Правило конфиденциальности (врачебная тайна)

Если правило правдивости обеспечивает открытость при взаимодействии врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить систему врач-пациент от несанкционированного проникновения извне. Взаимоотношения врача с больным должны быть абсолютно доверительными, и именно тогда врач сможет помочь больному. Каждый больной понимает, что от того, насколько подробно он расскажет о своей болезни, зависит правильный диагноз, который поставит врач.

В форме «врачебная тайна» правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, первое достоверное упоминание о необходимости беречь врачебную тайну содержится в «Клятве» Гиппократа: «Чтобы при лечении, а также без лечения я ни увидел или ни услышал по жизни людской из того, что нельзя когда-нибудь разглашать, я умолчу об этом, считая подобные вещи тайной».

Врачебная тайна появилась и длительное время существовала как абсолютная, то есть не случалось никаких случаев, в результате которых ее можно было разглашать. Это была тайна от государства, а именно от правоохранительных органов, суда, а также и от близких больному людей. Если лицо обратилось к врачу за помощью, то есть доверилась ему, то он не имел права отказать ей в предоставлении медицинской помощи и выдать больного полиции и суда.

В Древней Индии важным было хранить врачебную тайну: врач не имел права разглашать сведения о больном, а также выражать сомнения относительно его выздоровления. Чтобы завоевать полное доверие больного, врач должен охранять семейные тайны, в пословице Древней Индии сказано: «Можно бояться брата, матери, друга, но врача – никогда».

В средневековье понятие «врачебная тайна» нашло свое отражение в одной из грузинских врачебных книг «Цигинсаакимон» говорилось по этому поводу: «В трех случаях врачу вполне доверять больше всякого другого случая. Первый случай касается жизни человека. Второй связан с его имущественными благами, третий связан с охраной семейной чести. Когда врач придет в семью, никто не должен скрываться от него, и доверять, как пастырю. И они не должны утаивать ни одной жалобы, не скрывать ни одной болезни и душевной тайны. Врач должен быть строгим хранителем, и. надлежит ему быть любящим и преданным делу. Если врач не будет таким, он враг, и не следует допускать его в дом...». Кроме того, в средневековой Европе особым почетом пользовались «Каноны медицины» арабского мыслителя медика Авиценны, в которых, в частности, говорится о необходимости сохранения врачом в тайне того, что ему известно о больном.

Первые указания на запрещение врачом разглашать профессиональную тайну содержали такие законодательные акты, как эдикт курфюрста Бранденбургского Иоакима I (1512), Прусский врачебный эдикт (1725), прусский уголовный кодекс (1794), французский Соde Реnаl (1810), Устав Парижского медицинского факультета (1600), которые запрещали выдавать тайны больных. Во Франции закон обязывал врачей наравне с адвокатами, судьями, биржевыми маклерами соблюдать профессиональную тайну. В 1666 году во Франции был принят декрет, обязывающий врача под угрозой штрафов сообщать квартальным комиссарам о всех раненых, которым была оказана медицинская помощь.

Впоследствии врач получил право предоставлять сведения о туберкулезе (1893 год) и абортах (1920 год) В Германии врач обязывался сообщать о венерических болезнях (1927 год), он имел возможность давать показания о насильственной смерти, тяжкие телесные повреждения и увечья. Лекарственный устав России допускал разглашение врачебной тайны относительно «прилипчивых» заболеваниях и обязывал врачей доказывать следователям обо всех опасные ранения и повреждения, которые имеют или могут иметь смертельные последствия, об умышленных или неумышленных отравлениях. Устав уголовного судопроизводства 1864 года установил право врача свидетельствовать перед судом о фактах болезни или смерти.

