Этапы первичной хирургической обработки ран

1. Иссечение краев раны до дна (удаляются нежизнеспособные ткани).

2. Рассечение раны.

Иссечение и рассечение являются техническими приемами одного и того же метода, преследуют одни и те же цели. Это оперативный доступ, выполняется послойно, с рассечением фасций. На конечностях рассечение выполняется по оси конечности, т. е. по ходу сосудисто-нервных пучков. ПХО огнестрельной раны нередко начинают с рассечения кожи и апоневроза, чтобы увеличить длину раны и сделать более доступным осмотр глубоких отделов. Большое значение имеет рассечение апоневроза, т. к. под ним могут обнаруживаться участки поврежденных мышц. Кроме того, развивающийся в ране травматический отек приводит к сдавлению поврежденных мышц в фасциальных футлярах и резкому ухудшению кровоснабжения тканей в зоне бокового удара, что способствует быстрому наступлению вторичного некроза. Поэтому при обработке ран конечностей собственная фасция рассекается широким продольным разрезом и дополняется поперечными насечками в виде буквы Z, такой оперативный прием называется декомпрессивная фасциотомия. Все нежизнеспособные мышцы широко иссекают, т. к. размозженные мышцы являются хорошей питательной средой для анаэробной инфекции, которая особенно хорошо развивается в замкнутых фасциальных футлярах на конечностях. Иссечение выполняют на всю глубину раневого канала.

Таким образом, при последовательно проводимом рассечении и иссечении раны становятся доступными для осмотра, т. е. широкий оперативный доступ позволяет решить основные задачи операции (оперативный прием), а вся раневая поверхность состоит из жизнеспособных тканей, создаются наиболее благоприятные условия для последующей регенерации. Встречаются раны, для успешного заживления которых требуется только рассечение тканей, а иногда — только иссечение.

3. Параллельно с иссечением ведется ревизия раны. Определяется глубина, характер ранения, тяжесть повреждения органов и тканей, производится остановка кровотечения.

4. Удаление инородных тел и раскрытие карманов.

5. Гемостаз-остановка кровотечения.

Во время военных действий наибольший процент огнестрельных ранений падает на нижнюю конечность (минновзрывная травма).

Единая военно-медицинская доктрина основывается на следующих положениях:

1. Все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязненными.

2. Единственным надежным методом предупреждения развития инфекции является возможно ранняя хирургическая обработка: 6–12–24 часа, при применении современных антибиотиков сроки могут быть отодвинуты до 48 часов.

Закрытие операционной раны в конце операции ПХО зависит от характера раны, ее расположения, сроков и качества ПХО. При резаных и рубленых ранах в условиях постоянного наблюдения на рану можно наложить первичный шов. При огнестрельных ранениях рану не зашивают. При отсутствии гнойно-воспалительных осложнений на 5–7 день накладывают первичный отсроченный шов.

Классификация швов после ПХО

1. Первичный шов — сразу после операции (при огнестрельных ранениях не накладывается).

2. Первичный отсроченный шов (срок наложения 5–7-й день).

3. Вторичный ранний шов (срок наложения 8–15-й день).

4. Вторичный поздний шов (срок наложения 20–30-й день).

УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ

Ампутация — операция, при которой производится удаление периферического отдела конечности на протяжении кости. Разновидность — экзартикуляция, удаление на уровне сустава.

Сведения об ампутации восходят к глубокой древности. Вероятно, показаниями для ампутации тогда служили в основном травмы во время охоты или военных действий. Несмотря на давнюю историю, операция сохраняет большое практическое значение до настоящего времени и техника ее продолжает совершенствоваться.

Ампутация также имеет большое государственное и социальное значение. Во-первых, из-за ее калечащего характера, как правило, она приводит к глубокой инвалидности больного. Поэтому согласно постановлению XXVII Всесоюзного съезда хирургов (1965) решение об ампутации принимается консилиумом из трех врачей, а больной ставится в известность о характере операции. Во-вторых, операция имеет восстановительный характер, цель ее — вернуть больного к активной жизни, поэтому качество операции способствует раннему протезированию и возвращению больного, хотя бы частично, к трудовой деятельности.

Современные показания к ампутациям можно разделить на 5 групп:

Первая группа показаний. Травматические поражения конечностей (42 % в мирное время):

1. Травматический отрыв конечности.

2. Обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тканей более чем на 2/3 объема.

3. Повреждение сосудисто-нервных пучков при невозможности наложения сосудистого шва.

4. Термические ожоги IV ст. — обугливание.

5. Электротравма.

6. Отморожения конечностей, но не ранее 12–14 дней с момента отморожения, после образования демаркационной линии.

Первую группу показаний к ампутации можно назвать первичными. Ампутации при них производятся в первые часы после травмы, до развития клинических признаков инфекции в ране, и носят, как правило, характер первичной хирургической обработки раны. Эта группа увеличивается во время военных действий. По данным опыта ВОв ампутация выполнена у 26 % раненых.

Вторая группа показаний. Тяжелые гнойно-септические осложнения ран конечностей и инфекционные заболевания тканей конечностей:

1. Прогрессирующая газовая анаэробная инфекция, не поддающаяся интенсивной антибактериальной терапии, так называемая молниеносная форма. По опыту ВОв ампутация по поводу газовой инфекции составила 14,4 % ко всему количеству ампутаций и была выполнена у 43,2 % больных с газовой гангреной.

2. Прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающаяся интенсивной антибиотикотерапии и угрожающая сепсисом.

3. Эти два показания можно отнести к вторичным показаниям, операции предшествует консервативная терапия и хирургическое лечение по спасению конечности.

4. Гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов.

5. Костно-суставный туберкулез с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом.

Последние два показания можно назвать поздними, т. к. заболевание может протекать хронически долгое время.

Третья группа показаний. Сосудистые заболевания конечностей с глубокими трофическими нарушениями в тканях (47,6 % в мирное время):

1. Тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертвением тканей, обычно спустя 5–6 часов после эмболии.

2. Облитерирующий атеросклероз сосудов.

3. Облитерирующий эндартериит.

4. Диабетическая гангрена.

5. Длительно существующие трофические язвы с перерождением в рак.

Четвертая группа. Злокачественные опухоли тканей конечностей.

Пятая группа. Ортопедические ампутации и реампутации:

1. Врожденные уродства конечностей.

2. Большие дефекты костей вследствие травм при невозможности пластических операций и протезирования.

3. Повторные ампутации при порочных культях.

По показаниям к ампутациям и времени выполнения операции с момента заболевания Н. Н. Бурденко создал классификацию ампутаций.