Открытые повреждения грудной клетки. Клинические симптомы, первая помощь, лечение

Семестр

Местная хирургическая патология и ее лечение. Повреждения и хирургические заболевания грудной клетки и ее органов.

Ушиб грудной клетки. Сдавление и сотрясение грудной клетки. Перелом ребер, грудины, ключицы. Клинические симптомы, первая помощь, лечение.

Ситуации, приводящие к ушибу грудной клетки, к повреждению тканей и органов грудной клетки приводят: ДТП — наиболее частая ситуация, когда человек получает ушиб грудной клетки; удары кулаком, тупым предметом в грудь; падения (с высоты, на льду).

СИМПТОМЫ:

резкую боль, усиливающуюся при вдохе, кашле, попытке повернуть торс; быстро появившееся фиолетовое пятно гематомы; нарастающий отек в области удара.

                   Диагностика: Визуальный осмотр (пальпация, аускультация), сбор анамнеза. Дополнительное исследование включает: рентген (выявление перелома ребер, кровотечения в плевру, пневмоторакса и повреждения позвоночника при травме спины); пункция плевры (исключение ее повреждения). Важно! Отмеченные врачом цианоз носогубного треугольника, холодность конечностей, снижение а/д и нарушенный пульс на фоне трудностей с дыханием указывают на повреждение легочной ткани и требуют неотложных мероприятий.

Неотложная помощь.  Усадить травмированного в полулежащее состояние для облегчения дыхания (положение лежа противопоказано!). Приложить холод к месту удара (источник холода повторно охлаждается каждые 20 минут). Наложение тугой повязки на уровне повреждения несколько ограничит движение ребер при дыхании (желательно, чтобы повязку накладывал медицинский работник после осмотра пациента). При перевязке груди простынею или полотенцем узел должен располагаться на противоположной травмированной стороне. При сильной боли возможен прием болеутоляющего средства.

Лечебные манипуляции: Боль при легком ушибе проходит на 5 – 8 день. Местное лечение неосложненной ушибленной травмы может включать следующие манипуляции: спиртовые компрессы, использование согревающих мазей, растирания камфорным спиртом места гематомы со 2 дня; прием рассасывающих местных препаратов (Гепарин, Лиотон) для устранения гематомы; физиолечение (фонофорез, УВЧ).

 

Сотрясение грудной клетки

 

Сотрясение грудной клетки и ее органов возникает в результате взрывной воздушной или водной волны, падения с высоты, обвалов сооружений, автоаварий.

При этом, несмотря на отсутствие внешних признаков повреждения грудной клетки возможны серьезные разрушения ткани легкого: кровоизлияния, разрывы, ателектазы отдельных участков, а иногда целых долей.

Непосредственно вслед за травмой наступают характерные дыхательные расстройства, и развивается плевропульмональный шок: падение сердечной деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный пот, иногда и потеря сознания. Больной стремится занять вынужденное положение. Возможны кровохаркание и появление подкожной эмфиземы, вследствие разрыва легочной ткани. Тяжелое расстройство сердечной деятельности может привести к смерти больного.

Лечение.

Больному необходимо обеспечить покой, его укладывают в горизонтальное положение, применяют согревание тела, назначают сердечные средства, проводят оксигенотерапию, новокаиновые блокады /вагосимпатическую, межреберную, паравертебральную/, обычно после такого лечения, если нет более тяжелых повреждений и осложнений, все явления проходят.

 

Сдавление грудной клетки

Сдавление грудной клетки – особый вид тупой травмы, связанный с равномерным сдавлением называется термином «травматическая асфиксия». При равномерным сдавлении грудной клетки сжимаются большие внутригрудные сосуды, особенно тонкостенные вены, а также обширная сосудистая сеть легкого, что вызывает застой в венозной системе, начиная от легочной артерии и правого сердца через верхнюю полую вену вплоть до капиллярной сети лица, черепа, шеи, верхней части грудной клетки. Этому способствует недостаточность клапанов в системе верхней полой вены. Мелкие сосуды могут разрываться и давать кровоизлияния, как в органах грудной клетки, так и на коже и слизистых оболочках.

