2) На больного благоприятно влияют магнитофонные за
писи, где очень знакомые больному голоса ведут речь о боль
ном, в том числе на тему о несчастном случае, с выражениями
сочувствия и пожелания выздоровления. Полезно прослушИ'
Стратегия и тактика восстановления речи
вание разнообразной по стилю, в том числе любимой ранее музыки. При этом варьируйте громкость и тембр звука.
3) Следует стараться показать больному радость от встречи
с ним. Попав в поле зрения больного, перемещайтесь, чтобы
спровоцировать движения взглядом. Эти действия сочетайте с
обращениями к больному, простыми просьбами.
4) Если у больного нет признаков понимания обращенной
речи, не молчите у его постели, постоянно рассказывайте ему о
чем-то, комментируйте свои действия, спокойным голосом
поговорите с ним о несчастном случае, сегодняшнем положе
нии, перспективах.
5) Время от времени просите больного что-нибудь сделать
(начиная с простых инструкций — открыть рот, показать язык,
открыть или закрыть глаза, пошевелить рукой или ногой, по
жать руку, повернуться и т.д.).
|
|
6) Перед тем как кормить больного, спрашивайте, хочет ли
он есть. Вкладывайте в руку больного фрукты или хлеб (если
восстановлено глотание), подносите их вместе с рукой больно
го к его рту, чтобы восстановить хотя бы элемент самостоя
тельного кормления.
7) Когда появилась эмоциональная реакция на близких,'
желательны (если это возможно) визиты приятных ему знако
мых лиц, друзей. Предварительно предупредите их, что в при
сутствии больного следует не молчать, а обязательно разгова
ривать с ним на разные, в том числе интересовавшие его до бо
лезни, темы, вести себя привычным образом. Когда больной
начинает понимать обращенную речь, необходимо терпеливо
разнообразить уже выполняемые инструкции, например про
сите не просто пожать руку, а сделать это два раза, не просто
пошевелить рукой, а согнуть или разогнуть ее в локте; взять ка
кой-нибудь предмет, выбрать его из предлагаемого набора
Предметов. Задайте простые вопросы: где окно и т.д., чтобы
больной показывал пальцем или взглядом требуемый объект.
8) При показе фотографий и рисунков рассказывайте о
том, что на них изображено, просите больного показать деист-
М. К. Шохор-Троцка?
вующих лиц, отдельные предметы и детали. Можно, предлагая фотографии самого больного, сделанные в разном возрасте просить его показать, на какой фотографии он моложе, какая фотография последняя и т.д.
9) Предварительно и во время умывания, чистки зубов,
причесывания, вытирания крошек с лица больного показывай
те ему зеркало, побуждайте его совершать эти действия само
стоятельно. Читайте больному вслух известные до травмы
стихи. Предлагайте показать больному буквы и цифры, пред
ложенные ему на выбор, затем — отдельные слова и предложе
ния, написав на листе два слова — «да» и «нет», побудите его
ответить на простые вопросы, требующие согласия и несогла
сия. Возможные пожелания больного запишите на одном
листе (например, «хочу есть», «хочу пить», «хочу в туалет») и,
спрашивая, что он хочет, предлагайте сделать выбор.
|
|
10) Попытайтесь добиться выполнения простых мате
матических действий — напишите их на бумаге (например,
5+5=...), попросите написать ответ. Или спрашивайте у боль
ного «Сколько будет...?» — и предлагайте выбрать правильный
ответ из заранее заготовленной серии цифр.
11) Восстановление речи может быть коротким или долгим
в зависимости от особенностей поражения мозга. После появ
ления «мычания», отдельных нечленораздельных звуков, сло
гов, шепота прикладывайте все усилия к совершенствованию
его устной речи. Присутствуйте на логопедических занятиях,
постарайтесь овладеть хотя бы некоторыми из наиболее важ
ных приемов.
