2020-04-12
196
Комбинированная терапия препятствует отбору штаммов, устойчивых к одному из препаратов. Если частота появления мутантов, устойчивых к одному антимикробному средству, составляет, например, 10~7, а к другому - 10~6, то вероятность одновременного возникновения обеих мутаций равна произведению этих частот, то есть 10~13. Чтобы это событие произошло, число микроорганизмов должно быть на несколько порядков больше, чем обычно бывает при инфекциях. Предупреждение лекарственной устойчивости лежит в основе комбинированной терапии туберкулеза. При монотерапии микобактерии туберкулеза часто приобретают устойчивость к препарату, а одновременное назначение двух и более противотуберкулезных средств существенно повышает шансы на успех лечения.
Другим примером служит лечение стафилококковых инфекций (например, эндокардита протезированных клапанов и остеомиелита) рифампицином. Добавление второго препарата позволяет избежать появления устойчивых к рифампицину штаммов стафилококков. С этой же целью комбинированную терапию назначают и при инфекции, вызванной Helicobacter pylori. В отношении прочих инфекций убедительных данных о том, что комбинированная терапия предотвращает возникновение лекарственной устойчивости, нет.
7.3. Основные недостатки комбинированной терапии.
Недостатки комбинированной терапии:
1) увеличивается риск развития аллергических реакций и токсического действия антибиотиков на организм;
2) возрастает вероятность развития суперинфекции;
3) возрастает стоимость лечения.
Основные принципы комбинирования антибиотиков:
1) бактерицидные антибиотики не следует комбинировать с бактериостатическими антибиотиками;
2) нельзя назначать больше двух антибиотиков одновременно;
3) нужно реже пользоваться стандартными комбинациями, стараясь подбирать пару синергистов для конкретного штамма возбудителя, выделенного у больного;
4) необходимо использовать комбинации антибиотиков, обладающих различными побочными эффектами, во избежание суммации токсического эффекта.
В настоящее время эти принципы претерпели некоторые изменения, что связано с уточнением характера и механизма действия антибиотиков на микробную клетку.
По этим признакам антибиотики можно разбить на три основные группы:
1) Антибиотики с бактерицидным действием на покоящуюся микробную клетку - аминогликозиды, полимиксины.
2) Антибиотики с бактерицидным действием на делящиеся клетки – бета-лактамные, рифампицины.
3) Бактериостатические антибиотики.
Таким образом, первую группу можно комбинировать со второй и третьей. Исключение: комбинация карбенициллина с аминогликозидами.
Комбинация второй и третьей групп является нежелательной. Допустима комбинация двух антибиотиков из одной группы. Нельзя комбинировать 2 аминогликозидных антибиотика из-за увеличения риска побочных эффектов. Антагонистами являются пенициллины и цефалоспорины с тетрациклинами и хлорамфениколом.
Примеры рациональных комбинаций:
1) пенициллины с аминогликозидами;
2) пенициллины внутри группы;
3) пенициллины широкого спектра действия с ингибиторами бета-лактамаз;
4) тетрациклины и макролиды;
5) тетрациклины с нистатином и леворином;
6) тетрациклины и хлорамфеникол;
7) тетрациклин и стрептомицин (при лечении бруцеллеза);
8) карбенициллин и полимиксины;
9) гентамицин и полимиксины.
Противотуберкулезные препараты.
По классификации Всемирной организации здравоохранения противотуберкулезные препараты делят на две группы: основные препараты (первой группы) и резервные (второй группы).
К основным препаратам относят:
Синтетические препараты:
– изониазид
– пиразинамид
– этамбутол
Антибиотики:
– рифампицин
– стрептомицин
Препараты первой группы применяют для лечения туберкулеза, выявленного впервые, после определения чувствительности выделенной культуры к данным препаратам.
К резервным препаратам относят:
Синтетические препараты:
– протионамид
– этионамид
– рифабутин
– фторхинолоны
Антибиотики:
– канамицин
– циклосерин
Препараты второй группы используют в случае выявления резистентности штаммов к препаратам первой группы или при наличии аллергических реакций на них.
Противолепрозные препараты.
Антибиотики:
– рифампицин
– клофазимин (лампрен)
Синтетические препараты:
Препараты сульфонового ряда:
– дапсон
– солюсульфон
– диуцифон
Фторхинолоны:
– офлоксацин
Противовирусные препараты.
Для лечения вирусных инфекций используют химиопрепараты, интерфероны, индукторы выработки интерферона, а также иммуномодуляторы.
Вирусы являются облигатными внутриклеточными паразитами, репродукция которых проходит в клетках человеческого организма, Этиотропные противовирусные препараты должны специфически воздействовать на вирусы, не оказывая побочного воздействия на клетки человека.
Механизм действия синтетических химических препаратов проявляется в подавлении разных этапов репродукции вируса.