Характерны кровоизлияния в коньюктиву, слизистую рта, барабанную перепонку, кожу лица, шеи и верхней половины грудной клетки. Возможно кровоизлияние в сетчатку глаза, что приводит к понижению зрения. Характерна также одутловатость и цианоз лица и верхней половины туловища. В местах, к которым плотно прилегает одежда /воротник, подтяжка/. Кожа остается неизмененной окраски.

Общие явления те же, что и при сотрясении и ушибе грудной клетки: затрудненное дыхание, вынужденное положение, учащение пульса, понижение артериального давления.

Если отсутствуют более серьезные повреждения, то проведение противошоковых мероприятий, покой, обезболивающие средства, вагосимпатическая блокада приводят к улучшению состояния и выздоровлению больного.

Перелом ребер

Переломы ребер имеют четкую клиническую картину. Отмечается выраженная боль, особенно при глубоком вдохе, кашле. Больной старается дышать поверхностно, говорить шепотом; сидит, наклонившись в поврежденную сторону и вперед, прижимая рукой место перелома. При осмотре обнаруживают ограничение подвижности грудной клетки на стороне повреждения, боль в месте перелома при последовательной пальпации ребра от позвоночника до грудины. Можно также определить крепитацию и подвижность отломков в области перелома.

При переломах нижних ребер нужно помнить о возможности повреждения селезенки, печени, почек, частом развитии пневмо-и гемоторакса.

Множественные переломы ребер нередко сопровождаются кардиореспираторными нарушениями и симптомами повреждения внутренних органов подкожной эмфиземой, кровохарканием, пневмо- и гемотораксом. Быстро развивается дыхательная недостаточность. Пострадавшие стонут, несколько возбуждены, кожные покровы бледные, цианотичные. Отмечается тахипноэ, заметны асимметричные движения грудной стенки, иногда можно увидеть западание ее фрагментов. Развивается стойкая тахикардия, даже при кровопотере артериальное давление может оставаться неизменным.

Рентгенография обязательна как для подтверждения перелома, так и для выявления возможных повреждений внутренних органов. Однако рентгенографически переломы ребер выявляют не всегда, даже при бесспорной клинической картине перелома.

 

Перелом грудины

Изолированные переломы грудины редки, чаще всего они сочетаются с переломами ребер, особенно их хрящевой части. Обычно такие повреждения бывают при прямом приложении травмирующей силы. Одним из типичных механизмов этой травмы является удар грудью о руль автомобиля при аварии.

Переломы грудины чаще всего происходят в проксимальном ее отделе, на уровне II-III ребер. Их относят к тяжелой и опасной травме, так как при этом могут быть повреждены органы грудной клетки.

При неосложненных переломах ребер и грудины прежде всего следует устранить боль для восстановления полного объема дыхательных экскурсий, что достигается применением новокаиновых блокад (межреберной, загрудинной, паравертебральной). Пострадавшему придают полу сидячее положение. Тугое бинтование грудной клетки (на вдохе) бинтами или полотенцем следует применять как средство иммобилизации при транспортировке больных. В стационаре пострадавшему назначают отхаркивающие средства, электрофорез с противовоспалительными и рассасывающими средствами. Систематически проводят дыхательную гимнастику. При изолированных переломах (до 3 ребер) постельный режим назначают на 3-5 дней. Сращение происходит через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед

В целях восстановления «каркасности» грудной клетки и биомеханики дыхания при множественных переломах (5 ребер и более), особенно при «окончатых» переломах с флотацией поврежденного участка, прибегают к специальной иммобилизации. Применяют постоянное вытяжение за ребра и грудину, мягкие ткани грудной стенки, фиксацию с помощью специальных пластмассовых шин, накладываемых на грудную клетку, реже - остеосинтез ребер.

Перелом ключицы.

Симптомы перелома ключиц: В первые минуты после перелома больной ощущает сильную боль в ключице. Боль ощущается также при свободном свисании конечности, поскольку оно провоцирует смещение отломков кости в разные стороны. По этой причине больной вынужден придерживать руку со стороны поражения, для того чтобы снизить боль.

По прошествии некоторого времени в месте перелома развиваются признаки локального воспаления - отек, покраснение, гипертермия (потепление воспалительного очага), усиливается боль и прогрессирует нарушение функции руки со стороны повреждения.

