Дифференциальный диагноз

 

· Липидоз печени,

· Острая токсическая гепатопатия,

· Инфекционный перитонит кошек,

· Гипертиреоз,

· Токсоплазмоз,

· Бартонеллез,

· Печеночный трематодоз

· Внепеченочная обструкция желчных путей,

· Новообразования (рак желчных протоков, гепатоцеллюлярная карцинома, лимфома), метастазы опухолей.

 

                                   

                                   2.6. Холестаз

 

Желчное производства является одной из важнейших функций печени. Эта жидкость, которая производится в печени и способствует пищеварению. Дальше желчь течет в желчный пузырь, где она хранится. Затем выделяется в тонкий кишечник, после каждого приема пищи. Желчь в желчный пузырь, а оттуда в тонкий кишечник поступает по желчным протокам. Кроме способности  переваривания жиров, желчь также нейтрализует желудочную кислоту, которая входит в тонкий кишечник. Желчная кислота вступает в контакт с токсическими веществами и соединяется с ним, формируя специальные комплексы, которые в будущем выделяются из организма. В случае обструкции желчных протоков, поток желчи прекращается, в результате чего появляется целый ряд симптомов. Если не лечить это заболевание, которое известно как холестаз, то могут проявиться серьезные изменения в организме, приводящие  к смерти.

Под холестазом понимают уменьшение или отсутствие поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения секреции желчи гепатоцитами или патологии любого участка желчевыводящих путей. При этом в связи с замедлением оттока желчи происходит накопление ее в гепатоцитах и желчных путях, уменьшение выделения воды и основных компонентов желчи (билирубина, желчных кислот) в кишечник. Различают внутри- и внепеченочный холестаз.

Внутрипечёночный холестаз имеет следующие разновидности:·

*Функциональный холестаз означает снижение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот). ·

*Морфологический холестаз представляет собой накопление компонентов желчи в гепатоцитах, желчных протоках. ·

*Клинический холестаз означает задержку в крови компонентов, в норме экскретируемых в желчь. Для внутрипеченочного холестаза характерны поступление в кровь, а следовательно, и в ткани различных компонентов желчи, преимущественно желчных кислот, и их дефицит или отсутствие в просвете двенадцатиперстной кишки и других отделах кишечника.Клиническими признаками холестаза чаще являются кожный зуд, желтуха, повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, концентрации билирубина и желчных кислот в сыворотке.
Внепеченочный холестаз развивается при механической обструкции жёлчных протоков, как правило, вне печени. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза является камень общего желчного протока. Другие причины включают рак поджелудочной железы и фатерова соска,  холангиокарциному. Эти заболевания часто вызывают острый  холестаз. Помимо этого определяется хронический холестаз. Острый и хронический холестаз могут быть в желтушной или безжелтушной форме.

Патогенез внепеченочного холестаза:

Механическое препятствие току желчи – повышение давления в желчных протоках;

Далее развиваются структурные изменения желчных протоков (если обструкция не будет устранена);

При дальнейшем существовании препятствия току желчи – нарушение экскреции желчи гепатоцитами (патогенетические механизмы будут аналогичны внутрипеченочной форме холестаза);

Патогенез внутрипеченочного холестаза:

Воздействие патологических факторов (эндотоксинов, провоспалительных цитокинов, лекарств, желчных кислот) на гепатоциты: уменьшение текучести мембран клеток, ингибирование ферментов, разрушение микрофиламентов, десмосом;

Адаптивное усиление синтеза холестерина;

Воздействие желчных кислот (особенно литохолевой) на клетки, на аутоиммунные процессы, пролиферации желчных протоков;

Этиология холестаза. Синдром холестаза встречается при различных состояниях, которые могут быть объединены в 2 большие группы: 1. Нарушение связанные с образованием о желчи:  

* Вирусные поражения печени.

*Алкогольные поражения печени.

*Лекарственные поражения печени.

*Токсические поражения печени.

