Лабораторные исследования

Основные:
- Общий анализ крови: гемоглобин (в нормативных значения при отсутствие клиники кровотечения n=110г/л), лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение лейкоцитоза более 10*10³), СОЭ (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение более 12 мм/час);
- Иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче и в крови.

Дополнительные:
- Иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови (более 25 нг/мл).
- С-реактивный белок (более 3 мг/л).

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток.
Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.

Проведение гемотрансфузии показано в соответствии с приказом МЗ РК №666 от 06.11.09 г. "Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов" с изменениями внесенными приказом МЗ РК от 26 июля 2012 года № 501.

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство показано при:
- Прервавшейся трубной беременности. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.
- Развивающейся трубной беременности. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности.

Диагностика и лечение. Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопияили лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

а. Диагностическая лапароскопия

б. Лапароскопическая операция
Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.
- Лапароскопическая сальпинготомия;
- Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором.

в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.
Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию.

Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт.

Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

Послеоперационный период. Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например, для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh-сенсибилизация. Женщинам с Rh-отрицательной кровью профилактически вводят Анти-Д иммуноглобулин человеческий.

Профилактические мероприятия:
- Своевременная и правильная тактика ведения больных при первом обращении;
- Своевременная диагностика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза;
- Профилактика абортов;
- Использование современных контрацептивных средств.

Вопрос 13

Перечень медицинских показаний к прерыванию беременности:

1. инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез различной локализа­ции, ВГ, сифилис, ВИЧ, краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес беременности);

2. злокачественные новообразования всех локализаций-

3. Болезни эндокринной системы (тяж и среднетяж. дифф. токс. зоб, врожденный и приобретенный гипотиреоз, осложн-й СД, гипер- и гипопаратиреоз, несахарный диабет, активная форма синдрома Иценко-Кушинга, феохромоцитома);

4. заболевания кроветворной системы (гипо- и апластическая анемия, талассемия, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения, геморрагический капилляротоксикоз);

5. психические расстройства (алкогольные, лекарственные, шизофренические и аффективные психозы, невротические расстройства, хронический алко­голизм, токсикомания, умственная отсталость, прием психотропных средств во время беременности);

6. болезни нервной системы и органов чувств (воспалительные болезни, на­следственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз, эпи­лепсия, миастения, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли мозга, отслойка сетчатки, глаухома, отосклероз, врожденная глухота и глу­хонемота);

7. болезни системы кровообращения [все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса, врожденные пороки сердца, болезни миокарда, эндокарда и перикарда, нарушения ритма сердца, оперированное сердце, болезни сосудов, гипертоническая болезнь ПБ — III стадии (по А.Л.Мясникову), злокачественные формы гипертонической болезни],

8. болезни органов дыхания (хроническая пневмония III стадии, бронхоэкта-тическая болезнь, стеноз трахеи или бронхов, состояние после пневмонэк-томии или лобэктомии);

9. болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, хронический активный гепатит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, цирроз печени с признаками портальной недостаточности, острая жировая дистро­фия печени, желчнокаменная болезнь с частыми обострениями, нарушения всасывания в кишечнике);

10. болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, хронический пиелонефрит, протекаю­щий с хронической почечной недостаточностью и артериальной гипертен-зией, двусторонний гидронефроз, гидронефроз единственной почки, поли-кистоз почек, стеноз почечной артерии, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии);

11. осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный за­нос, перенесенный не менее двух лет назад, гестоз, не поддающийся ком­плексному лечению в стационаре, неукротимая рвота беременных, крити­ческое состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока, хорионэпи-телиома);

12. болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (пузырчатка, тяжелые фор­мы дерматозов беременных);

13. заболевания опорно-двигательной системы и соединительной ткани (осте-охондропатия, ампутация руки или ноги, острое или хроническое течение системной красной волчанки, узелковый полиартерпит);

14. врожденные пороки развития и наследственные заболевания (врожденная патология, установленная методом пренатальной диагностики, высокий риск рождения ребенка с врожденной, наследственной патологией, прием лекарственных средств во время беременности, оказывающих эмбрно- и фетотоксическое действие);

15. физиологические состояния (физиологическая незрелость — несовершен­нолетие, возраст женщины 40 лет и старше);

Противопоказания к медицинскому искусственному аборту - срок беременности более 12 недель и промежуток времени менее 6 месяцев после предыдущего аборта. Острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов, эрозия шейки матки, острые инфекционные заболевания (ангина, грипп, пневмония) служат относительными противопоказаниями к проведению искусственного аборта. Осложнения после аборта

После операции у женщины некоторое время имеют место кровянистые выделения. Их количество и длительность индивидуальны и зависят от срока беременности, сократительной способности матки и свертываемости крови.
Осложнения после аборта бывают двух видов: ранние и поздние. Ранние развиваются во время аборта или сразу после него, а поздние проявляются через некоторое время, иногда через годы после операции. Вообще, осложнения после аборта — не такое уж редкое явление. Однако, прежде чем говорить о них подробнее, перечислим категории женщин, входящих в «группу риска» получения возможных осложнений.

Группа риска

Вероятность возникновения осложнений наиболее высока у женщин:
сделавших два и более абортов; страдающих воспалительными заболеваниями половых органов, нарушениями менструального цикла, заболеваниями крови; ранее перенесших операцию на матке и яичниках; прерывающих хирургическим путем первую беременность.

Ранние осложнения

Самое страшное осложнение аборта — нарушение целостности стенки матки (перфорация) и ее разрыв. Перфорация может привести к повреждению крупных сосудов, кишечника, мочевого пузыря и воспалению брюшины (перитониту). Зачастую такое осложнение приводит к бесплодию.
Наиболее частые осложнения — кровотечение, повреждение шейки матки, нарушение свертываемости крови, эмболия (закупорка сосудов). Довольно часто случается неполное извлечение плодного яйца. Для предупреждения этого осложнения проводят ультразвуковое исследование, а в случае обнаружения остатков плодного яйца — повторное выскабливание. Кроме того, после аборта обостряются хронические заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндометрит и т.д.). Значительно более серьезную опасность представляет занос инфекции в матку во время аборта (инфицированный аборт). Если бактерии проникли в матку, то велика вероятность ее воспаления или воспаления яичников и их придатков. Чаще всего инфекция не заносится инструментами (они стерильны), а проникает из влагалища после раскрытия шейки матки, поэтому важно пройти предабортную подготовку, которую вам назначит ваш врач.

Поздние осложнения

К ним относятся воспалительные заболевания половых органов, гормональные нарушения, эндометриоз, дисфункция яичников, бесплодие, осложнения течения будущих, часто уже желанных беременностей.
Использование во время аборта расширителей нередко влечет за собой развитие недостаточности (неполного смыкания) шейки матки. Шейка представляет собой массу кольцевидных и цилиндрических мышц, и при насильственном быстром расширении они зачастую растягиваются и рвутся. В дальнейшем это может привести к слабости мышечного аппарата шейки матки, снижению запирательной функции и, как следствие, к поздним выкидышам на сроке 18-24 недели следующей беременности.
После аборта резко возрастает частота внематочных беременностей. При последующих беременностях и родах возрастает вероятность нарушения родовой деятельности и аномалий расположения плаценты; мертворождения и заболеваний новорожденных, связанных с патологией сосудов матки.
После единичного аборта угроза выкидыша при последующей беременности составляет 26%, после двух — возрастает до 32%, а после трех и более опасность самопроизвольного прерывания беременности достигает 41 %. Увеличивается и риск образования опухолей молочных желез, шейки и тела матки.