2020-05-21
317
| Нарушение | ЭКГ-признаки |
| Синусовая тахикардия | 1. ЧСС более 90 в 1 минуту (укорочение интервалов RR). 2. Сохранение правильного синусового ритма. 3. Положительный зубец Р в отведениях I, II, aVF, V4-V6. При выраженной синусовой тахикардии возможно появление следующих изменении на ЭКГ: - укорочение интервала PQ (или PR); - увеличение или, наоборот, небольшое уменьшение амплитуды зубца Т; - косовосходящая депрессия сегмента RS-T (менее 1 мм). |
| Синусовая брадикардия | 1. ЧСС менее 60 в 1 минуту (но не менее 40). 2. Сохранение правильного синусового ритма. 3. Положительный зубец Р в отведениях I, II, aVF, V4-V6. |
| Синусовая аритмия | 1. Колебания длительности интервалов RR (более 0,15 сек.). При синусовой аритмии дыхательного происхождения колебания связаны с фазами дыхания. В других случаях колебания сохраняются при задержке дыхания. 2. Сохранение признаков синусового ритма. 3. Положительный зубец Р в отведениях I, II, aVF, V4-V6. |
Таблица 11
Электрокардиографические признаки
нарушений функции возбудимости сердца
|
|
|
| Нарушение | ЭКГ-признаки |
| Предсердная экстрасистола | 1. Внеочередное и преждевременное появление P-QRST. 2. Изменение формы или полярности зубца Р. 3. Наличие неизмененного (или малоизмененного) экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего на обычные комплексы синусового происхождения. 4. Неполная компенсаторная пауза после экстрасистолы. |
| Экстрасистола из атриовентрикулярного (АВ) соединения | 1. Внеочередное и преждевременное появление неизмененного (или малоизмененного) экстрасистолического желудочкового комплекса QRST, похожего на обычные комплексы синусового происхождения. 2. Отсутствие зубца Р (за счет наложения зубца Р на комплекс QRS) при одновременном проведении возбуждения из АВ-соединения на предсердия и желудочки. 3. Отрицательный зубец Р после экстрасистолического комплекса QRS в отведениях II, III, aVF. 4. Неполная компенсаторная пауза после экстрасистолы. |
| Желудочковая экстрасистола | 1. Внеочередное и преждевременное появление измененного (расширенного и деформированного) экстрасистолического желудочкового комплекса QRST. 2. Дискордантная направленность главного зубца желу-дочковго комплекса с сегментом ST и с зубцом Т: если в экстрасистолическом комплексе преобладает зубец R, то сегмент ST находится ниже изолинии и переходит в отрицательный зубец Т и наоборот. 3. Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р. 4. Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (в большинстве случаев). - Если экстрасистола исходит из левого желудочка, в правых грудных отведениях V1, V2 время активации желудочков составляет более 0,03 сек. - Если экстрасистола исходит из правого желудочка, в левых грудных отведениях V5, V6 время активации желудочков составляет более 0,05 сек. |
| Предсердная пароксизмальная тахикардия | 1. Приступ учащенных сердечных сокращений (ЧСС 140-250 в минуту), с внезапным началом и внезапным окончанием. 2. Сохраняется правильный ритм с равными интервалами RR. 3. Перед каждым желудочковым комплексом регистрируются измененные зубцы Р. Они могут иметь меньшую амплитуду, быть деформированными, двухфазными, отрицательными. 4. Наличие неизмененных желудочковых комплексов QRST, похожих на обычные комплексы синусового происхождения. |
| Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного (АВ) соединения | 1. Приступ учащенных сердечных сокращений (ЧСС 140-220 в минуту) с внезапным началом и внезапным окончанием. 2. Сохраняется правильный ритм с равными интервалами RR. 3. В отведениях II, III, aVF позади желудочковых комплексов QRS регистрируются отрицательные зубцы Р (если в формировании петли re-entry задействованы дополнительные внеузловые проводящие пути). 4. В случае формирования петли re-entry внутри АВ-соединения зубцы Р не регистрируются. 5. Наличие неизмененных желудочковых комплексов QRST, похожих на обычные комплексы синусового происхождения. |
| Желудочковая пароксизмальная тахикардия | 1. Приступ учащенных сердечных сокращений (ЧСС 140-220 в минуту) с внезапным началом и внезапным окончанием. Чаще сохраняется правильный ритм. 2. Деформация и расширение (более 0,12 сек.) желудочковых комплексов QRS с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т. 3. Полное разобщение частого ритма желудочков (частые расширенные и деформированные комплексы QRS) и нормального ритма предсердий (зубцы Р) - наличие атриовентрикулярной диссоциации. Регистрация одиночных нормальных комплексов QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков). |
| Трепетание предсердий | 1. Отсутствие зубцов Р. 2. Наличие (вместо зубцов Р) частых (200-400 в минуту) пилообразной формы, регулярных и похожих друг на друга волн f, особенно заметных в отведениях II, III, aVF, V1, V2. 3. Правильный (в большинстве случаев) ритм желудочков с одинаковыми интервалами RR. 4. Наличие неизмененных желудочковых комплексов QRS, каждому из которых предшествует определенное, чаще постоянное количество предсердных волн f. |
| Мерцательная аритмия (фиб-рилляция предсердий) | 1. Отсутствие зубцов Р. 2. Наличие (вместо зубцов Р) волн f, имеющих разные форму и амплитуду и особенно заметных в отведениях II, III, aVF, V1, V2. 3. Неправильный ритм желудочков с различными по продолжительности интервалами RR. 4. Наличие нормальных (без деформации и расширения) комплексов QRS. |
| Трепетание желудочков | Наличие частых (до 200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую. |
| Фибрилляция желудочков | Наличие частых (200-500 в минуту) нерегулярных волн различных формы и амплитуды. |
|
|
|
Таблица 12
Электрокардиографические признаки нарушений функции проводимости сердца
| Нарушение | ЭКГ-признаки |
| Синоатриальная блокада | 1. Ритм синусовый, но неправильный: периодически полностью выпадают отдельные сердечные циклы P-QRST (на ЭКГ - прямая линия). 2. В момент выпадения одного сердечного цикла пауза между соседними зубцами Р или R почти в два раза больше нормы, при выпадении двух сердечных циклов - в три раза и т.д. |
| Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада | 1. Расщепление и постепенное нарастание продолжительности зубца Р в отведениях от конечностей. 2. Периодическое исчезновение левопредсердной (отрицательной) фазы зубца Р в отведении V1. |
| Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени (узловая проксимальная форма) | 1. Сохранение правильного синусового ритма. 2. Увеличение продолжительности интервала PQ или PR (более 0,20 сек.), преимущественно за счет сегмента PQ (или PR). 3. Нормальная продолжительность зубцов Р. 4. Нормальные форма и продолжительность комплексен QRS. |