12) В его присутствии обсуждайте различные темы, интере
сующие больного, добиваясь включения его в беседу.
13) Спрашивайте у больного не только о его желаниях, но и
о предстоящих в недалеком будущем событиях. Намечайте
вместе с ним на какой-нибудь час, например, принятие пиши
и спрашивайте, сколько времени до этого осталось.
14) Просите больного перечислить события прошедшего
Стратегия и тактика восстановления речи ^ '
в их последовательности (начинать следует с меньших промежутков, например с часа).
15) Просите вспомнить детали какого-нибудь недавно происходившего события, например, что он ел на завтрак, кто к нему приходил и о чем была беседа».
Последние рекомендации Т.А. Доброхотовой совпадают с
рекомендуемыми нами приемами восстановления речи при
эфферентной и других формах афазии.
Мной совместно с Т.А. Кучумовой (1997) обобщен опыт преодоления афазии на раннем этапе после тяжелой черепно-мозговой травмы у 176 больных, получивших травму при дорожно-транспортных происшествиях и в других ситуациях.
Общая картина состояния больных с афазией сразу после травмы головного мозга состояла из диашиза, амнезии ситуации получения травмы, дезинтеграции всех видов речевой деятельности. Многие больные находились в коматозном состоянии в течение нескольких недель, нуждались в искусственном дыхании и т.п. В первые дни (а иногда и недели) после черепно-мозговой травмы наблюдалась дезориентация больных в месте и времени, психомоторное возбуждение или инактив-ность, адинамия.
По мере спада отека мозга и общего улучшения состояния больных менялась картина их речевого расстройства, однако в большинстве случаев уже в первые дни после травмы можно было определить форму афазии. Если в первые дни (реже недели) у 65—70% больных наблюдалась тотальная афазия, то к концу первой недели можно было говорить о комплексной афазии с преобладанием того или иного четкого синдрома афазии
Занятия с больными после черепно-мозговой травмы начинались на 2 — 3-й день после травмы или выхода больного из Коматозного состояния еще в реанимационном отделении. Это вызвано тем, что больные находились в состоянии нервного
М. К. Шохор-Троцкая
шока, тяжелейшей ситуационной психотравмы, «вхождение» в которую нередко препятствовало активному участию больного в коррекционно-педагогической работе логопеда.
В процессе первой «беседы» даже с самыми тяжелыми больными нередко наблюдались речевые реакции пациента в виде непроизвольной активации акустического внимания, стимулирующего восстановление понимания речи на слух (М.К. Шохор-Троцкая, 1972; М.К. Бурлакова, 1991). По мере выхода больных из тяжелого соматического состояния с ними налаживалось речевое общение, заключавшееся в выполнении больным простых заданий.
|
|
Создание установки на восстановление речи являлось основной задачей самого первого этапа (первая неделя после травмы) восстановительного обучения. Воспитание установки на восстановление вытесняет в сознании больного психологический шок, психотравму, депрессию.
Через две недели после травмы тотальная афазия наблюдается лишь у 10%, комплексная — у 23—25%, а через 3—4 недели у 40% оставались уже лишь признаки стертой формы афазии, у 53% речь становится нормальной, и лишь у 5—10% сохранялись относительно стойкие афферентная или эфферентная моторные афазии иногда с компонентом динамической афазии, весьма успешно редуцировалась акустико-гностическая сенсорная афазия с акустико-мнестическим компонентом.
Перейдем к вопросам восстановления больных с сосудистой этиологией.
Приведем краткий текст Л.Г. Столяровой в методических рекомендациях по «Реабилитации больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта» (1977):
«Нарушения мозгового кровообращения нередко оставляют дефекты, приводящие больных к инвалидности, — спастические парезы, нарушения координации, афазии. Преодоление этих дефектов и реабилитация таких больных представля-
Стратегия и тактика восстановления речи
jot известные трудности и требуют упорной работы как специалистов по восстановлению, так и самих больных. Методы реабилитации больных с двигательными нарушениями изложены в специальном методическом письме «Реабилитация больных с постинсультными параличами и парезами» (Минздрав СССР, Москва, 1976 г.). В настоящем письме будут освещены вопросы реабилитации больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта.