2. Нарушение микроэкологии кишечника:

*Холестаз беременных.

*Эндотоксемии. ·

*Циррозы печени. ·

*Бактериальные инфекции..

*Нарушение тока желчи.

*Первичный билиарный цирроз.

*Первичный склерозирующий холангит.  ·

*Саркоидоз (воспалительное заболевание, при котором могут поражаться многие органы и системы (в частности лёгкие), характеризующееся образованием в поражённых тканях гранулём).

*Туберкулез.

*Лимфогранулематоз.  ·

*Стриктура желчных путей (сужение и облитерация просвета желчных путей травматического или рубцово-воспалительного генеза.)

 *Паразитарные инвазии (лямблиоз, аскаридоз).

Причины внепеченочного холестаза: Камни; Заболевания поджелудочной железы; Стриктуры желчных протоков; Опухоли протоков; Кисты протоков; Инфекция.

Причины внутрипеченочного холестаза: Гепатиты (вирусные, лекарственные, аутоиммунные, алкогольные), циррозы; Первичный билиарный цирроз; Холангиты; Холангиокарцинома; Саркоидоз, амилоидоз; Гипоплазия протоков; Нарушения кровообращения.
 

                 Клинические признаки холестаза.

При холестазе избыточная концентрация компонентов желчи в печени и тканях организма вызывает печеночные и системные патологические процессы, обусловливающие соответствующие клинические и лабораторные проявления болезни. В основе формирования клинических симптомов лежат 3 фактора:

*избыточное поступление желчи в кровь и ткани;

*уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике;

*воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов на печеночные клетки и канальцы.

 Выраженность клинических симптомов внутрипеченочного холестаза зависит от основного заболевания, нарушения экскреторной функции гепатоцитов, печеночно-клеточной недостаточности. Ведущими клиническими проявлениями холестаза (острого и хронического) являются кожный зуд, нарушение переваривания и всасывания. При хроническом холестазе наблюдаются поражение костей (печеночная остеодистрофия), отложения холестерина, пигментация кожи вследствие накопления меланина. Печень увеличена с гладким краем, уплотнена, безболезненна.

В патогенезе возникновения кожного зуда при холестазе помимо задержки желчных кислот обсуждают участие неизвестных к настоящему времени веществ, которые синтезируются печенью и выделяются в желчь. В пользу этого свидетельствует спонтанное исчезновение зуда в ряде случаев в терминальных стадиях хронических холестатических заболеваний (печеночно-клеточной недостаточности). Стеаторея  (это патологическое состояние, при котором с фекалиями  выделяется более 7 г жира в сутки.)
обусловлена недостаточным содержанием солей желчных кислот в просвете кишечника, необходимых для всасывания жиров и жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, и соответствует выраженности желтухи. При этом отсутствует  растворение липидов. Нарушение всасывания витамина К может проявиться клинически уже на 3-ий день холестаза: геморрагические проявления являются следствием уменьшения синтеза К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X). Недостаток витамина А появляется позднее, при длительно существующем холестазе и проявляется снижением адаптации зрительного аппарата к сумеркам (гемералопия). Недостаток витамина Е клинически проявляется в основном у молодняка явлениями периферической нейропатии, мозжечковой атаксии и дистрофии сетчатки. Дефицит витамина D является одним из звеньев печеночной остеодистрофии (остеопороз, остеомаляция) и проявляется тяжелым болевым синдромом в грудном или поясничном отделе позвоночника, спонтанными переломами при минимальных травмах. Изменения костной ткани усугубляются нарушением всасывания кальция. При хроническом течении процесса происходит нарушение обмена меди, которая накапливается в желчи. Это может провоцировать образование фиброзной ткани в органах, в том числе в печени.