| Атриовентрику-лярная блокада II степени, тип Мобитц I. | 1. Ритм синусовый, но неправильный. 2. Постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение продолжительности интервала PQ (или PR) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRS при сохранении предсердного зубца Р (периоды Самойлова-Венкебаха). 3. После выпадения желудочкового комплекса QRS восстанавливается скорость проведения импульса через АВ-соединение, и на ЭКГ регистрируется нормальный интервал PQ (или PR). При следующей записи ЭКГ описанная закономерность сохраняется. |
| Атриовентрикулярная блокада II степени, тип Мобитц II | 1. Ритм синусовый, но неправильный. 2. Интервал PQ (или PR) постоянный (нормальный или удлиненный). 3. Регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4) или беспорядочное выпадение одного желудочкового комплекса QRST при сохранении на этом месте зубца Р. 4. Расширение или деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак). |
| Тяжелая атриовентрикулярная блокада II степени | 1. Ритм синусовый, но неправильный. 2. Брадикардия. 3. Интервал PQ (или PR) постоянный (нормальный или удлиненный). 4. Выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRS при сохранении на месте выпадения зубца Р. Выпадения могут быть регулярными или беспорядочными. 5. Расширение или деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак). |
| Атриовентрику-лярная блокада III степени (проксимальная форма) | 1. Полное разобщение ритма предсердий (зубцы Р) и желудочков (комплексы QRS). 2. Интервалы RR постоянны и сильно удлинены. 3. Число сокращений желудочков, как правило, меньше 55, но больше 40. 4. Интервалы РР постоянны, короче, чем интервалы RR. 5. Желудочковые комплексы QRS не расширены, не деформированы. |
| Атриовентрикуляр-ная блокада III степени (дистальная, трифасцикулярная форма) | 1. Полное разобщение ритма предсердий (зубцы Р) и желудочков (комплексы QRS). 2. Интервалы RR постоянны и сильно удлинены. 3. Число сокращений желудочков, как правило, меньше 45, но больше 30. 4. Интервалы РР постоянны, короче, чем интервалы RR. 5. Желудочковые комплексы QRS расширены и деформированы. |
| Полная блокада правой ножки пучка Гиса | 1. Нтпчне в правых грудных отведениях V1, V2 же-лудочковых комплексов типа rSR или rsR, напоминающих по форме букву М. 2. Увеличение продолжительности комплекса QRS (более 0,12 сек.). 3. Наличие в отведении V1 опущения сегмента RS-Т и отрицательного (или двухфазного) несимметричного зубца Т. 4. Наличие в левых грудных отведениях V5, V6 расширенного, иногда зазубренного зубца S. |
| Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса | 1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево (yгол альфа от -30 до -90 градусов). 2. Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR. 3. Комплекс QRS в отведениях II, III и aVF типа rS. |
| Полная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) | 1. Появление в левых грудных отведениях V5-V6 и в отведениях I, aVL расширенных, деформированных зубцов R с зазубриной на восходящей, нисходящей части или на вершине. Возможно появление зубца R с широкой вершиной. 2. Наличие в правых грудных отведениях V1, V2 и в отведениях III, aVF уширенных, деформированных зубцов S или комплексов QS с расщепленной или широкой вершиной. 3. Увеличение продолжительности желудочковых комплексов QRS (более 0,12 сек.). 4. Наличие в левых грудных отведениях V5, V6 и отведениях I, aVL дискордантного по отношению к главному зубцу желудочкового комплекса QRS смешения сегментов RS-T (обычно вниз) и отрицательных или двухфазных (- +) асимметричных зубцов Т. 5. Отклонение электрической оси сердца влево (частый, но непостоянный признак). |
|
|
|
|
|
|
Контрольные тесты
1. К нарушениям функции возбудимости не относится:
а) мерцание и трепетание предсердий
б) пароксизмальная тахикардия
в) мерцание и трепетание желудочков
г) экстрасистолия
д) синусовая аритмия
2. При синусовой брадикардни может наблюдаться:
а) увеличение продолжительности интервала PQ
б) увеличение продолжительности интервалов РР
в) увеличение продолжительности интервалов RR
г) увеличение продолжительности интервала QT
д) все ответы правильные
3. Гсмодинамически наиболее неблагоприятен следующий тип экстрасистолии:
а) бигеминия
б) тригеминия
в) квадригеминия
г) пентагеминия
д) единичная
4. Отсутствие зубцов Р, волны f и разные расстояния RR характерны для:
а) трепетания предсердий
б) трепетания желудочков
в) мерцательной аритмии
г) наджелудочковой пароксизмальной тахикардии
д) желудочковой пароксизмальной тахикардии
5. Мерцательная аритмия часто возникает у больных:
а) с аортальным стенозом
б) с недостаточностью клапанов аорты
в) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия
г) с гипертонической болезнью I стадии
д) со стабильной стенокардией II функционального класса
6. Мерцательная аритмия не наблюдается при:
а) чиреотоксикозе
б) митральном стенозе
в) инфаркте миокарда
г) атеросклеротическом кардиосклерозе
д) недостаточности клапанов аорты
7. Появление на ЭКГ пауз продолжительностью 2-3 сек. (прямая линия) характерно для:
а) межпредсердной блокады
б) синоатриалыюн блокады
в) атриовентрикулярной блокады I степени
г) полной шриовенгрикулярной блокады
д) атрчовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц I
8. Интервал PQ, равный 0,30 сек., характерен для:
а) атриовентрикулярной блокады I степени
б) атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц I
в) атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц II
г) синоатриалыюй блокады
д) полной агриовентрикулярной блокады
9. На снятой у больного ЭКГ зарегистрированы регулярные и одинаковые по форме волны, напоминающие синусоидальную кривую. Больной находится в состоянии:
а) ясного сознания
б) эйфории
в) ступора
г) сопоры
д) комы
10. Для предсердной экстрасистолии характерно:
а) продолжительность интервала перед экстрасистолой меньше нормальной
б) наличие полной компенсаторной паузы
в) наличие неполной компенсаторной паузы
г) правильные ответы «а» и «в»
д) расширение комплекса QRS
Эталоны ответов
1 -д 3-а 5-в 7-6 9-д
2 -д 4 -в 6 -д 8 -а 10 -г
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
сердечно-сосудистой системы (фонокардиография, измерение артериального давления, исследование пульса, сфигмография, флебография, измерение скорости кровотока)
Рекомендуемая литература.