Формы расстройств речи и динамика ее восстановления при афазии сосудистого происхождения зависят от комплекса клинических факторов, таких, как тяжесть и распространенность основного заболевания, характер нарушения мозгового кровообращения (кровоизлияние или ишемия), состояния кровоснабжения поврежденной области, локализация и размеры очага повреждения, соотношение деструктивных и нейродинамических изменений в очаге и, наконец, состояние непострадавших отделов мозга. Последнее, в том числе противоположное полушарие (правое), принимает участие в компенсации нарушенных функций (Е.В. Шмидт, 1954; Р.А. Ткачев, 1955, 1961; И.М. Тонконогий, 1968; Л.Г. Столярова, 1973).
|
|
При лечении больных с афазией нельзя поэтому ограничиваться общим терапевтическим комплексом, обычным при ведении сосудистых больных (покой, медикаментозное лечение, лечебная физкультура и т.д.). Как показал опыт многих специалистов, лишь при использовании педагогического (логопедического) направленного воздействия на процесс восстановления речи удается достижение его достаточной эффективности.
Организационные вопросы работы с больными афазией. Первостепенным является вопрос о сроке начала и продолжительности восстановительной терапии. Общепринятым в настоящий момент является представление о необходимости в большинстве случаев афазии раннего начала и длительности срока восстановительной терапии. Если работа ведется с пер-
ftf |
M. К. Шохор-Троцкая
вых месяцев, а лучше недель и дней с момента инсульта, при прочих равных условиях удается достичь более высоких результатов. Кроме того, раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути, то есть имеет и профилактическое значение.
Можно рекомендовать средний двух-трехмесячный срок стационирования больных с последующим продолжением лечения в амбулаторных условиях. При такой организации процесса реабилитации обеспечивается раннее начало восстановительных мероприятий, а также соблюдается принцип преемственности стационарной и амбулаторной логопедической помощи. Желательны повторные до 3—4 раз стационирования больных после 6—12-месячного перерыва, то есть повторные циклы обучения или последующие занятия в амбулаторных условиях. Часто достичь положительных результатов можно лишь при работе с больными в общей сложности в течение 1—2 лет и более» (стр. 3—4).
Подводя итоги по проблеме стратегии перестройки нарушенных ВПФ при нарушениях сосудистой патологии головного мозга, мы еще раз подчеркнем, что стратегия перестройки ВПФ должна ориентироваться на: 1) сохранность кровообращения в вертебро-базиллярной системе, снабжающей затылочную долю, отчасти задние отделы височной и теменной долей, стимуляцию включения коллатерального кровообращения сохранных отделов коры головного мозга; 2) сохранность ВПФ субдоминантного по речи правого полушария у правшей, создающую возможность ориентации в пространстве, в ситуации болезни и тем самым содействия формированию установки на преодоление двигательных и речевых расстройств; 3) сохранность удивительной системы проводящих путей, соединяющих не только оба полушария головного мозга, но и всю систему первичных, вторичных и третичных полей всех функциональных блоков головного мозга человека, т.е. опора на
! Стратегия и тактика восстановления речи
•
предлагаемую нами «плазную разметку» нарушенных и сохраненных ВПФ и соответственно нарушенных и сохраненных долей и полей коры головного мозга. «Плазная разметка» — вводимый нами термин спланированной перестройки нарушенных ВПФ головного мозга.
Эти три «кита» лежат, по нашему мнению, в основе многократно употребляемого А.Р. Лурия и Э.С. Бейн термина «перестройка» ВПФ при преодолении всех форм афазии.