По аналогии «Клятвы» Гиппократа в начале XX в. была составлена сестринская «Клятва» Лоренс Найтингейл (получившая имя основательницы сестринского профессии, открыв 1861 года в Англии первую в мире школу сестринского дела), в которой также говорилось о необходимости сохранения в тайне подробности из жизни больного: «Перед Богом и перед лицом собравшихся, я торжественно обещаю честно выполнять свои профессиональные обязанности. Я буду воздерживаться от всего вредного и пагубного и никогда сознательно не использую и не назначу лекарства, которые могут нанести ущерб. Я сделаю все, что в моих силах, чтобы поддерживать и повышать уровень моей профессии. Я буду держать в тайне всю личную информацию, которая будет в моем распоряжении во время работы с пациентом и его родными. Я буду преданно помогать врачу в его работе и посвящу себя неустанной заботе о благополучии всех вверенных мне пациентов».

В законодательстве Российской империи не было нормы, которая обеспечивала сохранение врачебной тайны в уголовном судопроизводстве. Как отмечал И. Я. Фойницкий, обязанность сохранения врачебной тайны существовал «до порога зала». Конструктивной критике подвергали это положение такие представители российской юридической науки, как Н. С. Таганцев, Л. Е. Владимиров, А. Ф. Кони, Н. В. Духовский.

В дореволюционной России врачи после окончания медицинского факультета давали так называемый «факультетской обет», в которой было указано следующее: «Помогая страждущим, обещаю свято хранить доверенные мне семейные тайны и не использовать во зло их доверие мне». Эту тайну обязаны были соблюдать лица соответствующих профессий, частные лица освобождались от такой обязанности.

В Уложении 1864 г. говорилось об умышленном разглашении врачебной тайны, а если тайна была разглашена по неосторожности, лица не несли ответственности. Врачи и другие медицинские работники были не вправе, ссылаясь на профессиональную тайну, отказаться давать показания как свидетели, а также обязывались предоставлять органам расследования сведения, составляющие врачебную тайну. Согласно «Уложения» и «Врачебного Устава», врачи обязательно должны докладывать о насильственной смерти, преждевременные роды и тому подобное. Данная проблема была предметом медицинских и юридических дискуссий. Так, известный российский юрист А. Ф. Кони писал: «В «Факультетском обете» говорится о доверенной семейной тайне. А если к врачу обратится одинокий человек? А если тайна не будет доверена, но открыта врачом?».

В советской России закон от 1 декабря 1924 обязывал врача сообщать органы здравоохранения о каждом случае острозаразных заболеваний, включая сифилис и гонорею, а в целях соблюдения общественных интересов - сообщать судебно-следственным органам об отравлении, самоубийства, убийства и другие случаи насильственной смерти, а также о тяжкие телесные повреждения, которые случались в его практике. Согласно нормативным актам, которые действовали в системе Министерства здравоохранения СССР, руководители медицинских учреждений, а также дежурный врач должны были информировать следственные органы о случаях поступления в больницы лиц с признаками телесных повреждений, криминального аборта, отравления, обо всех случаях покушения на самоубийство и наступления насильственной смерти. Врач не мог хранить тайну о больных инфекционными заболеваниями, поскольку они подлежали обязательному стационарному лечению, а лица, которые имели с ними контакт, карантина (ч. 3 ст. 30 Основ). Таким образом, врачебную тайну в советском законодательстве не было представлено в абсолютной форме. Вводя упомянутые исключения, законодатель руководствовался интересами общества, соображениями социальной целесообразности и безопасности.

В СССР «Клятва врача», которая была принята 1961, Указ Президиума Верховного Совета СССР от 26 марта 1971 содержат обязательность соблюдения врачебной тайны. В настоящее время в «Основах законодательства об охране здоровья..» конфиденциальности посвящена ст. 61.

Использование термина врачебная тайна оправдано традицией, однако не верно по существу дела, т.к. речь идет об обязательствах не только врача, но и любых других медицинских работников, а также должностных лиц, которым эта информация была передана или получена при исполнении своих обязанностей.