1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Голочевская B.C. и др. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1989. - 512 с.
2. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: Справочник / Под ред. Т.С. Виноградовой. -М.,1976.
3. Соловьев В.В., Кассирский Г.И. Атлас клинической фонокардиографии. - М., 1983.
4. Справочник по функциональной диагностике / Под ред. И.А. Кассирского. - М., 1970.
5. Лекции.
Мотивация.
Заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются различными функциональными нарушениями. Знание характера и степени функциональных нарушений имеет большое значение в диагностике и лечении больных. Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой системы позволяют выявить отклонения в ее работе до стадии формирования анатомических изменений, а также скрытые и компенсаторные возможности организма.
Цель занятия.
Освоить методики расшифровки фонокардиограммы (ФКГ), измерения артериального давления, исследования пульса. Ознакомиться с основами сфигмографии, методами определения скорости кровотока.
Практические навыки.
Уметь определять тоны и шумы на ФКГ, диагностировать пороки сердца по данным ФКГ, измерять артериальное давление, исследовать пульс, знать его характеристики; освоить методики сфигмографии, флебографии, определения скорости кровотока и времени распространения пульсовой волны; знать диагностические возможности этих методов.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка.
1. Общие принципы работы медицинской электронной аппаратуры, основы гидродинамики, законы распространения колебаний в разных средах (кафедра физики).
2. Анатомия сердца и сосудов здорового человека (кафедра нормальной анатомии человека).
3. Фазовая структура сердечного цикла, механизмы регуляции сократимости миокарда, внутрисердечная гемодинамика (кафедра нормальной физиологии).
4. Изменения сердца и сосудов при ИБС, атеросклеротиче-ском кардиосклерозе, гипертонической болезни, ревматических пороках сердца (кафедра патологической анатомии).
5. Механизмы компенсаторных реакций при сердечно-сосудистых заболеваниях (кафедра патологической физиологии).
Контрольные вопросы.
1. Укажите составляющие I и II тонов и их последовательность.
2. Какова нормальная продолжительность I и II тонов на ФКГ?
3. Каково соотношение величин амплитуд I и II тонов на ФКГ?
4. Укажите место возможной регистрации III и IV тонов, опишите механизм их формирования в норме и при патологии.
5. Укажите место регистрации тона открытия митрального клапана, опишите механизм его формирования.
6. В чем проявляется усиление I тона на ФКГ? Укажите его причины.
7. В чем проявляется ослабление I тона на ФКГ? Укажите его причины.
8. В чем проявляется раздвоение и расщепление тонов сердца на ФКГ?
9. Причины раздвоения I тона на ФКГ.
10. Причины раздвоения II тона на ФКГ.
11. Укажите нормальную продолжительность интервала Q-I тон и причины его удлинения.
12. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при стенозе левого атриовентрнкулярного отверстия и какую форму на ФКГ он может иметь?
13. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при недостаточности митрального клапана и какую форму на ФКГ он может иметь?
14. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при стенозе устья аорты и какую форму на ФКГ он может иметь?
15. В какую фазу сердечной деятельности и в какой точке регистрируется шум при недостаточности клапанов аорты и какую форму на ФКГ он может иметь?
16. В какие фазы сердечной деятельности регистрируются шумы при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности трехстворчатого клапана и какими они могут быть по форме?
17. Чем на ФКГ органические шумы отличаются от функциональных?
18. Укажите нормальные величины систолического и диастолического артериального давления.
19. Перечислите характеристики пульса.
20. Укажите характер пульса при недостаточности клапанов аорты, тахикардии, базедовой болезни.
21. Укажите характер пульсовой волны при стенозе устья аорты и выраженном склерозе артерий.
22. Укажите все составляющие волны сфигмограммы.
23. Что такое дикротический пульс?
24. Укажите все составляющие флебографической волны.
25. Опишите изменения флебографической волны при недостаточности трехстворчагого клапана и пере1рузке правых отделов сердца.
26. Перечислите методы определения скорости кровотока и укажите нормальные величины этого показателя для каждого из способов.
Схема ориентировочной основы действий
Фонокардиографическое исследование
Фонокардиография - метод графической регистрации юнов и шумов сердца и их диагностической ингерпрсыции. Он не чаменя-ет аускультации сердца, а является ее сущее i ценным дополнением, т.к. позволяет регистрировать звуки, которые иногда не воспринимаются или плохо воспринимаются ухом, например III и IV гоны, низкочастотные шумы.
При фонокардиографии звуковые колебания, возникающие и сердце, регистрируются в виде кривой - фонокардиограммы (ФКГ) с помощью специального аппарата - фонокардиографа. Он состоит из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. Микрофон воспринимает звуковые колебания и преобразует их в электрические сигналы, которые усиливаются и передаются на систему частотных фильтров, позволяющих отдельно регистрировать звуковые колебания разной частоты: низко-, средне- и высокочастотные. Затем колебания определенной частоты передаются в регистрирующее устройство, где они записываются в виде кривой на фотобумаге.
Фонокардиограмма записывается синхронно с ЭКГ на верхушке и основании сердца, регистрирует колебания, отражающие I и II тоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической (после I тона) и диастолической (после II тона)паузам.
Изучите I тон на ФКГ.
Характеристика I тона:
Ø Возникает после зубца Q синхронно записываемой ЭКГ.
Ø Состоит из трех основных групп осцилляции:
а) начальные колебания - низкой амплитуды, связанные с систолой предсердий;
б) высокоамплитудныс колебания закрыгых атриовентрикулярных клапанов на уровне зубца S (центральная часть ФКГ);
в) дополнительные, низкоамплитудные колебания, обусловленные мышечным и сосудистым компонентами I тона.
Ø Амплитуда I тона определяется по основной (центральной) части.
Ø Над верхушкой сердца амплитуда I тона больше амплитуды II тона в 1,5-2 раза, над аортой и легочной артерией амплитуда II тона больше амплитуды I тона в 1,5-2раза.
Ø Если амплитуда I тона над верхушкой сердца превышает амплитуду II тона более чем в 2 раза, говорят об усилении I тона, что наблюдается при митральном стенозе.