Учение о проводящих путях мозга в онтогенезе человека
представляет собой ключ к решению целого ряда теоретичес
ких и практических проблем медицинской науки. I
1
4. ТАКТИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ |
ПРИ АФАЗИЯХ '
Выше мы остановились на вопросах стратегии преодоления ВПФ при афазиях в основном сосудистого генеза. Как показал многолетний опыт работы с больными с афазией, спонтанное восстановление речи при афазии происходит чрезвычайно редко, и то только у абсолютных левшей в течение одного дня или в течение 1—2 недель: как правило, эти больные не нуждаются в логопедической помощи. При травмах головного мозга примерно в 80% ВПФ у пациентов восстанавливаются в течение от двух недель до двух месяцев вследствие того, что очаг поражения находится вблизи речевых зон и является весьма локальным поражением мозга. Конечно, большую роль в таком быстром восстановлении играет сохранность сосудов головного мозга и отсутствие атеросклероза у больных молодого возраста.
Однако при тяжелых массивных черепно-мозговых травмах восстановление ВПФ спонтанно не происходит, это же касается и всех случаев афазий сосудистого генеза, именно в связи с этим проводятся систематические логопедические занятия, то есть помощь извне, называемая восстановительным обучением или перестройкой нарушенных ВПФ, основанной на эквипо-тенциальности мозга и динамической организации ВПФ.
M. К. Шохор-Троцкая
Как мы уже говорили выше, решающую роль в преодолении афазий играет зрительное восприятие — не только чтение, но и соответствующие читаемому рисунки, чтение слов, узнавание и чтение про себя цифр, решение примеров под контролем логопеда.
Прежде всего необходима беседа с родственниками больного с целью объяснения им причины нарушения речи и характера, особенностей нарушения речи. Логопед должен объяснить родственнику больного, что мозг велик, допустим, как земной шар, что инсульт или травма головного мозга локальны, что, опираясь на сохранные отделы мозга, возможно преодолеть у больного речевые расстройства, что нужно принести для больного общую тетрадь, в которой логопед будет писать задания по восстановлению речи у больного, и шариковую ручку, что хорошо бы было, чтобы «письменные принадлежности» больного лежали в прозрачной папке или пакете, и что логопед надеется на помощь близких, помогающих больному выполнять задания логопеда.
В 1997—2000 гг. вышло наше «Пособие» — сборник упражнений для преодоления сложных речевых расстройств, в котором логопед найдет материал для беседы с родственниками больного. В этом «Пособии», состоящем из нескольких разделов, приведены циклы задания для преодоления всех форм афазии и рекомендаций по преодолению дизартрии. Особенностью «Пособия» является то, что оно построено на 2000 (двух тысячах!) рисунков и соответствующих им слов, предложений и текстов, предлагающих больному соотнести прочитанное с рисунком, иными словами, больному облегчается прогнозирование в понимании читаемого (или в понимании какой-либо «сложной» речемыслительной операции), задания для преодоления акустико-мнестическои, амнестико-семанти-ческой или динамической афазии могут быть использованы на заключительном этапе восстановительного обучения при акус-тико-гностической сенсорной, афферентной и эфферентной моторных афазиях.
Стратегия и тактика восстановления речи
При знакомстве с родственниками больного обязательно надо узнать специальность или специальности больного, узнать, любил ли он читать, какие у него были увлечения, хобби и о «климате» в семье.
