ТЕМА: Деонтология как учение о моральном долге. Права и моральные обязательства врачей. Основные правила биоэтики. Права пациентов

Перечень вопросов для самоподготовки к данному занятию:

1. Правила биомедицинской этики.

2. Права пациентов

3. Права и моральные обязательства врачей.

4. Взаимоотношения «врач-пациент»

5. Профессиональный долг, честь и достоинство врача как основные понятия деонтологии.

6. Нравственные качества врача. Слово врача как лечебный фактор.

7. Морально-психологические особенности общения врача с больным ребенком.

8. Морально-психологические особенности общения врача с родственниками пациента.

Основными правилами биомедицинской этики являются: правило добровольного информированного согласия, правдивости, конфиденциальности (врачебная тайна).

Самоопределение пациента есть основа для защиты им своих интересов. Человек чувствует себя свободным и может реализовать свое идеальное представление о себе тогда, когда он владеет информацией. Если человек обладает информацией, значит, он может выбрать, значит, он может адекватно действовать. Поступать, так как он считает для себя нужным, т.е. осуществлять право на свободу выбора. Такое право в биоэтике обозначено как автономия личности. Согласие пациента на лечение будет тогда полноценным, когда оно будет информированным.

Требование о необходимости получения согласия пациента на медицинское вмешательство было сформулировано в XVIII столетии в Англии. В 1900 г. Министерство здравоохранения Германии обязало университетские клиники проводить все медицинские эксперименты с участием людей при обязательном получении от них письменного согласия и с разрешения начальника департамента здравоохранения Германии. Проведение медицинских исследований с привлечением не информированных пациентов было запрещено.

Применительно к проблеме согласия пациента на медицинское вмешательство представляет интерес дело врача П.И. Модлинского, относящееся к началу XX века. П.И. Модлинский во время операции 18-ти летней девушки дополнительно удалил кистозную опухоль, о чем ни сама больная, ни ее родители не знали. В результате послеоперационного осложнения больная умерла. Московский окружной суд по жалобе родителей умершей признал Модлинского виновным в производстве дополнительной операции без согласия больной, приговорив его к недельному аресту и к церковному покаянию. После такого решения суда некоторые врачи отказывались в подобных случаях от операции даже в опасном для жизни состоянии больного. Так, через восемь дней после осуждения Модлинского в Московскую больницу был доставлен 13-ти летний мальчик с острым воспалением среднего уха и показаниями для срочной операции. Старший врач больницы не решился оперировать ребенка без согласия родителей, которые находились в 150 км от Москвы. Согласие на операцию пришло через 4 дня, но мальчик уже умер.

Вместе с тем в России были случаи хирургических операций по жизненным показаниям и без получения согласия. Так, знаменитый детский врач профессор К.А. Раухфус сделал трахеотомию задыхавшемуся ребенку, предварительно приказав фельдшеру связать возражавших против операции родителей (аналогичный случай описан «Записки юного врача»). В результате ребенок был спасен, и тогда родители ребенка сердечно благодарили профессора. Этот случай рассматривался на заседании Петербургского юридического общества, и поведение К.А. Раухфуса квалифицировалось как двойное преступление: причинение телесного повреждения ребенку и лишение свободы его родителей. В ответ на эти обвинения К.А. Раухфус заявил, что у него не было другого выхода, поскольку без этой операции ребенок бы вскоре погиб.

В советский период понятие добровольного информированного согласия впервые отражено в постановлении ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Этот документ содержал требование получения согласия на хирургические вмешательства: «хирургические операции производятся с согласия больных, а в отношении лиц моложе шестнадцати лет или душевнобольных – с согласия их родителей или опекуна». В примечании к этой статье подчеркивалось, что «операцию, необходимую и неотложную для спасения жизни, важного органа, врач может произвести по консультации с другим врачом без согласия родителей или опекуна, когда они не могут быть опрошены без риска опоздания и без согласия больного, когда он находится в бессознательности. Если и консультация связана с риском опоздания, врач может решить вопрос об операции один». В постановлении СНК СССР от 14 сентября 1937 г. № 274 «О порядке проведения медицинских операций» Народному комиссариату здравоохранения СССР предоставлялись права издавать распоряжения о порядке осуществления лечебных и хирургических операций и об использовании для учебных целей трупов невостребованных родственниками людей, умерших в лечебных учреждениях.

В США медицинское вмешательство без согласия пациента обозначалось термином «battery» (запрещенное воздействие) и отражено в решении судьи Cordazo, вынесенного в 1914 г. в Нью-Йорке: «Каждый взрослый человек, находящийся в здравом уме, имеет право определять, что должно быть сделано с его собственным телом; хирург же, оперирующий без согласия пациента, совершает преступление». Термин «добровольное согласие» появился во второй половине 1940-х годов после Нюрнбергского процесса, когда внимание акцентировалось на добровольном участии испытуемых в проведении медицинских экспериментов («Свод правил о проведении экспериментов на людях» — Нюрнбергский кодекс). Термин «информированное согласие» получил распространение после судебного иска М. Сальго против Стэндфордского университета (США, 1957 г.). Пациент, парализованный в результате транслюмбальной аортографии, выиграл данный процесс. В суде выяснилось, что если бы больной был информирован о возможности такого осложнения, то он не дал бы согласие на проведение аортографии. Однако проведенная в 1962 г. в США ревизия законодательства выявила, что ни в одном из штатов не существовало закрепленного законом требования получения информированного согласия пациента на медицинские исследования.

Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место сотрудничеству. Опекунская модель теряет свои позиции и в общественной жизни. Нравственная ценность автономии личности оказалась столь велика, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимой.

Центром движения за права пациентов стала больница, с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой и повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 года. Среди прав пациентов, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия. Данное право в биоэтике трансформировалось в правило добровольного информированного согласия. Данное право и правила отображено и в отечественном законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» 1993 года. Т.е. данное право приобрело не только моральное, но юридическое обоснование.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Эти элементы включают в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1.О характере и целях предполагаемого лечения

2.О связанном с ним существенном риске

3.О возможных альтернативах данному виду лечения.

Понятие альтернативы является центральным в правиле информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент исходя из своих личностных установок. Т.о. доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется риску, связанному с лечением. Врач доложен затронуть 4 аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечень риска, о котором врач должен информировать пациента. Но возникает вопрос: как и в каком объеме, информировать пациента? Последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, т.е. чтобы врачи максимально приспосабливали информацию к интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики субъективный стандарт является наиболее приемлемым т.к. он опирается на принцип уважения автономии личности, признает независимые потребности и желания человека в принятии непростых решений.

В начале особое внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. Последние годы больше интересуют проблемы понимания пациентом информации, а также достижения согласия по поводу лечения. Добровольное согласие важный момент в процессе принятия решения. Добровольность подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и иных скрытых форм насилия. Поэтому сейчас можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных требований по отношению к медицинской практике. Правда пусть и жестокая сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть честным. Здесь имеется явная взаимосвязь с другим правилом - правилом правдивости. Особое условие при информировании является компетентность пациента. Под компетентностью понимается способность принимать решения. Выделяют 3 стандарта компетентности: 1. способность принять решение, основанное на рациональных мотивах; 2. способность прийти в результате решения к разумным целям; 3. способность принимать решения вообще. Т.о. главным элементом компетентности является: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Особа эта проблема актуальна в психиатрии.

Существуют две модели информированного согласия - событийная и процессуальная. В событийной модели принятие решения означают события в определенный момент времени, т.е. после оценки состояния пациента, постановки диагноза, составления плана лечения врач выдает рекомендации, а также информацию о риске, преимуществах и возможных альтернативах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и делает приемлемой с медицинской точки зрения выбор, который более соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения – длительный процесс, и обмен информации должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:1. Установление отношений. 2. Определение проблемы. 3. Постановка цели лечения. 4. Выбор терапевтического плана. 5. Завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль.

Поворот к идее информированного согласия стал возможным в результате изменения концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины это защита здоровья и жизни пациента. Однако не редко достижение этой цели сопровождалось ущемлением его свободы, а значит отказом от свободы выбора. Уважение свободы выбора или его автономии являются главной ценностью цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован принимать решения, влияющие на его жизнь самостоятельно, ведь обществом не осуждается, а даже поощряется, когда человек самостоятельно выбирает профессию, сопряженную с угрозой для жизни и здоровья (военный, спасатель). Т.о. самоопределение человека есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно быть исключением. Итак, при осуществлении правила добровольного информированного согласия (компетентного пациента) необходимо соблюсти следующие условия:

1. Информация должна быть полной и не подаваться (что важно) помимо воли пациента.

2. Информация должна подаваться в понятной форме.

3. Информация должна подаваться деликатно.

4. Информация должна подаваться дробно в случае, например, неизлечимой болезни, неблагоприятных последствии, и с учетом психологической реакции пациента.

5. Получение согласия не должно сопровождаться угрозам, принуждением, хитростью и иными скрытыми формами насилия.

Сказанное выше конечно относится к рациональному, дееспособному (компетентному) пациенту. А как поступать, например, в психиатрической практике, педиатрии, если врач имеет дело с бессознательным пациентом, находящимся в угрожающем для жизни состоянии, когда решение нужно принимать быстро. В данной ситуации возможно следующее: 1. в экстренных случаях врачебное решение принимает врач или (если это возможно консилиум); 2. если пациент недееспособен (педиатрия, психиатрия) решение принимается законным представителем (родственники, опекуны, адвокат) и информация подается им с соблюдением всех выше перечисленных условий и правил; 3. решение принимается на основании решения суда (например, принудительное лечение психически больного человека, совершившего преступление, или производство медицинской экспертизы состояния здоровья, дееспособности, вменяемости и т.д.).

Однако случаи принятия решения за пациента таят в себе ряд проблематичных моментов. Например, врач должен быть уверен, что родственник дающий согласие за пациента находящегося в бессознательном состоянии руководствуется интересами пациента, или они считают, что сам пациент поступил бы также, находясь в данной конкретной ситуации. Это бывает не всегда так. Здесь возможны всякого рода злоупотребления. Поэтому перед врачом стоит решение не простой задачи.

При решении данного вопроса существует такое понятие как терапевтическая привилегия, т.е. право врача все-таки утаить часть информации, той информации, которая однозначно навредит пациенту в данной конкретной ситуации. После разрешения определенных проблематичных моментов врач эту утаенную информацию доносит пациенту.

Таким образом, правило информированного согласия, правило правдивости очень тесно связаны и являются обязательной не только моральной, но и юридической нормой в здравоохранении.