Ø Если амплитуда I тона над верхушкой сердца меньше амплитуды II тона более чем 1,5 раза, говорят об ослаблении I тона, что наблюдается при недостаточности митрального клапана.
Ø Если расстояние между осцилляциями основной части I тона превышает 0,07 сек., говорят о раздвоении I тона, что наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса.
Ø Центральная часть I тона (основные осцилляции на уровне зубца S на ЭКГ) отстает от зубца Q на ЭКГ на 0,04-0,06 сек. Это интервал Q-I тон. Он соответствует времени между началом возбуждения желудочков и закрытием митрального клапана. При повышении давления в левом предсердии (при митральном стенозе) митральный клапан закрывается позже, а интервал Q-I тон увеличивается.
Изучите II тон на ФКГ.
Характеристика II тона:
Ø II тон - это группа осцилляции, появляющихся у окончания зубца Т синхронно записываемой ЭКГ.
Ø Возникает в результате колебаний, связанных с закрытием
клапанов аорты и легочной артерии. > Состоит из двух групп осцилляции:
а) большая по амплитуде группа соответствует закрытию аортальных клапанов - это аортальный компонент II тона;
б) меньшая по амплитуде группа соответствует закрытию
клапанов легочной артерии - это легочный компонент II тона.
Ø Интервал между аортальным и легочным компонентами составляет 0,02-0,06 сек. Такое расщепление II тона обусловлено более поздним закрытием клапанов легочной артерии вследствие физиологического запаздывания окончания систолы правого желудочка и зависит от фаз дыхания: увеличивается на вдохе и исчезает или уменьшается на выдохе. Физиологическое расщепление II тона называют нефиксированным. В норме оно часто отмечается у детей.
Ø Патологическое (фиксированное) расщепление II тона обусловлено стабильным запаздыванием легочного компонента, не зависящим от фаз дыхания, почпикающим при удлинении фазы изгнания крови из полости правого желудочка, что ведет к более позднему закрытию клапанов легочной артерии. Патологическое расщепление II тона может достигать 0,10-0,12 сек., что наблюдасгся при блокаде правой ножки пучка Гиса, врожденных пороках сердца со значительным артериоло-венозным сбросом крови.
Ø Расщепление II тона с запаздыванием аортального компонента (парадоксальное) встречается редко. Оно обусловлено резким замедлением фазы изгнания крови из левого желудочка при стенозе устья аорты или подклапанном стенозе, при блокаде левой ножки пучка Гиса. Точно установить парадоксальное расщепление II тона можно при сопоставлении аортального компонента с инцизурой на кривой синхронно записываемой каротидной сфигмограммы.
Ø Амплитуда II тона больше амплитуды I тона в 1,5-2 раза над аортой и легочной артерией.
Ø Об ослаблении II тона говорят, когда амплитуда его равна или меньше амплитуды I тона, что выявляется при стенозе аорты или легочной артерии, а также при недостаточности полулунных клапанов.
Ø Об усилении II топа говорят, когда амплитуда его превосходит амплитуду I топа более чем в 2 раза, что связано с увеличением давления крови в большом или малом круге кровообращения, а также со склерозированием полулунных клапанов.
Ø Амплитуда II тона над аортой и легочной артерией одинаковая. Если II тон над аортой по амплитуде больше II тона над легочной артерией, говорят об акценте II тона над аортой, что наблюдается при повышении давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни. Если П тон над легочной артерией по амплитуде больше II тона над аортой, говорят об акценте II тона над легочной артерией, что наблюдается при легочной гипертензии.
Изучите дополнительные тоны на ФКГ.
Кроме I и II тонов, на ФКГ можно выявить дополнительные тоны, которые не всегда определяются при аускультации: тон открытия митрального клапана, III и IV тоны.
Тон открытия митрального клапана - opening snap (OS) регистрируется на высокочастотном канале через 0,04-0,12 сек. после II тона. Интервал II гон-OS, как и интервал Q-I тон, 'зависит от величины давления в левом предсердии: чем давление выше, тем раньше во время диастолы открывается митральный клапан и тем короче интервал II тон-OS. Тон открытия митрального клапана выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
III тон возникает в результате мышечных колебаний желудочков в фазе их быстрого наполнения.
Его особенности:
- в отличие от OS, регистрируется на низкочастотном канале в виде 2-3 осцилляции;
- возникает через 0,12-0,18 сек. после II тона;
- регистрируется до зубца Р синхронно записываемой ЭКГ. Различают физиологический III тон и патологический III тон.
· Физиологический III тон встречается у детей, подростков, спортсменов, лиц моложе 30 лет, является слабым, низкочастотным звуком, поэтому выслушивается реже, чем регистрируется.
· Патологическим III тон считается, если он регистрируется у лиц старше 30 лет, а его амплитуда превышает 2/3 амплитуды I тона. Данный тон регистрируется не только в диапазоне низких и средних, но и высоких частот, хорошо выслушивается при аускультации.
IVтон регистрируется на низкочастотном канале в виде 1-2 редких, малой амплитуды осцилляции, соответствующих окончанию зубца Р синхронно записываемой ЭКГ. Он слабый и обычно не слышен при аускультации. IV тон обусловлен сокращениями предсердий.
Изучите изоакустические паузы.
Изоакустические паузы регистрируются в виде прямых линий после I тона (систолическая пауза) и II тона (диастолическая пауза). Если пауза представлена не прямой линией, а осцилляциями различной величины и формы, говорят о наличии шума (систолического - после I тона и диастолического - после II тона).
Определите наличие шумов.
При выявлении шума следует обратить внимание на следующие моменты:
- в какую фазу шум регистрируется (в систолу или диастолу);
- какова амплитуда шума;
- какова форма шума;
- какова его продолжительность.
Для оценки интенсивности шума его амплитуду сравнивают с амплитудой I тона:
- для шума малой амплитуды характерна высота осцилляции, не превышающая половины амплитуды I тона;
- при шуме средней амплитуды регистрируются осцилляции, высота которых составляв более половины I тона;
- для шума большой амплигуды характерны осцилляции, высота которых превышает амплитуду I тона на верхушке сердца.
Оценка продолжительности шума:
- систола условно делится на 2, 3,4 равные части;
- диастола делится на:
а) пресистолу (от окончания зубца Р на ЭКГ до I тона);
б) протодиастолу (от II до III тона);
в) мезодиасголу (между пресистолой и протодиастолой).
Фонокардиограмма при функциональных шумах.