В вышеуказанном пособии, рассчитанном на помощь больному его родственников, 360 страниц, и в каждом разделе — все задания пронумерованы отдельно, причем в «задаче» задания, написанной курсивом, указано, сколько раз, на сколько дней оно рассчитано. Это многократное выполнение больным одного и того же задания, вначале по частям, затем полностью, позволяет ему почувствовать, осознать, что вначале оно было для него трудным, а затем постепенно стало доступным. В связи с этим нумерация заданий (всего 521 задание) для каждой формы афазии индивидуальная, а нумерация рисунков, на которые есть ссылка в каждом задании, единая для всего «Пособия». Ко многим «заданиям» приводится группа рисунков под одним общим номером. В «заданиях» приводятся «слова для справок», которыми больной может пользоваться, особенно это касается «пропущенных» в слове или предложении букв и слов, которым соответствует определенное число точек, что облегчает больному операцию контроля за выполняемым заданием. Итак, при всех формах афазии мы опираемся не только на все сохранные структуры мозга, но и на помощь прогнозирования, планирования лобных долей мозга, формирования контроля, осознания больным постепенного улучшения его речевых возможностей, то есть на формирование установки на преодоление нарушений счета, письма, чтения и устной речи.
Существенен вопрос о взаимоотношении логопеда с больным. Отношение логопеда должно соединять в себе такт хорошего врача и обаяние учителя русского языка и литературы, занимающегося с любимым, подающим большие надежды неграмотным учеником. Во все времена у учителей всех специальностей были свои любимчики. Мать всегда больше любит больного ребенка. Именно в силу всех этих обстоя-
М. К. Шохор-Троцкая
тельств логопед есть и врач-психотерапевт, и педагог, и мать, и сестра. Как логопед не должен формально (от минуты до минуты рабочего дня) относиться к своему ученику, так и больной не должен бояться показать логопеду свои ошибки в счете письме или построении фразы по картинке. Можно применять в работе с больными и «условную» систему оценок: оценку 6+ (шесть с плюсом!), поощрение больного — лучший балл во взаимоотношениях с больным, получившим тяжелую психотравму и порой надеющимся только на помощь логопеда. Такого больного следует наблюдать несколько лет, назначая ему амбулаторные занятия, пока он не вернется к учебе и работе.
В рекомендуемом нами «Пособии» использован словарь повседневной жизни, включая пословицы, поговорки, метафоры, синонимы, антонимы и омонимы. Однако логопед должен иметь словари этих речевых «единиц», познакомиться с профессиональной лексикой больного, иметь в своем рабочем арсенале рисунки X. Бидструпа и других художников юмористов и карикатуристов, небольшие вырезки из популярных газет и журналов, наклеенных на карточки из картона или плотной бумаги, и репродукции (в виде открыток) картин Третьяковской галереи и т.п. Логопед должен быть не только хорошо воспитанным, тактичным человеком, но и высокообразованным, хорошо знать отечественную и зарубежную литературу, живопись, то есть должен быть эрудированным человеком, с которым любой больной от малограмотного чернорабочего до академика занимался бы с удовольствием, не пропуская занятий и стремясь к максимальному преодолению той беды, которая с ним случилась.
При описании тактики восстановительного обучения при той или иной форме афазии мы будем приводить краткий макет беседы логопеда с родственниками больного и примеры «заданий» больному в процессе восстановления у него нарушенных ВПФ.
После инсульта больной с сенсорной афазией воспринима-
Стратегия и тактика восстановления речи
ет родной язык как незнакомый, иностранный. Страдания больного усугубляются тем, что он не слышит своей речи и ему кажется, что все окружающие сговорились не понимать его. Казалось бы, что все, что мы говорим, мы можем написать, но неожиданно выявляется, что ваш больной и писать не может, не может он и читать, так как письмо и чтение базируются на звуковой системе языка. Примечательно, что при этом у больного в целом остаются сохранными интеллект и психика. Больной без двигательных нарушений считает себя здоровым, стремится уйти на работу и т.п. Как помочь больному понять, что он болен, что у него должен быть постельный режим?
5. ПРЕОДОЛЕНИЕ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ СЕНСОРНОЙ АФАЗИИ
Восстановление и улучшение понимания при всех формах афазии — залог успешности восстановления ВПФ (рис. 15).
