Нервная система и органы чувств

Жалоб нет.

Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сфере отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Сужение глазное щели слева. Движения глазных яблок не изменены. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют.

 

Предварительный диагноз и его обоснование:

 а) основной: Первичный полиостеоартрит, узелки Гебердена. Двухсторонний гонартроз 2 ст.

б) осложнение основного: ФНС 1, реактивный синовит с права, варусная деформация голеней.

в) сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения, ГБ 2ст, АГ 2ст, риск ССО3.

 

 

На основании:

Жалоб: На боли в коленных суставах, припухлость в них, ограничение движения в коленных суставах, утренняя скованность. Отмечает относительное снижение болей в динамике.

Анамнез заболевания: Боли в коленном суставе появились около 3 лет назад, отмечает ухудшение примерно год. В июле 2018 года консультирована ревматологом в платной клинике, по УЗИ коленных суставов от 29.07.2018г. кисты Бейкера с права, выставлен диагноз двухсторонний гонартроз 2 ст.

 

 Заключение: 

Объективного осмотра: Общее состояние больной: средней степени тяжести.

Сознание: ясное, ориентирована, контакту доступна, отвечает на вопросы нормально.

Выражение лица: спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Положение больной: активное.

Телосложение: нормостеническое, осанка нормальная.

Температура тела: 36, 6С

Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны.????

Состояние позвоночного столба без патологических изменений.

 

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи.

4. Я/г.

5. Мазок на гонококки и трихомонады

6. ИФА на вирусные гепатиты Исследования крови на группу, на наличие резус факторов и резус антител

7. ЭКГ.

8. УЗИ почек и ОБП

9. Рентгенография ОГК

10. Рентгенография коленных суставов, тазобедренных суставов.

11. Консультация нефролога

12. Консультация окулиста.

 

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК от 03.10.19г

 

Общ.ан. крови	WBC	Lymph	MCV	HGB	RBC	HCT	PLT	СОЭ	MPV
25/09/17	5,44	2.19	100	109	3,67	36,9%	165	45	9.5
PDW	MCH	MCHC		NEUT	RDW-SD	RDW-CV	эоз	Mon	нейтроф	базоф
16.2	29.7	295г/л		2,46	67,2	15.900	0.25	9.5	2.46	0.4

Биохимический анализ крови от 03.10.19г

Alb	TBil	Dbil	ALT	AST	Urea	Cre	Cho	Glu
45	5,0	1,9	15,4	3,9	5,1	54	5,8	5,48
СРБ	1,3

 

2. Общий анализ мочи от 03.10.19г:

Удельный вес 1.01

рН 5.50

Цвет соломенно-желтый

Прозрачная

Уробилиноген UBG 3.40

Эритроциты BLDСа10

Микроскопия мочи

Эритроциты 0.22

Лейкоциты 0.11

4. Проба по Нечипоренко от 03.10.19г.:

L-1500 в 1 мл, Er-500 в 1 мл.

5. Я/г от 09.09.19  Заключение: Не выделено

Мазок на гонококки и трихомонады от 02.10.19

Заключение: отрицательное

ИФА на вирусные гепатиты от 29.08.19

Заключение: HBsAg- отриц, ВГС-отриц

ЭКГ от 04.10.19г.

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС =70 уд. в мин. ЭОС горизонтальная. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

9. УЗИ почек и ОБП от 04.10.19г.:

Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени и  поджелудочной железы. Уплотнение ЧЛС обеих почек.

10. Рентгенография ОГК от 31.08.19г.:

Заключение: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Цифровая рентгенография коленных суставов в 2х проекциях. 07.10.2019г.

Протокол исследования: Соотношение костей не нарушена. Р- суставные неравномерно сужены, выраженнее с медиальных сторон. Суставные поверхности большеберцовых костей уплощены, четкие ровные. По суставным краям большеберцовых и бедренных костей с обеих сторон имеются острые остеофиты. Межмыщелковое возвышение заострены. Замыкательные пластинки склерозированы. Во внутренней поверхности надколенников отмечается остеофиты. Структура костной ткани поротичная.

Заключение: Р- признаки артроза КС 2-3 ст. Пателлофеморальный артроз.

12. Рентгенография стоп в прямой проекции от 07.10.19г.:

Заключение: Артрит межфаланговых и плюсне-фаланговых суставов 3 степени.

Рентгенография тазобедренных суставов. 07.10.2019г.

Соотношение костей не нарушено. Тазовое кольцо симметричное. Р- суставные щели ТБС равномерно сужены. Суставные поверхности головок бедренных костей, вертлужной впадин четкие. Ровные. Субхондральный склероз крыш суставных впадин. Структура костной ткани не изменена.

Заключение: Р- признаки артроза обоих ТБС 1ст.