Функциональный шум на ФКГ, занимающий одну треть, половину, реже - две трети систолы, как правило, веретенообразной формы, малой, редко - средней амплитуды. Музыкальный характер шума при аускультации на ФКГ выражен в виде ровных осцилляции правильной формы.
Фонокардиограмма при приобретенных пороках сердца.
Митральный стеноз. Характерными признаками звуковой симптоматики этого порока являются:
1. Увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца. Отсутствие увеличения I тона может указывать на резкое ограничение подвижности митрального клапана (воронкообразный стеноз), значительное снижение сократительной функции миокарда, может быть обусловлено мерцательной аритмией.
2. Увеличение интервала 0-1 тон до 0,08-0,12 сек. Степень его (степень запаздывания закрытия митрального клапана) находится в прямой зависимости от величины давления в левом предсердии, а оно, в свою очередь, отражает степень сужения митрального отверстия.
3. Увеличение амплитуды II тона над легочной артерией как результат переполнения малого круга кровообращения и легочной гипертензии.
4. Расщепление II тона до 0,04-0,06 сек. с увеличением легочного компонента в результате замедленного опорожнения правого желудочка и запаздывания закрытия клапанов легочной артерии.
5. Появление тона открытия митрального клапана (щелчок открытия - OS), обусловленного уплотнением его створок и укорочением их свободного края. При резком ограничении подвижности створок этот тон может отсутствовать.
Большое значение для оценки степени стеноза имеет временный интервал между II тоном и тоном (щелчком) открытия митрального клапана (интервал II тон-OS). Его продолжительность колеблется от 0,04 до 0,12 сек. Чем больше стеноз, тем раньше наступает открытие митрального клапана, а интервал II тон-OS становится меньше. Ввиду четкой зависимости этого интервала от градиента давления между левым предсердием и левым желудочком он является наиболее ценным критерием в диагностике степени стеноза по сравнению с интервалом Q-I тон.
6. Возникновение диастолического шума, связанного с сужением левого атриовентрикулярного отверстия и деформацией створок клапана. Диастолический шум при митральном стенозе начинается щелчком открытия митрального клапана, а при его отсутствии появляется через некоторый интервал после II тона. При выраженном стенозе он занимает всю диастолу и имеет пресистолическое усиление.
Интенсивность диастолического шума зависит от ряда факторов: величины митралыюго отверстия, градиента давления между левым предсердием и левым желудочком, степени деформации и кальциноза митрального клапана, состояния контрактильной способности левого предсердия, наличия мерцательной аритмии. При очень резком сужении левого атриовентрикулярного отверстия струя крови столь мала, что не создает интенсивного шума. В сочетании с нарушением контрактильной функции левого предсердия это может привести к полному исчезновению шума («немая» форма стеноза). При фонокардиографическом анализе в таких случаях следует иметь в виду увеличенную амплитуду I тона, наличие тона открытия митрального клапана, величину интервалов Q-I тон и II тон-OS.
Недостаточность митрального клапана. Симптоматика этого порока следующая:
1) ослабление I тона;
2) усиление II тона над легочной артерией при застое в малом круге кровообращения;
3) патологический III тон сердца;
4) убывающий систолический шум над верхушкой сердца, начинающийся сразу после I тона.
Дифференцировка шума при этом пороке с функциональным шумом представляет большие трудности. Подобный шум может выслушиваться при анемии, тиреотоксикозе, кардиосклерозе, при беременности и у практически здоровых людей. В таких случаях большое значение имеет динамическое наблюдение (формирование митральной недостаточности при ревмокардите, положительная динамика при лечении анемии, тиреотоксикоза и т.д.).
Недостаточность трехстворчатого клапана (органическая и относительная). Основным фонокардиографическим признаком является систолический шум, возникающий вследствие регургитации крови из правого желудочка о правое предсердие. Шум, как правило, занимает всю систолу. Он имеет лентовидную форму и нарастает к началу II тона. Шум усиливается на вдохе и в положении больного на правом боку, а иногда выявляется лишь в этом положении. При значительной гипертрофии правого желудочка и ро-
См. страницы: 226,227
2. Манжету следует накладывать так, чтобы ее нижний край находился на 2—3 см выше локтевого сгиба.
3. Ширина манжеты должна составлять не менее 120% от диаметра плеча обследуемого в его середине. Стандартная ширина манжеты для взрослых - 13 см. Использование такой манжеты для измерения АД у лиц, страдающих ожирением, приведет к завышению результатов. Если же такую манжету использовать у детей или у лиц с тонкой рукой, то цифры АД будут занижены. Резиновый баллон, расположенный внутри манжетки, по длине должен покрывать не менее 90% окружности плеча (стандартная длина - 25,4 см).
4. Если АД измеряется в положении сидя, рука обследуемого должна располагаться так, чтобы нижний край манжетки находился на уровне четвертого межреберья (т.е. на уровне сердца). Плечо обследуемого должно при этом располагаться под углом 45 градусов к туловищу.
5. Если АД измеряется в положении обследуемого лежа, рука располагается на кровати под углом 45 градусов к туловищу.
6. Воздух быстро накачивают в манжетку до тех пор, пока уровень давления не превысит на 30 мм рт. ст. давление, при котором исчезла пульсация в локтевой ямке, что определяется пальпаторно или аускультативно. Это позволяет, во-первых, избежать ошибки измерения при наличии аускультативного провала, во-вторых, снизить тканевое давление в руке ниже манжетки, повысив тем самым кровоток через артерию и, следовательно, точность измерения.
7. Давление в манжетке снижают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, без задержек. Если у обследуемого имеется тахикардия, то давление в манжетке можно снижать несколько быстрее, при наличии брадикардии - несколько медленнее.
8. Систолическому АД соответствует первое (слышимое ухом) появление тонов.
9. Диастолическое АД фиксируется в момент исчезновения тонов, что соответствует V фазе Короткова. Исключение составляют больные с недостаточностью аортального клапана, у которых диастолическому давлению соответствует IV фаза - момент внезапного и сильного приглушения тонов, что связано с исчезновением препятствия для кровотока по сосуду. В норме интервал между IV и V фазами составляет не более 10 мм рт. ст.
10. Результаты измерения, по рекомендации ВОЗ, необходимо фиксировать с точностью до 2 мм рт. ст.
11. После фиксации уровня АД необходимо быстро снизить давление в манжетке до нуля.
12. Повторное измерение АД на той же руке можно проводить не ранее чем через 1 минуту.
Нормальным считается систолическое АД, не превышающее 130 мм рт. ст., диастолическое - не превышающее 85 мм рт. ст.