Поскольку при сенсорной акустико-гностической афазии больные в остром периоде травмы головного мозга и особенно инсульта не осознают самого факта своего заболевания, нарушения контакта с окружающими, прежде всего необходимо установить с ними не речевой, а мимический, жестовый контакт. Это достигается путем предложения больному при участии «ассистента» (лучше всего лечащего врача) скопировать один-два простейших, схематически нарисованных при больном рисунка. Как показал опыт, лучше всего дать для срисовывания рисунки домика, наручных часов. В связи с тем, что на раннем этапе (первые 3—4 дня после инсульта) болезни больной не понимает того, зачем рисуются эти предметы, помощь «ассистента» заключается в роли посредника, который срисовывает сначала домик, а чуть позже часы или очки. Логопед жестами Просит больного повторить действия «ассистента», то есть также скопировать предлагаемый рисунок. Поняв по мимике и Местам логопеда то, что ему предлагается сделать, больной °хотно рисует домик, а затем часы. Но так как у больного в
остром периоде инсульта функционально, негрубо страдают теменная и другие доли мозга, то его рисунок отличается от предлагаемого образца, он неточен. Как правило, больной рисует фрагменты рисунка, вынося «окна» и трубу за пределы домика, при срисовывании рисунка наручных часов или будильника опускает многие детали, а с циферблатом вообще не справляется, вынося стрелки за его пределы, цифры заменяются штрихами и т.п. Логопед должен деликатно показать больному его ошибки, поправить его рисунок и перейти к решению
Стратегия и тактика восстановления речи
V
простейших арифметических примеров на сложение и вычитание в пределах пяти или десяти. Как правило, больной предполагает, что ему дается задание на копирование домика и часов, каких-то цифр, и пишет тождество, не понимая значения арифметических знаков (плюс +; минус —; равняется =). Ц вот тут следует опять-таки очень деликатно, чтобы не оскорбить больного, показать ему истинный ответ примера, слегка перечеркнув его копию. Больной сначала бывает в недоумении, рассержен, но логопед предлагает больному решить еще один пример, затем другой, третий.
Поскольку при акустико-гностической афазии акалькулия не наблюдается, то больной начинает решать примеры на сложение и вычитание в пределах десяти. Логопед должен опять-таки деликатно показать больному его ошибки и перейти к операции списывания подписей к уже нарисованным больным домика и часов. Обращаем ваше внимание, что выбраны слова не только разной «длины», но и разной слоговой структуры. Как правило, извините за точность описания поведения больного, он начинает «лихо» писать (списывать) ожидаемое слово и вместо 3—4 букв пишет 6—8 букв, не входящих в эти слова. В зрительной памяти больного остается лишь первая буква слов «дом» или «часы», а остальной «набор» букв соответствует жар-гонофазии больного, его речевой «окрошке», пока он сам не остановится, удовлетворенный своим «письмом».
Этот момент занятий с больным является переломным, решающим, так как логопед предлагает больному списать всего три буквы слова «дом» по клеточкам, причем больной вдруг «осознает», что «это очень трудно» и что он при выполнении всех заданий логопеда (а, кстати, он не знает, что с ним занимается логопед) делает разные погрешности. Как правило, это осознание больным, что он с чем-то не справляется, переносится им очень тяжело. Нередко больной в гневе бросает в логопеда карандаш, кричит на него, хлопает дверью. Через 1,5—2 часа больной сам приходит к логопеду, мимически и интонационно просит у него прощения (парафазический речевой
М. К. Шохор-Троцкая
поток больных с сенсорной афазией называется жаргонофа-зией, или речевой «окрошкой», и интонационно хорошо окрашен). Извинившись, больной садится за стол логопеда и «просит» его дать еще примеры для решения и списывания.
Нами описан пример больной Р., в прошлом доктора наук, профессора, контакт с которой, в силу ее сложного характера, устанавливался в течение нескольких недель (стр. 66). После осознания факта заболевания больные с сенсорной афазией почти влюбляются в логопеда, приходят к нему в течение его рабочего дня несколько раз с просьбой, которая слышна в их интонации, дать еще и еще задания на списывание, решение примеров и т.п.