Первая помощь при переломах ключицы. Применяют анальгетики (анальгин, баралгин, промедол), в подмышечную область помещают тугой ком ваты, сгибают руку в локтевом суставе, подвешивают ее на косынке к шее и плотно прибинтовывают к туловищу. Выполнив эти манипуляции, больного в положении сидя транспортируют в стационар.

Открытые повреждения грудной клетки. Клинические симптомы, первая помощь, лечение.

Открытая травма грудной клетки возникает вследствие огнестрельного, ножевого и других ранений. Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки. Проникающие - это такие ранения, когда нарушается целостность всех слоев грудной стенки и париетальной плевры, вследствие чего плевральная полость имеет сообщение с внешней средой. По характеру раневого канала они могут быть сквозными и слепыми. При этих ранениях повреждения легкого может не быть. В случае проникающего ранения с повреждением легкого возникает пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Эти два осложнения могут сочетаться в виде пневмогемоторакса. При непроникающих ранениях наблюдается повреждение грудной стенки и париетальной плевры.

Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости. Он возникает вследствие проникающего ранения грудной стенки или повреждения легочной ткани. При некоторых заболеваниях легких (буллезной болезни, туберкулезе, абсцессе легких и др.) может возникать так называемый спонтанный пневмоторакс. При поступлении воздуха в плевральную полость легкое сжимается и спадается (колабируется). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем более спадается легкое. По распространенности процесса различают односторонний и двусторонний пневмоторакс. По степени коллапса легкого: 1) частичный (коллапс легкого до 1 / 3 объема) 2) субтотальный (коллапс легкого до 2 / 3 объема), 3) тотальный (коллапс легкого более 2 / 3 объема). По механизму возникновения пневмоторакс может быть трех видов: 1) закрытый, 2) открытый, 3) клапанный.

При закрытом пневмотораксе плевральная полость не сообщается с окружающей средой, поскольку раневой канал в грудной стенке или легком закрывается. Количество воздуха, попавшего в плевральную полость во время травмы, как правило, невелика, и легкое спадается (колабуется) частично, при благоприятном течении пневмоторакса воздух самостоятельно рассасывается (в течение 6-12 дней) или легко удаляется при пункции.

При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой и воздух свободно заходит и выходит из полости через раневой канал грудной стенки. При этом легкое спадается и исключается из акта дыхания, возникает маятникообразное смещение средостения из стороны в сторону - так называемое флотирование средостения, при котором сердце, крупные сосуды и нервы колеблются, как парусник при изменении ветра.

Такое флотирование средостения в сочетании с действием атмосферного воздуха на рецепторы плевры приводит к развитию тяжелого шока, возникает синдром кардиопульмональных нарушений. Наряду с этим, при открытом пневмотораксе может возникать "парадоксальное дыхание", при котором легкое на стороне повреждения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха. При этом воздух из поврежденного легкого через бифуркацию трахеи попадает в здоровое легкое. Указанный феномен получил название "маятникообразное дыхание". При ранениях грудной клетки и открытом пневмотораксе быстро наступает инфицирование плевральной полости.

Особую угрозу для жизни пострадавшего составляет клапанный (напряженный) пневмоторакс, который характеризуется прогрессирующим накоплением воздуха в плевральной полости вследствие образования клапана в раневой канал грудной стенки, в месте повреждения бронха или легкого. При этом воздух при вдохе свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе, не найдя выхода, остается там же.

Таким образом, с каждым выдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, что приводит к значительному смещению средостения, даже до перегиба крупных сосудов. Клапанный пневмоторакс может возникать не только при ранениях, но и при заболеваниях бронхов, легких (абсцессе легкого, туберкулезной каверне, эмфиземе легких и др.). В этих случаях его называют "спонтанным клапанным пневмотораксом".

Клиника. Общее состояние больного при всех формах пневмоторакса тяжелое; дыхание затруднено, поверхностное, лицо бледное, с цианотичным оттенком. Пульс частый, артериальное давление снижено, венозное давление может быть повышенным. При осмотре раны с открытым пневмотораксом наблюдают характерный подсос воздуха. Вокруг раны формируется умеренная подкожная эмфизема. Во время выдоха из раны вместе с воздухом может выделяться пенистая кровь. При клапанном пневмотораксе быстро увеличивается подкожная эмфизема, наступает нарушение дыхания (одышка, цианоз), больные дышат, как "рыба извлеченая из воды". Перкуторно над поврежденной плевральной полостью определяют тимпанит. Аускультативно - дыхание отсутствует или ослаблено. Следует отметить, что во время перкуссии и наличия подкожной эмфиземы тоже определяется тимпанический звук, а при аускультации и пальпации грудной клетки - крепитация. При рентгенологическом исследовании обнаруживают колабированное легкое и воздух в плевральной полости.