Систолическое АД от 130 до 139 мм рт. ст. и диастолическое АД от 85 до 89 мм рт. ст. определяют как «повышенное нормальное». Лица с повышенным нормальным АД должны обследоваться не менее 1 раза в год. Диагноз артериальной гипертонии ставится, если хотя бы при двух измерениях во время, по меньшей мере, двух визитов к врачу систолическое АД составляет не менее 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД - не менее 90 мм рт. ст.
Систолическое АД - это максимальное давление в артериальной системе во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.
Диастолическое АД - это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется уровнем тонуса периферических артерий.
Пульсовое АД - это разность между величинами систолического и диастолического АД. В норме оно составляет 40-50 мм рт. ст. Высокое пульсовое давление может выявляться при недостаточности клапанов аорты, при изолированной систолической гипертонии.
Средним называется то постоянное давление, которое без пульсации может обеспечить продвижение крови по сосудам с той же скоростью, что и при движении с пульсацией. Среднее АД можно определить осциллографнчсскпм мсюдом или рассчтан. но формуле:
Среднее АД = диастолическое АД - 1/3 пульсовою АД.
Базапьным называется давление, измеренное утром в покос. R норме оно является самым нччким.
Если АД измеряется у больных с ригидными склерозированными сосудами, выявляемые величины систолического АД могут превышать истинное значение на 30 мм рт. ст. (не более). У некоторых больных АД бывает трудно измерить из-за плохой слышимости тонов Короткова (при аортальным стенозе, выраженной сердечной недостаточности и сниженном ударном объеме, сужении просвета магистральной артерии). Для того, чтобы улучшить звучание фаз Короткова, рекомендуется перед измерением АД проделать несколько сгибаний и разгибаний руки в локтевом суставе, в результате чего сосуды расширятся.
Прижатие стетоскопа к руке не оказывает влияния на систолическое АД, а цифры диастолического АД при сильном прижатии могут оказаться значительно заниженными.
Измерение АД на ногах.
Обследуемый ложится на живот. Накладывается манжета шириной 20 см (манжета для лиц с ожирением). Баллон, создающий давление, располагается на задней поверхности середины бедра. Аускультация проводится в подколенной ямке. В норме диастолическое давление на руках и на ногах одинаково, а систолическое АД на ногах на 20 мм рт. ст. выше, чем на руках.
Исследование пульса
Пульс исследуют в дистальной части лучевой артерии, определяя:
1) свойства стенки артерии (эластичность, однородность);
2) собственно свойства пульса:
- синхронность и одинаковость на лучевых артериях;
- ритм;
- частоту в минуту;
- напряжение;
- наполнение;
- величину;
- форму;
- равномерность;
- наличие дефицита.
Определите свойства стенки лучевой артерии.
Сомкнув II-IV пальцы и установив их кончики над проекцией артерии, врач сильно нажимаег ими на артерию и скользит по ней поперечно, а затем продольно. При скольжении по артерии определяются эластичность стенки и ее однородность.
Определите своиствапульса.
1. Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях. Врач обхватывает правой рукой левую руку больного выше лучезанястного сустава, а левой рукой - правую руку, так, чтобы кончики II-IV пальцев были расположены на передней поверхности лучевой кости обследуемого между наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а большой палец и ладонь -на тыльной стороне предплечья. При этом надо стремиться к тому, чтобы положение рук было удобным как для врача, так и для больного. Сосредоточив внимание на ощущениях в кончиках пальцев, врач устанавливает их в положении, в котором обнаруживается пульс, и определяет синхронность возникновения пульсовых волн на артериях (одновременность возникновения пульсовых волн на левой и правой руках) и их одинаковость.
У здорового человека пульс на лучевых артериях синхронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна па левой лучевой артерии бывает меньшей величины, чем первая, и запаздывает. При синдроме Такаясу (облитерирующий артериит ветвей дуги аорты) пульс на одной из артерий может вообще отсутствовать. Неодинаковый и несинхронный пульс называется pulsus different.
Если пульс на лучевых артериях синхронный и одинаковый, остальные его свойства определяют, пальпируя одну руку.
2. Ритм пульса. Определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные (аритмичный пульс) временные интервалы. Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного времени, после которых имеется более длительная (компенсаторная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны по -шикают через неравные промежутки времени.
3. Чистота пульса. Если пульс ритмичный, его считают в течение 20-30 секунд. Затем определяют частоту пульса в 1 минуту, умножая полученную величину соответственно ни 3 или на 2. Если пульс неритмичный, его считают в течение как минимум одной минуты.
4. Напряжение пульса. Рука врача устанавливается в типичное положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположенным дистально, улавливают момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому минимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположенным пальцем полностью передавить артерию. При этом пальцем, расположенным дистально, необходимо уловить момент прекращения пульсации. Напряжение пульса зависит от систолического артериального давления: чем оно выше, тем пульс напряженнее. При высоком систолическом артериальном давлении пульс твердый, при низком - мягкий. Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении последней пульс будет твердым.
5. Наполнение пульса. Исследующий устанавливает руку в типичное для исследования пульса положение. На первом этапе пальцем, расположенным на руке обследуемого проксимально, полностью перелавливают артерию до прекращения пульсации. Момент прекращения пульсации улавливают пальцем, расположенным дистально. На втором этапе приподнимают палец (подушечка пальпирующего пальца должна едва ощущать пульсацию). О наполнении пульса судят по тому расстоянию, на которое нужно приподнять передавливающий палец для восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это соответствует полному расправлению артерии. Наполнение пульса, таким образом, определяется диаметром артерии в момент пульсовой волны. Оно зависит от ударного объема сердца. При высоком ударном объеме пульс полный, при низком - пустой.
6. Величина пульса. Исследующий устанавливает правую руку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до ее полного пережатая (что проверяется дистально расположенным пальцем) и, сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков. Величина пульса тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный твердый пульс является большим, пустой и мягкий - малым.
7. Форма пульса. Установив правую руку в типичное для пальпации пульса положение и сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальпирующих пальцев, исследующий должен определить скорость подъема и спада пульсовой волны. Форма пульса зависит от тонуса артерий и скорости их систолического заполнения: при снижении тонуса сосудов и при недостаточности клапанов аорты пульс становится быстрым, при повышении тонуса сосудов или при их уплотнении - медленным.
8. Равномерность пульса. Сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальцев пальпирующей руки, врач должен определить, одинаковы ли пульсовые волны. В норме они одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как правило, ритмичный пульс является равномерным, аритмичный - неравномерным.