Желтуха при холестазе обусловлена накоплением в сыворотке главным образом прямого (связанного) билирубина. Так, повышение уровня билирубина более 30-40 ммоль/л обычно сопровождается желтушностью склер, повышение более 50-60 ммоль/л - выраженной желтушностью кожных покровов, повышение билирубина более 70-80 ммоль/л при отсутствии неврологических нарушений провоцирует кожный зуд. Выделение билирубина с мочой изменяет ее цвет на более темный ("цвет темного пива"). Нарушение выделения желчи в кишечник приводит к тому, что стул не окрашивается билирубином и приобретает более светлый, глинистый оттенок (ахоличный стул), становится жидким. Маркерами хронического холестаза являются ксантомы.  Ксантомы - образования желтого цвета, обычно вокруг глаз. Они появляются при длительном повышении концентрации (более 3-х месяцев) общих липидов в сыворотке более 450 мг/100 мл (11,6 ммоль/л). У больных хроническим холестазом имеют место дегидратация, изменение деятельности сердечно-сосудистой системы. Нарушаются сосудистые реакции в ответ на артериальную гипотензию. Наблюдаются повышенная кровоточивость, нарушение регенерации тканей, высокий риск развития сепсиса. Печеночная недостаточность присоединяется при длительности холестаза более 3-5 лет. В терминальной стадии развивается печеночная энцефалопатия. Длительный холестаз может осложняться образованием пигментных конкрементов в желчевыводящей системе, осложняющихся бактериальным холангитом.

                                Диагностика.

Диагностические методы включают клинический осмотр, сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные методы исследования. Для любой формы холестаза характерен ряд общих симптомов: увеличение размеров печени, боли и ощущение дискомфорта в зоне правого подреберья, кожный зуд, ахоличные (обесцвеченные) фекалии, темный цвет мочи, нарушения процессов пищеварения. Характерной чертой зуда является его усиление в вечернее время и после контакта с теплой водой. При усилении выраженности патологического процесса фекальные массы теряет окраску до полного обесцвечивания. Дефекация  при этом учащается, фекалии жидкие и зловонные. При осмотре пациента определяется наличие желтушности кожи, слизистых и склер различной степени выраженности. Посредством пальпации и перкуссии специалист часто обнаруживает увеличение печени в размерах, ее болезненность.

Необходимым является следующий минимум лабораторных показателей: общий билирубин с обязательным определением фракций прямого и непрямого билирубина; трансаминазы - аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ); щелочная фосфатаза (ЩФ); гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ); альбумин; протромбиновое время (ПВ).

 У пациентов с заболеваниями печени обычно наблюдается повышенный уровень трансаминаз - АСТ и АЛТ. При заболеваниях желчевыводящих путей и холестатических заболеваниях определяется повышение ЩФ и ГГТ. Уровень билирубина может быть повышенным при всех перечисленных состояниях и не служит определяющим при дифференциальной диагностике. Снижение альбумина сыворотки позволяет констатировать хронический процесс, такой как цирроз печени или карцинома. Концентрация альбумина, находящаяся в пределах нормальных значений, позволяет предполагать активный или острый процесс, например вирусный гепатит или холедохолитиаз. Удлинение ПВ может наблюдаться по причине недостаточности витамина К  или значительной печеночно-клеточной недостаточности. Отсутствие эффекта от парентерального введения витамина К в виде изменения ПВ предполагает печеночную недостаточность. При подозрении на гепатоцеллюлярную карциному необходима серологическая диагностика гепатитов, определение церулоплазмина, контроль содержания железа (как основных состояний, имеющих прогноз развития первичного рака печени). Помимо этого в периферической крови выявляются мишеневидные эритроциты (в них накапливается холестерин). При подозрении на аутоиммунную этиологию холестаза необходимо определение типичных аутоантител, таких как антинуклеарные антитела (ANA или NF), антитела к гладким мышечным клеткам (ASMA), антитела к микросомам почек и печени 1 типа (LKM1). При первичном билиарном циррозе определяются антимитохондриальные антитела (AMA) и общий уровень иммуноглобулинов IgM.  Склерозирующий холангит обнаруживается у порядка 75% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и не меньшего количества пациентов с заболеваниями поджелудочной железы.