Предметом конфиденциальности является: сам факт обращения за медицинской помощью, диагноз заболевания, состояние здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в ходе обследования, при выслушивании жалоб. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте и его близких, ставшая известной врачу. Законодательством строго определен узкий круг ситуаций, когда сведения врачебной тайны могут быть разглашены без разрешений пациента: 1. речь идет о недееспособных, т.е. тех лицах, которые не способны выразить свою волю из-за нарушения сознания, несовершеннолетние. Причем в последнем случае имеется возрастной предел, соответствующий 15 годам, т.е. мед.информация пациентов старше 15 лет не может быть разглашена без разрешения последнего. 2. При наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний и массовых отравлений. 3. При наличии у врача оснований предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.

Моральная норма конфиденциальности является залогом социальной эффективности для многих профессиональных групп, т.е. залогом приобретения доверия, что очень важно во врачебной деятельности. Существует семь факторов, действие которых обеспечивает существенное значение конфиденциальности в медицине:

1. Конфиденциальность в системе «врач-пациент» желательна, поскольку является подтверждением, защитой другой фундаментальной ценности – неприкосновенности частной жизни. У каждого человека есть закрытая для других область внутреннего мира: его мысли, переживания и т.д. Врач в процессе диагностики подчас нуждается в самой интимной информации. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности, позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что такая интимная и даже уязвляющая информация будет как-либо разглашена.

2. Принцип конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, в котором достаточно часто диагноз или другая медицинская информация, может стать клеймом для человека, что значительно ограничит его возможности для самоутверждения. Став достоянием гласности, такая информация нередко вызывает неосознанную реакцию, которая выражается в социальной изоляции человека – стигматизации. В результате чего вокруг человека образуется социальный вакуум. Каждый человек живет среди людей и занимает определенный статус, и нарушение конфиденциальности несет непосредственную угрозу этой человеческой ценности. Следует отметить, что эта ценность имеет самостоятельное значение, и не зависит от наличия или отсутствия финансового ущерба. Вряд ли финансовые выгоды (например, возмещение материального и морального ущерба) смогут компенсировать ущерб, нанесенный чувству собственного достоинства, самоуважения, чести и т.д. Человек в данной ситуации может потерять друзей, семью.

3. Правило конфиденциальности защищает и экономические интересы пациентов. Разглашение, какой либо медицинской информации может препятствовать продвижению по службе или занятия выборных должностей. Ограничить число клиентов, например, у адвоката, если посторонним стало известно о его ВИЧ-инфицированности.

4. Конфиденциальность отношений необходима для обеспечения откровенности общения врача и пациента. Пациент, обнажаясь телесно и духовно, должен быть, уверен, что это не приведет к нежелательным последствиям. Только уверенность пациента в неукоснительном соблюдении врачебной тайны обеспечивает откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность. Не следует забывать о том, что успех профессионала имеет значение не только с точки зрения его финансового вознаграждения, но и его личностной самореализации. Следовательно, защищая конфиденциальность, медик защищает не только интересы пациентов, но и свои собственные интересы как личности.

5. От того насколько эффективно медик защищает конфиденциальность, непосредственно зависят их престиж, имидж, популярность, престиж врачевания вообще. Современное законодательство наделяет правом пациента самому выбирать врача, ЛПУ, естественно в данной ситуации предпочтение будет дано тому, кто помимо высоких профессиональных качеств демонстрирует достаточно высокие моральные качества.

6. Защищая конфиденциальность, медицинский работник обеспечивает доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверие намного шире, чем понятие откровенность. Доверять значит верить, что врачи при любых ситуациях будут руководствоваться интересами пациента. Особенно в тех случаях, когда пациент находится в тяжелом состоянии. При этом, контроль за его состоянием находится полностью в руках врачей.

7. Существенное значение соблюдения права на конфиденциальность имеет для реализации права пациента на автономию – эффективный контроль за тем, что и как происходит с его жизнью.

Вместе с тем, при всей важности правила конфиденциальности, существует ряд ситуаций, при которых применение данного правила крайне проблематично. Круг подобных ситуаций довольно широк и вряд ли когда-либо удастся их урегулировать с помощью закона.