Выделяют следующие разновидности неравномерного пульса:
а) альтернирующий;
б) парадоксальный;
в) дикротичсский;
г) бигеминальный.
Альтернирующий пульс. Характеризуется чередованием сильной и слабой пульсовых волн. Такой пульс является симптомом слабости миокарда левого желудочка, вследствие которой во время систол выбрасывается различный объем крови. Для того, чтобы уловить альтернацию пульса, необходимо производить исключительно нежную пальпацию, больной должен дышать неглубоко, чтобы исключить изменчивость пульса в результате дыхания.
Парадоксальный пульс. Пульсовые волны на вдохе уменьшаются, на выдохе - увеличиваются. Объясняется это тем, что у больных с некоторыми заболеваниями во время вдоха происходит уменьшение ударного объема и снижение систолического АД. Если АД снижается более чем на 20 мм рт. ст., такое изменение пульса можно уловить при пальпации.
Дикротический пульс. Выявляются две пульсовые волны, причем вторая, меньшая по амплитуде, возникает после закрытия створок аортального клапана, т.е. в диастолу. Дикротический пульс иногда выявляется у здоровых людей с выраженной гипотонией и сниженным общим периферическим сопротивлением. Чаще эта разновидность пульса встречается при тяжелой сердечной нсдосгаточносги и при гиповолемическом шоке.
Бигеминальный пульс. Наблюдается при нарушении ритма сердца, при котором за каждым нормальным сокращением сердца следует экстрасисгола с последующей компснсаторной паузой. В конце нормальной систолы возникает обычная для больного пульсовая волна, в конце последующей экстрасистолы - пульсовая волна меньшей величины.
9. Дефицит пульса. Исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за одну минуту. Если частота сердечных сокращений больше, чем частота пульса, имеется дефицит пульса. Величина дефицита равна разнице этих двух величин. Дефицит пульса выявляется при нарушениях его ритма (например, при мерцательной аритмии).
Сфигмография
Сфигмография - графическая запись пульсовой волны в виде кривой, называемой сфигмограммой. Целью данного исследования является объективная оценка частоты, ритма и характера пульсовой волны.
Сфигмограмма, записанная с лучевой и бедренной артерий, позволяет оценить периферический пульс, с сонной и подключичной артерий – центральный пульс.
Сфигмограмма периферического пульса состоит из крутого восходящего колена – анакроты (а), соответствующего систоле сердца, регистрируется после желудочкового комплекса синхронно записываемой ЭКГ. После анакроты регистрируется более пологое нисходящее колено - катакрота (с), совпадающее с диастолой сердца. На катакроте имеется дикротическая волна (d), происхождение которой связывают с движением крови назад в результате закрытия клапанов аорты.
Сфигмограмма центрального пульса в норме состоит из почти вертикального систолического подъема (а), систолической част (ai) и диастолического спада (с).
При заболеваниях сердца и сосудов изменяются свойства пульса и характер пульсовой волны, что особенно хорошо видно по форме сфигмограммы. Имея сфигмограмму, можно объективно выявить pulsus celer et altus (при недостаточности клапанов аорты), pulsus tardus et parvus (при стенозе устья аорты).
При снижении тонуса периферических артерий, обусловленном низким диастолическим давлением, появляется своеобразная форма периферического пульса - дикротическчй пульс (pulsus dycroticus), при котором дикротическая волна не располагается на катакроте, а следует как самостоятельная за основной пульсовой волной.
При частом пульсе дикротическая волна наслаивается на анакроту следующего пульсового колебания. Такой пульс называется анакротическим (pulsus anacroticus).
У тяжелых больных с поражением сердечной мышцы можно прощупать и зарегистрировать перемежающийся, альтернирующий пульс (pulsus alternans) с чередованием пульсовых волн большой и малой амплитуды.
Определение скорости распространения пульсовой волны.
Метод определения скорости распространения пульсовой волны позволяет дать объективную и точную характеристику свойств стенок артериальных сосудов. Для этого производится запись сфигмограммы с двух или нескольких участков сосудистой системы с определением времени запаздывания пульса на дистальном отрезке артерий эластического и мышечною типов по отношению к центральному пульсу, для чего надо знать расстояние между двумя исследуемыми точками.
Чаще всего сфигмограммы записывают одновременно с сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща, с бедренной артерии на месте выхода ее из-под пупартовой связки и с лучевой артерии.
Отрезок «сонная артерия-бедренная артерия» отражает скорость распространения пульсовой волны но сосудам преимущественно эластического типа (аорта). Отрезок «сонная артерия-лучевая артерия» отражает распространение волны по сосудам мышечного типа. Время запаздывания периферического пульса по отношению к центральному надо высчитывать по расстоянию между началом подъема регистрируемых сфигмограмм. Длина пути «сонная артерия-бедренная артерия» и «сонная артерия-лучевая артерия» измеряется сантиметровой лентой с последующим расчетом истинной длины сосуда по специальной методике.
Для определения скорости распространения пульсовой волны (С) надо путь, пройденный пульсовой волной в см (L), разделить на время запаздывания пульса в секундах (Т):
С=L/T
У здоровых людей скорость распространения пульсовой волны по эластическим сосудам раина 5-7 м/с, по сосудам мышечного типа - 5-8 м/с.
Скорость распространения пульсовой волны зависит от возраста, индивидуальных особенностей сосудистой стенки, от степени ее напряжения и тонуса, от величины артериального давления.
При атеросклерозе в большей степени увеличивается скорость пульсовой волны по эластическим сосудам, чем по сосудам мышечного типа. Гипертоническая болезнь обусловливает увеличение скорости пульсовой волны по обоим типам сосудов, что объясняется повышенным артериальным давлением и повышенным сосудистым тонусом.
Флебография
Флебографня - метод исследования, позволяющий зарегистрировать пульсацию вен в виде кривой, называемой флебограммой. Флебограмму чаще всего записывают с яремных вен, колебания которых отражают работу правого предсердия и правого желудочка.
Флебограмма - сложная кривая, начинающаяся с отлогого подъема, соответствующего концу диастолы желудочков. Ее вершиной является зубец «а», обусловленный систолой правого предсердия, во время которой значительно увеличивается давление в полости правого предсердия, а ток крови из яремных вен замедляется, вены набухают.