Лечение. Всех больных с открытыми ранениями грудной клетки нужно госпитализировать в торакальное или хирургическое отделение. Объем первой медицинской помощи является индивидуальным. Больным с ранениями грудной клетки проводят первичную хирургическую обработку, при которой определяют, проникающее данное ранение или нет. При открытом пневмотораксе его переводят в закрытый. С этой целью при оказании первой помощи необходимо наложить окклюзионную (герметическую) временную повязку (липкий пластырь, индивидуальный пакет, клеенчастую прокладку). Наряду с этим, больным вводят обезболивающие, противошоковые и сердечные препараты, выполняют вагосимпатическую новокаиновую блокаду по Вишневскому. При наличии напряженного или клапанного, пневмоторакса его переводят в открытый. Для этого необходимо выполнить пункцию плевральной полости толстой иглой (типа Дюфо) или дренирование плевральной полости по Бюлау.

 

В тяжелых случаях, при тотальном пневмотораксе проводят активное отсасывание воздуха при помощи вакуумной установки, электро-или водоструйного отсоса.

 

Гемоторакс

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Он возникает в результате повреждения межреберных артерий (при переломе ребер), крупных сосудов, сердца или ткани легкого.

Гемоторакс может возникать при разрыве туберкулезной каверны, туберкулезе, распада раковой опухоли, нагноительных заболеваниях легких и плевры и др. Количество крови может достигать 1,5-3 л. Кровь, попавшая в плевральную полость, вызывает раздражение листков плевры, в результате чего присоединяется выделение серозного экссудата (гемосероторакс), смещение средостения.

Различают малый гемоторакс (скопление крови в пределах реберно-диафрагмальных синусов), средний (кровь скапливается до уровня V-VI ребер) и большой (до уровня II-III ребер). Гемоторакс может быть свободным и осумкованным. Длительное пребывание крови в плевральной полости приводит к откладыванию фибрина и образованию массивных сращений, нагноению гемоторакса.

 

Клиника. Симптомы зависят от темпа кровотечения и количества скопившейся крови в плевральной полости. Небольшое количество крови вызывает боль в грудной клетке, кашель. По мере ее увеличения возникает сдавления легкого, смещение средостения, к которым присоединяется одышка, цианоз, вынужденное положение больного, нарастают симптомы кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления и др.). При перкуссии на стороне ранения определяется притупление легочного звука, при аускультации - не выслушивается дыхание. Решающее значение для установления диагноза имеет диагностическая пункция плевральной полости: наличие крови свидетельствует о гемотораксе. При этом важно знать, что скопление крови есть результат предыдущего кровотечения, или кровотечение продолжается. С этой целью проводят ряд диагностических проб.

При позднем обращении больного за медицинской помощью или при больших кровотечениях в плевральной полости образуются сгустки, а в некоторых случаях вся кровь, что выливается в плевральную полость, образует один большой сгусток (свернутый гемоторакс). Он может инфицироваться, и приводить к нагноению и развития эмпиемы плевры.

Лечение. При кровотечениях в плевральную полость назначают кровоостанавливающу терапию. При наличии гемоторакса проводят пункцию или дренирование плевральной полости. При среднем и тотальном гемоторакс (большом), показано оперативное лечение - ликвидация гемоторакса и его причины.

 

При свернутом гемотораксе показана торакотомия для удаления сгустков фибрина и крови. При проникающих ранениях с повреждением органов грудной клетки (легких, сосудов, сердца) выполняют торакотомию, при которой зашивают дефект легкого (или проводят ее резекцию - лобэктомия, сегментэктомия), рану в сердце, сосуды и др. При проникающих ранениях без повреждения органов грудной клетки необходимо ограничиться обработкой раны и гемостазом с последующим дренированием плевральной полости по Бюлау.