФ, которые будут проанализированы при анализе вопросов правового регулирования психиатрической медицинской помощи.

Принципы оказания психиатрической помощи. Психиатрическая помощь должна оказываться на основании следующих организационно-правовых принципов:

1. Законность, выражающаяся в требовании соблюдения положений нормативно-правовых актов при оказании психиатрической помощи. Особенно это актуально при оказании специализированной медицинской помощи в психиатрических лечебницах, поскольку в этих условиях больные и их права становятся наиболее уязвимы.

2. Гуманность, появляющаяся двояко: с одной стороны это гуманность по отношению к пациентам, страдающим психическим заболеванием, а с другой - защита здоровых граждан от общественно опасных деяний со стороны лиц, страдающих психическим заболеванием.

3. Соблюдение прав человека и гражданина. Соблюдение этого принципа при оказании психиатрической помощи заключается в стремлении максимально уравнять правовой статус лица, страдающего психическим расстройством, и статус лица, страдающего соматическим заболеванием.

Ключевой принцип правового регулирования психиатрии - это добровольность обращения граждан за психиатрической медицинской помощью. В частности, статья 4 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" указывает на то, что психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей. Провозглашение принципа добровольности при оказании психиатрической медицинской помощью можно признать революционным шагом отечественного законодательства, препятствующим использованию психиатрии в политических или иных, не медицинских целях. Законодатель предусматривает следующие ограничения принципа добровольности:

а) непосредственная опасность больного для себя или окружающих;

б) беспомощность больного, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) угроза причинения существенного вреда здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При наличии таких условий лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым.

Важным подтверждением актуальности принципа добровольности является Приказ Минздрава РФ от 8 октября 1997 г. N 299 "О нарушении принципа добровольности при оказании психиатрической помощи". В преамбуле приказа, в частности, отмечено, что врачом приемного отделения Калужской областной психиатрической больницы, в нарушение части первой статьи 25 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", от работников милиции, доставивших гражданку Ф. с места работы, не было затребовано письменное объяснение о причинах ее направления к психиатру. Вследствие этого состояние гр. Ф. было ошибочно расценено как непосредственная опасность для себя и окружающих. При заполнении медицинской карты стационарного больного не было указано, от кого получены сведения о, якобы, агрессивном поведении гр. Ф., не отмечены телесные повреждения, которые в дальнейшем были описаны врачом отделения стационара. Последующие действия врачей в отношении гражданки Ф., не состоявшей под диспансерным наблюдением, выписанной из стационара на второй день после госпитализации, отказавшейся от продления листка временной нетрудоспособности и от направления на МСЭК, также не соответствовали принципу добровольности при оказании психиатрической помощи. Несмотря на отказ гр. Ф. явиться к врачу для решения вопроса о трудоспособности, гр. Ф. не было предложено встретиться с нею у нее дома или в Департаменте здравоохранения области. В результате вопрос о допуске гр. Ф. к работе не решался в течение шести месяцев.

Благодаря правовым положениям нормативной базы психиатрии, принятым в последние годы, законодатель поставил надежный заслон одному из ключевых моментов использования психиатрии в немедицинских целях - диагностике психических расстройств. Диагноз психического расстройства устанавливается в соответствии с международными стандартами и не может основываться исключительно на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на основании иных причинах, не связанных с состоянием его психического здоровья. Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении. Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях, в соответствии с характером болезненных расстройств, и не могут быть использованы для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.

Рассматривая организационно-правовые гарантии в области психиатрии, необходимо отметить, что государством, в соответствии с действующим законодательством, гарантируется:

неотложная психиатрическая помощь;

консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;

все виды психиатрической экспертизы, определение временной нетрудоспособности;

социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;

решение вопросов опеки;

консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях;

социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними;

обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социальной защиты государство:

создает все виды учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов;

организует общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц;

устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами;

применяет методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими расстройствами;

создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи;

принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами (Статья 16 Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").

Социально-правовая защита лиц, страдающих психическими расстройствами. Задача такого рода реабилитации достигается посредством проведения ряда мероприятий:

1. Создание и функционирование лечебно-производственных государственных предприятий, предназначенных исключительно для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами.

2. Организация общежитий для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи.

Указанные вопросы регламентируются Постановлением Правительства РФ от 25 мая 1994 г. N 522 "О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами". Лечебно-производственное государственное предприятие (структурное подразделение государственного и муниципального учреждения, оказывающего психиатрическую помощь) для проведения трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, учреждается в соответствии с законодательством Российской Федерации органом здравоохранения субъекта Российской Федерации или министерством (ведомством), имеющим учреждения, оказывающие психиатрическую помощь. Основными задачами такого предприятия являются:

трудовая терапия лиц, страдающих психическими расстройствами;

их трудовое обучение и переобучение;

трудовое устройство указанных лиц (на правах рабочих и служащих), не имеющих возможности трудоустройства на обычном производстве по медицинским показаниям и иным обстоятельствам.

Взаимоотношения предприятия с учреждением, оказывающим психиатрическую помощь, определяются договором о совместной деятельности. В договоре предусматриваются обязанность предприятия по обеспечению трудом лиц, страдающих психическими расстройствами, размер отчислений от прибыли указанным учреждениям, участие этих учреждений в медицинском обслуживании работающих и другие условия, которые стороны посчитают существенными для своих взаимоотношений.

С лицами, направленными на предприятие учреждением, оказывающим психиатрическую помощь, и подавшими заявление о приеме на работу, администрация предприятия заключает трудовой договор о работе в качестве рабочего или служащего. На указанных лиц ведутся трудовые книжки, им выплачивается заработная плата, предоставляется ежегодный оплачиваемый отпуск, время их работы на предприятии включается в общий трудовой стаж. Они подлежат государственному социальному страхованию.

В свою очередь общежитие для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи, создается с целью бытового устройства ограниченно трудоспособных лиц этой категории.

В общежитие направляются лица:

- прошедшие стационарное лечение при невозможности их выписки домой в связи с утратой социальных связей;

- нуждающиеся в изоляции от неблагоприятной среды в месте их проживания;

- с постоянными сложностями социальной адаптации, утратившие близких родственников, при отсутствии социальной поддержки со стороны других лиц.

Общежитие организуется органами здравоохранения при учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, при лечебно-производственных предприятиях и других государственных предприятиях, использующих труд лиц, страдающих психическими расстройствами. Направление лиц для проживания в общежитии проводится через врачебную комиссию учреждения, оказывающего психиатрическую помощь. В общежитие лица поступают только по их желанию. Направлению в общежитие подлежат лица, способные к трудовой деятельности и самообслуживанию. Лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, а также со склонностью к антисоциальным действиям направлению в общежитие не подлежат.