При сокращении желудочков на флебограмме появляется резко отрицательная волна - волна падения, которая начинается после зубца «а» и заканчивается зубцом «с», после чего возникает резкая волна падения - систолический коллапс («х»). Он обусловлен расширением полости правого предсердия (вслед за его систолой) и понижением внутригрудного давления вследствие систолы левого желудочка. Понижение давления в грудной полости способствует усиленному оттоку крови из яремных вен в правое предсердие.
Зубец «с», находящийся между зубцами «а» и «v», связывают с записью пульса сонной и подключичной артерий (передача пульсации с данных сосудов), а также с некоторым выпячиванием трехстворчатого клапана в полость правого предсердия в фазу замкнутых клапанов сердца. В связи с этим в правом предсердии происходит кратковременный подъем давления и замедляется кровоток в яремных венах.
За систолическим коллапсом «х» следует зубец «v» - диастолическая волна. Он соответствует наполнению яремных вен и правого предсердия в период его диастолы при закрытом трехстворчатом клапане. Таким образом, зубец «v» отображает вторую половину систолы правого желудочка сердца. Открытие трехстворчатого клапана и отток крови из правого предсердия в правый желудочек сопровождаются повторным снижением кривой «у» - диастолическим коллапсом (спадением).
При недостаточности трехстворчатого клапана, когда правый желудочек во время систолы выбрасывает кровь не только в легочную артерию, но и обратно в правое предсердие, появляется положительный венный пульс из-за повышения давления в правом предсердии, что препятствует оттоку крови из яремных вен. На флебограмме значительно уменьшается высота зубца «а». По мере увеличения застоя и ослабления систолы правого предсердия зубец «а» сглаживается.
Зубец «а» также становится ниже и исчезает при всех застойных явлениях в правом предсердии (гипертония малого круга кровообращения, стеноз легочной артерии). В этих случаях, как и при недостаточности трехстворчатого клапана, колебания венного пульса зависят только от фаз работы правого желудочка, поэтому регистрируется высокий зубец «v».
При большом застое крови в правом предсердии на флебограмме исчезает коллапс «х» (спадение).
Застой крови в правом желудочке и его недостаточность сопровождаются сглаживанием зубца «v» и коллапса «у».
Недостаточность аортальных клапанов, гипертония, недостаточность трехстворчатого клапана, анемия сопровождаются увеличением зубца «с». Недостаточность левого желудочка сердца, наоборот, дает снижение зубца «с» в результате малого систолического объема крови, выбрасываемого в аорту.
Измерение скорости кровотока
Принцип метода заключается в определении периода, в течение которого биологически активное вещество, введенное в один из участков системы кровообращения, регистрируется в другом.
Проба с сульфатом магния. После введения в локтевую вену 10 мл 10% сульфата магния регистрируется момент появления ощущения тепла. У здоровых людей ощущение тепла во рту возникает через 7-18 секунд, и цальцал рук - через 20-24 секунды, в подошвах стоп - через 3U-40 секунд.
Проба с хлоридом кальция. В локтевую вену вводится 4-5 мл 10% раствора хлорида кальцин, после чего отмечается момент появления тепла в ней, во рту, в голове. У здоровых людей ощущение тепла в лице возникает через 9-16 секунд, в руках - через 14-27 секунд, в ногах - через 17 - 36 секунд.
При сердечной недостаточности время кровотока увеличивается пропорционально Степени недостаточности. При анемии, тиреотоксикозе, лихорадке кровоток ускоряется. При тяжелых формах инфаркта миокарда происходит замедление тока крови в связи с ослаблением сократительной функции миокарда. Значигельное уменьшение скорости кровотока наблюдается у больных с врожденными пороками сердца (часть введенного вещества не попадает в легкие, а посгупает из отделов правого предсердия или neiочной артерии через шунт непосредственно в отделы левого сердца или в аорту).
Контрольные тесты
1. Первые высокоамплитудные осцилляции I тона на ФКГ связаны с:
а) закрытием митрального клапана
б) закрытием трехстворчатого клапана
в) открытием клапанов аорты
г) открытием клапанов легочной артерии
д) открытием митрального клапана
2. Первые высокоамплитудные осцилляции II тона на ФКГ связаны с:
а) закрытием клапанов аорты
б) открытием клапанов аорты
в) закрытием клапанов легочной артерии
г) открытием клапанов легочной артерии
д) закрытием митрального клапана
3. Какой из шумов можно отнести к шумам при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия?
а) лентовидны»
б) убывающий
в) нарастающе-убывающий
г) убывающий с пресистолическим усилением
д) нарастающий
4. Интервал Q-I тон увеличивается при:
а) недостаточности клапанов аорты
б) аоргальном стенозе
в) сгенозе левого атриовенгрикулярного отверстия
г) недостаточности грекстворчатого клапана
д) недостаточности клапанов легочной артерии
5. Высокий и скорый пульс характерен для:
а) недостаточности клапанов аорты
б) недостаточности трехстворчатого клапана
в) недостаточности митрального клапана
г) недостаточности клапанов легочной артерии
д) стеноза устья аорты
6. Для больной с fades mitralis и мелодией «перепела» на верхушке характерен пульс:
а) differens
б) paradoxus
в) dicroticus
г) magnus
д) filifonnis
7. Повторное измерение АД на одной и той же руке можно проводить:
а) сразу после предшествующего измерения
б) через 1 минусу
в) через 5 минут
г) через 10 минут
д) все ответы неверные
8. II степени гипертонии по уровню артериального давления соответствуют следующие величины ЛД:
а) систолическое ЛД 140-159 мм рт. ст., диастолическое - 90-99 мм рт. ст.
б) систолическое ЛД 130-149 мм рт. ст., диастолическое - 85-89 мм рт. ст.
в) систолическое ЛД 160-179 мм рт. ст., диастолическое - 100-109 мм рг. ст.
г) систолическое ЛД более 180 мм рт. с г., диастолическое - более 110мм рт. ст.
д) систолическое ЛД более 140 мм рт. ст., диастолическое - менее 90 мм рг. ст.
9. Повышение пульсового давления наблюдается при:
а) изолированной систолическое артериальной гипертонии
б) аортальном стенозе
в) недостаточное и митрального клапана
г) недостаточности клапанов легочной артерии
д) недостаточности трехстворчатого клапана
10. При недостаточности клапанов аорты не наблюдается:
а) уменьшение пульсового давления
б) двойной шум Дюрозье
в) дилатация и гипертрофия левого желудочка
г) «пляска каротид»
д) двойной тон Траубе
Эталоны ответов
1-а 3-г 5-а 7-б 9 -а
2-а 4-в 6-а 8-в 10 –а