Итак, контакт установлен. Что делать дальше? Дальше идет работа по восстановлению фонематического слуха с опорой прежде всего на чтение и списывание подписей к предметным рисункам, названия которых отличаются по слоговой структуре слова: рак—велосипед, суп—курица, дом—кошка, рак—шляпа и т.д. (рис. 16, 17, 18). При этом логопед обращает внимание больного на слоговую, ритмическую и мелодическую структуру слова (функция правого полушария), делит слова на слоги, предлагая больному вначале копировать их по клеточкам, а затем по слогам, заключенным в «клеточную систему». При этом больной начинает пытаться повторять эти слова (можно использовать «чтение с губ»), вслушивается в них.
Логопед для восстановления у больного навыков чтения постепенно расширяет количество предметных рисунков, предлагая разложить к ним подписи, написанные четким, крупным почерком. Больному даются скрепки, чтобы он при выполнении домашнего задания мог скрепить подписи с рисунками. По достижении освоения больным 16 рисунков с подписями логопед переходит к постепенному освоению больным чтения, списывания и разложения подписей к рисункам слов, обозначающих их, отличающихся одним слогом, одним звуком или стечением звуков в 2—3-сложных словах, затем
Стратегия и тактика восстановления речи
переходит к дифференциации слов, отличающихся одними оппозиционными звуками: б-п, д-т и т.д. На эти занятия с больными уходит 6—8 недель.
Следующим этапом является чтение больными фраз под сюжетными рисунками, разложением подписей к сюжетным рисункам, работа с текстами, работа с орфографическим словарем, с выбором из них 5—8 слов на оппозиционные звуки. (Этот этап работы длится 1,5—2 месяца.)
Очень важно проводить с больным зрительные диктанты, а затем самостоятельное письмо фраз к картинкам.
Больные с сенсорной афазией долгое время не слышат свою парафазическую речь, поэтому при составлении фраз по сюжетным картинкам им дается схема предложения (подлежащее—сказуемое и т.д.), с акцентированием внимания на признаках существительного и глагола, что предупреждает у больных этой группы возникновение уже не литеральных, а вербальных парафазии и появление характерного для них аг-рамматизма (смешение рода, числа и лица местоимений и гла* голов).
Приведенная нами тактика преодоления акустико-гности» ческой афазии основана на двух положениях: 1) нарушение фонематического слуха заключается не только в смешении звонких и глухих фонем или других оппозиционных парных звуков. Будь это главным, то больные понимали бы речь окружающих, догадываясь, о чем идет речь по остальным звуковым параметрам. При акустико-гностической афазии нарушение понимания приобретает характер хаоса, искажения всех звуковых параметров, связанных со смыслом слова в речевом потоке. Больные не контролируют свою чрезвычайно парафазич-ную речь, причем, как нами обнаружено, глухие фонемы у них в основном заменяются звонкими и с таким же успехом заменяются сонорными, смычные заменяются «щелевыми» и т.п.; 2) второе положение чрезвычайно просто: ребенок начинает Понимать речь до формирования фонематического слуха путем
М. К. Шохор-Троцкая
восприятия, интонаций в конкретных ситуациях и слоговой, ритмической речи прежде всего матери и других близких ему людей.
Здесь уместно, с нашей точки зрения, напомнить тезис Л.С. Выготского, что у детей недоразвитие или нарушение первичных полей (участков) мозга ведет к задержке формирования вторичных участков, а у взрослого человека при афазии нарушение вторичных участков мозга приводит к дисфункции первичных, а преодолению нарушений вторичных участков мозга содействует сохранность его высших, третичных «участков». Что может быть выше сформированных таких сложных навыков, как чтение и письмо! Именно их мы, следуя заветам Л.С. Выготского, используем в процессе преодоления всех форм афазий.