Инструментальные методы исследования направлены на уточнение состояния и размеров печени, желчного пузыря, визуализацию протоков и определение их размеров, выявление обтурации или сужения. Алгоритм диагностического обследования предполагает в первую очередь выполнение УЗИ органов брюшной полости, позволяющее выявить характерный признак механической блокады желчных путей -  расширение желчных протоков (диаметр общего желчного протока более 6 мм).При выявлении расширения протоков целесообразно проведение холангиографии. Процедурой выбора является эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ). При невозможности ретроградного заполнения желчных путей используется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). В случае отсутствия признаков внепеченочной обтурации желчных протоков проводят биопсию печени. Данную процедуру можно выполнять только после исключения обструктивного внепеченочного холестаза (во избежание развития желчного перитонита). Выявить уровень поражения (внутри или внепеченочный) помогает также холесцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой,  меченной технецием. Перспективным является применение магнитнорезонансной холангиографии (позволяет выявить этиологию холестаза).

В результатах общего анализа крови могут отмечаться анемия, лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов. Анализ мочи позволяет оценить наличие в ней желчных пигментов.

При дифференциальной диагностике следует помнить, что синдром холестаза может встречаться при любых патологических изменениях печени.

 3. Принципы фитотерапии заболеваний печении лекарственными растениями.

3.1. Механизм действия составляющих растений, применяемых при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

Несмотря на появление в арсенале современной гепатологии мощных препаратов, позволяющих бороться с болезнями  печени и вмешиваться в ключевые звенья патогенеза,  врачи продолжают обращаться к растительным препаратам.  В комплексной терапии заболеваний печени используют гепатопротекторы. Это группа лекарственных средств,  которые, препятствуют разрушению клеточных мембран и стимулируют регенерацию гепатоцитов, тем самым оказывая положительное влияние на функции печени. Среди них наиболее известными являются различные лекарственные формы расторопши пятнистой, чистотела, дымянки, артишока, цикория, тысячелистника и др.

Лечебное действие большинства растительных препаратов, применяемых при патологии печени, направлено на уменьшение повреждения и фиброза печени, коррекцию дискинезии желчевыводящих путей. При лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей применяют эфирномасличные растения. Эфирные масла  обладают антимикробным, противовоспалительным и спазмолитическим действием, слабым раздражающим эффектом,  стимулируют эвакуацию желчи.

При лечении печени и желчевыводящих путей применяются растения, содержащие горечи (иридоиды). Иридоиды (например, получаемые из одуванчика и тысячелистника) вызывают рефлекторное усиление выброса холецистокинина, тем самым усиливают желчеотделение. В механизм желчегонного действия последовательно включаются раздражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, высвобождение холецистокинина, последний вызывает сокращение желчного пузыря и одновременно расслабляет сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Растения желчегонного действия улучшают желчевыделительную функцию печени, усиливают выделительную функцию желчного пузыря и желчных протоков. Входящие в состав растительных лекарственных препаратов ионы магния могут стимулировать секрецию холецистокинина эпителиальными клетками двенадцатиперстной кишки, с чем, вероятно, связано холекинетическое действие препаратов арники, берёзы, бессмертника, шиповника и фенхеля. При сочетании растений с разными механизмами холекинетического действия эффект усиливается. Кроме желчегонной активности, многие растения оказывают противомикробное, противовоспалительное и антигипоксическое действия.

     Механизм действия растительных препаратов заключается:

*в непосредственной стимуляции секреторной функции гепатоцитов (например, эфирные масла можжевельника, кориандра, душицы, тмина),

*в  повышении осмотического градиента между желчью и кровью и усилении поступления в желчные протоки воды и электролитов,  

*в стимуляции рецепторов слизистой оболочки тонкой кишки, что способствует активации системы регуляции и усилению образования желчи.