Одна из наиболее острых дилемм возникает, тогда когда информация о данном пациенте касается других лиц. Характерный пример – при медико-генетическом обследовании у пациента выявлена предрасположенность к серьезному заболеванию, передающегося по наследству. Эта информация имеет существенное значения и для лиц находящихся с ним в генетическом родстве или браке. Или другой пример – у водителя врач диагностирует эпилепсию. Разглашение непременно повлечет снятие с занимаемой должности и последующую переквалификацию, т.к. такой пациент при исполнении своих обязанностей ставит свою жизнь и здоровье других людей под серьезную угрозу. Здесь налицо конфликт интересов или конфликт ценностей. Аналогичного рода конфликт ценностей может случиться в психиатрии или психотерапевтической практике. Скажем, врачу в ходе беседы стало известно о желании пациента физически с кем-то расправиться. Должен ли врач предупредить об опасности? Если должен, то врач рискует потерять доверие и тем самым осложнить процесс лечения. Не предупредив, он рискует поставить под угрозу жизнь и здоровье другого человека.

В литературе описан классический случай, имевший место в США, в Калифорнии, в 1969 г. и получивший название «казус Татьяны Тарасовой». Психотерапевт, узнав от пациента, что он хочет убить Татьяну Тарасову, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни ее родственникам, а лишь постарался переубедить пациента. Пациент на словах согласился с врачом, однако через какое-то время убил девушку. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьезные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, т.к. без полного доверия к врачу медицинская практика невозможна.

Как разрешить подобного рода ситуации? Прежде всего, не следует спешить. Ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом, полезно обсудить подобную проблему с коллегами. Возможно, что несогласие пациента на передачу информации обусловлено тем, что он либо недооценивает опасность в сложившихся обстоятельствах, либо преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения.

В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам и весь груз ответственности нести за принятое решение. Готовых рецептов на все случаи жизни нет.

Существенные проблемы возникают в связи с прогрессирующим разделением труда медицинских работников и активного внедрения компьютеризации при хранении данных. Поэтому хранение врачебной тайны становится моральным обязательством не только отдельного врача, но и медицинского коллектива.

Специфика обсуждения конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что в Советской России, да и сейчас традиционно существует приоритет государственного интереса над частным. Даже Русская Православная Церковь в результате реформ Петра I превратилась в часть государственного аппарата (реформа узаконила для священников обязанность раскрывать властям то, что относится к тайне исповеди). При советской власти эти тенденции лишь усилились. По мнению Семашко, врачебная тайна является буржуазным пережитком и поэтому должна отмереть. Впрочем, начиная с 60-х годов, данное отношение к врачебной тайне изменяется. Минздравом издаются соответствующие документы. Обязательство хранить врачебную тайну входит в «Присягу врача Советского Союза». Однако вследствие полной зависимости медицинской профессии от партийно-государственного контроля норма конфиденциальности осталась только на бумаге. Вспомнить хотя бы обязанность врача сообщать по месту работы пациента о наличии у него венерического заболевания. Также проблематичным по сей день, остается традиция не информировать пациента (в случае онкологического заболевания), а членам семьи предоставлять достоверную информацию. Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности.

Однако российское общество является чрезвычайно неоднородным. Оно включает множество этно-национальных и социальных групп с различными укладами жизни. Для многих жителей городов-мегаполисов (Москва, Санкт -Петербург) наиболее приемлемым считаются принципы индивидуалистической этики. В то время как для жителей, например, Кавказа или некоторых регионов Поволжья первичным моральным субъектом оказывается не отдельный гражданин, а семья или род. Врач должен уважать специфику морального сознания представителей этих групп населения. Врач должен сделать необходимое, чтобы медицинская информация, касающаяся семьи или рода не стала достоянием посторонним.