Все растительные препараты, применяемые при заболеваниях печени выполняют несколько функций:

· улучшают метаболизм клеток печени;

· повышают защитную функцию мембраны гепатоцита;

· восстанавливают гепатоциты поврежденные;

· выводят из них ядовитые вещества.

 

3.2. Принципы применения растений при лечении заболеваний печении и желчевыводящих путей

Лечебное действие большинства растительных препаратов, применяемых при патологии печени, направлено на уменьшение повреждения печени, коррекцию дискинезии желчевыводящих путей. Применение растений при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и хроническом панкреатите обусловлено тем, что лечебные настои трав увеличивают желчеотделение, оказывают спазмолитическое, антиаллергическое и противовоспалительное действие, способствуют нормализации тонуса желчного пузыря. В результате фитотерапии заметно усиливается диурез, ускоряется выведение из организма желчных пигментов, различных токсинов, усиливаются моторика и секреторная деятельность поджелудочной железы.

Принцип воздействия на организм растительных препаратов иной, чем у синтетических лекарств. Подавляющее большинство из них обладают уникальными свойствами. Их отличают хорошая переносимость, очень редкое развитие отрицательных побочных реакций даже при длительном использовании. Другим преимуществом использования фитотерапевтических средств является то, что при их разумном сочетании с синтетическими средствами повышается терапевтический эффект лечения. При совместной терапии ранее не действующие препараты приобретают эффективность. Механизмы их действия связаны с восстановлением чувствительности организма и стимулировании его резервов, которые могут подавляться синтетическими  средствами.   У синтетических препаратов, а также у экстрактов широта  целительных свойств намного меньше, чем у собственно растений. Изготовленные из лекарственных растений фитопрепараты  имеют свои характерные особенности: постепенное, медленное развитие терапевтического эффекта, мягкое, умеренное действие. Как правило, только пероральное введение или наружное применение. При хроническом течении заболевания назначаются в течение длительного времени, нескольких месяцев.

 

Препараты лекарственных растений действуют комплексно, что  позволяет реализовать три основных этапа интенсивной терапии:

*Очищение печени и всего организма на уровне крови и лимфы.

*Восстановление пораженных клеток печени, сосудов, суставов, кожи и других органов.

*Существенное повышение гуморального (общего), специфического и клеточного иммунитета.

В результате совершается системная, восстановительная работа с пораженными клетками и иммунной системой. Наилучший результат дает применение комплексных программ из нескольких взаимодополняющих препаратов. Тогда десятки биоактивных веществ оказывают многофакторное восстановительное действие на патологический процесс с разных сторон.

                 4.Литература:

1.Вайс Р.Ф., Финтельманн Ф. Фитотерапия: руководство / Пер. с нем. – М., Медицина, 2004, 546с

2.Карманная энциклопедия. Лекарственные растения. – СПб., ООО «СЗКЭО», 2010.

3.Крылов А.А., Марченко В.А. Руководство по фитотерапии. – СПб.ПИТЕР, 2000.

4. Коробов А.В., Башукина О.С., М.Н. Сбитнёва М. Н. Лекарственные и ядовитые растения в ветеринарии – СПб: Лань, 2007. – 256с.

5. Маловастый, К.С. Фитотерапия в ветеринарии, традиционной и нетрадиционной медицине. / К.С. Маловастый. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. – 381с

6. Никонов Г.К., Мануйлов Б.М. Основы современной фитотерапии. – М., ОАО «Издательство «Медицина», 2005.

7.Пронченко Г.Е. Лекарственные растительные средства. Справочник.-М., Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД», 2002.

 

8.Путырский И.Н., Прохоров В.Н. Лекарственные растения. – Минск, 2005.

 

9.Рабинович М.И. Ветеринарная фитотерапия. М.: Росагропромиздат, 1988.

 

10.Соколов В.Д. Ветеринарная фармация. - СПб.: «Лань», 2010. – 365с.

11. Турищев, С.Н. Современная фитотерапия: учеб.пособие для студентов мед. вузов / С.Н. Турищев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 448 с.