Начиная осмотр и расспрос больного врач должен выяснить за кем пациент признает право иметь доступ к сведениям, касающихся его здоровья. Все эти обстоятельства следует принимать в расчет, руководствуясь на практике правилом конфиденциальности.

Тестовые задания для самоконтроля

Выберите один правильный ответ

1. СУБЪЕКТАМИ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ КРОМЕ САМОГО ВРАЧА ЯВЛЯЮТСЯ

1) фельдшер

2) санитарка

3) медсестра

4) лаборант

5) все перечисленные

2. К СЛУЧАЯМ ВОЗМОЖНОГО РАЗГЛАШЕНИЯ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ ОТНОСЯТ

1) при некоторых генетических дефектах у одного из супругов

2) работодателю во время проф. осмотра при приеме на работу

3) по просьбе ближних родственников

4) при опасности распространения некоторых инфекционных заболеваний

3. ДЛЯ ВРАЧА СОБЛЮДЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ НЕОБХОДИМО

1) это помогает быстро решать проблемы

2) это способствует повышению профессионального уровня врача

3) это повышает качество диагностики и лечения заболеваний пациента

4) это укрепляет авторитет врача

4. ТРЕБОВАНИЯ К ПОДАЧИ ИНФОРМАЦИИ НЕПОДГОТОВЛЕННОМУ ПАЦИЕНТУ

1) необходимо рассказать все варианты течения, лечения и возможные

осложнения заболевания.

2) врачу необязательно предоставлять выбор больному.

3) пациент должен сам узнать у врача всю необходимую информацию.

4) предоставить информацию в доступной для пациента форме.

5. БЕЗ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ В ЭКСТРЕННЫХ СЛУЧАЯХ РУКОДЯЩИМ ЯВЛЯЕТСЯ

1) совет адвоката пострадавшего

2) консультация с узкими специалистами

3) главный интерес больного - выжить

4) совет родных пострадавшего

6. ПРАВО ВРАЧА НА ЛЖЕСВИДЕТЕЛЬСТВО БЕЗНАДЕЖНОМУ БОЛЬНОМУ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ УНИВЕРСАЛЬНЫМ ПО ПРИЧИНЕ СУЩЕСТВОВАНИЯ

1) юридического положения об информированном согласии

2) моральной заповеди “не лжесвидетельствуй”

3) антропологического понимания смерти как стадии жизни

4) разнообразия психо-эмоциональных характеристик личности

5) различий в ценностно-мировоззренческих представлениях людей

6) по всем перечисленным причинам

7. МАКСИМА “РЕШЕНИЕ ПАЦИЕНТА — ЗАКОН ДЛЯ ВРАЧА” НРАВСТВЕННО ОПРАВДАННА ТОЛЬКО В ТОМ СЛУЧАЕ, ЕСЛИ ЭТО РЕШЕНИЕ

1) не приводит к ухудшению состояния пациента (предоставление медицинских средств, противопоказанных пациенту)

2) мотивировано “информированным согласием” и не угрожает другим человеческим жизням (аборт, принудительная эвтаназия по желанию родственников пациента)

3) совпадает с позицией министерства здравоохранения

4) предполагает достойную оплату медицинской услуги

5) соответствует интересам медицинской науки

6) не противоречит государственной идеологии

7) вписывается в нормы поведения, провозглашаемые средствами массовой информации

8. ВРАЧУ СЛЕДУЕТ ИНФОРМИРОВАТЬ ПАЦИЕНТА О ФОРМЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ, КРОМЕ ТЕХ, КОГДА

1) пациент либо несовершеннолетний, либо умственно отсталый, либо его заболевание «блокирует» сознание

2) это решение определяется финансовой выгодой

3) пациент не обладает медицинским образованием, позволяющим уяснить всю сложность заболевания

4) несогласие пациента может повлечь за собой ухудшение его здоровья

5) во всех перечисленных случаях

9. УВАЖЕНИЕ ЧАСТНОЙ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА СО СТОРОНЫ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА ПРЕДПОЛАГАЕТ