Диагностика беременности

Навыком диагностики беременности должен владеть врач любой специальности. Это связано с тем, что беременность требует наблюдения специалистов, а также может накладывать значительные ограничения на арсенал лечебных и диагностических средств, традиционно безвредных в других случаях. При предположении о беременности необходима консультация акушера-гинеколога.

При задержке менструации любого генеза у женщин репродуктивного возраста и отсутствии абсолютного бесплодия врач обязан учитывать возможность беременности. С акушерской точки зрения, ранняя диагностика беременности необходима для разработки оптимальной тактики ведения пациентки.

При раннем выявлении беременности врач получает ряд преимуществ:

- при подтверждённой маточной беременности возможно раннее начало профилактики обострения хронических инфекционных процессов, декомпенсации соматических заболеваний, сосудистых нарушений у женщин группы высокого риска по невынашиванию. Это позволяет снизить риск развития преэклампсии, плацентарной недостаточности, ЗРП и других осложнений беременности;

- при диагностике эктопической беременности до её прерывания и возникновения осложнений повышается шанс применения органосохраняющих методов лечения (реконструктивно-пластические операции, применение цитостатиков), что улучшает прогноз фертильности пациентки;

- при нежелательной беременности, выявленной в ранние сроки, предпочтение отдают щадящим методам прерывания, которые позволяют снизить риск осложнений (медикаментозный, аборт вакуумаспирация).

При установлении беременности врач должен рассказать пациентке о признаках возможных осложнений, таких, как самопроизвольный аборт, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, которые вначале могут расцениваться как нормальная маточная беременность, и назначить обследование.

Установление беременности в ранние сроки по клиническим данным представляет определенные трудности, так как имитировать состояние беременности могут эндокринные заболевания, стрессы, прием фармакологических препаратов. К задержке менструации могут приводить стрессы, кахексия, эндокринные нарушения (пролактинома, надпочечниковая гиперандрогения, тяжёлый гипотиреоз), приём половых гормонов, психотропных препаратов. Поэтому клинические признаки беременности не имеют диагностической ценности, а служат основанием для использования «золотого стандарта» диагностики беременности.

Клинические признаки беременности разделяют на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.

К сомнительным признакам относят общие изменения, связанные с беременностью:

- Пигментация кожи лица и околососковых кружков;

- Изменения в поведении: появление эмоциональной нестабильности, утомляемости, раздражительности;

- Обострение обонятельных ощущений;

- Изменения вкусовых ощущений, а также рвота и тошнота.

В настоящее время сомнительные признаки беременности потеряли свою диагностическую ценность и могут быть отнесены лишь к историческому аспекту акушерской практики.

К вероятным признакам относятся изменения в половых органах, протекании менструального цикла и некоторые лабораторные критерии:

- Лабораторные анализы по определению в крови и моче хорионического гормона;

- Изменения матки (консистенция, форма, размеры);

- Цианоз (синюшность) шейки матки и слизистой влагалища;

- Появление молозива;

- Прекращение менструации.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки изменяются в динамике. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется: 5-6 неделя – шаровидная форма; 7-8 неделя – асимметричная с выпячиванием одного из углов; 10 неделя – шаровидная; конец II триместра беременности – овоидная форма. Условно можно пользоваться следующим правилом: в 8 недель тело матки увеличивается в 2 раза по сравнению с исходными размерами, в 10 недель - в 3 раза, в 12 недель - в 4 раза.

Также определенное диагностическое значение имеет ряд признаков:

- Признак Горвица-Гегара – на ранних сроках беременноти пальцы рук врача акушера-гинеколога при исследовании встречаются на уровне перешейка без всякого сопротивления.

- Признак Снегирева – при механическом воздействии рук врача при проведении двуручного исследования матка становится более плотной и сокращается, уменьшаясь в размерах. После прекращения воздействия она возвращается к первоначальной консистенции.

- Признак Пискачека - для начальных сроков беременности характерна асимметрия матки, определяемая пальпаторно. Является следствием куполообразного выпячивания на сроке гестации 7-10 недель одного из углов, в котором произошла имплантация плодного яйца.

- Признак Гентера – пальпаторное определение выступа в виде гребневидного утолщения на передней стенке матки в области средней линии.

К достоверным признакам беременности относятся:

- Определение частей тела плода при пальпации живота женщины;

- Ощущение движений плода при пальпации врачом;

- Аускультативное выслушивание сердцебиения плода (с 22 недель);

- Определение сердечных сокращений плода с помощью УЗИ (с 4-5 недель), кардиотокографии, фонокардиографии, ЭКГ.

Знание клинических методов диагностики беременности необходимо для постановки предварительного диагноза, который требует подтверждения инструментальными и лабораторными методами.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов:

· определения β-субъединицы ХГЧ;

· УЗИ с использованием трансвагинального датчика.

Ценность указанного диагностического подхода в том, что, во-первых, он практически исключает возможность ложноположительного или ложноотрицательного результата, во-вторых, не только констатирует факт наличия или отсутствия беременности, но и дает представления о течении беременности и состоянии эмбриона / плода, в-третьих, малоинвазивен и позволяет проводить серию исследований без риска для беременной и эмбриона / плода.

Хорионический гормон человека (ХГЧ) вырабатывается синцитиотрофобластом растущего ворсинчатого хориона. Уже на 7-9 день после зачатия (3 недели акушерского срока) обнаруживают в крови β-субъединицу этого гормона, что совпадает с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий. Концентрация β-ХГЧ неуклонно растет, достигая максимума на 10-й неделе, затем его уровень снижается в 2-3 раза и остается неизменным до конца беременности. Через 2 недели после родов гормон в крови уже не обнаруживают. Кроме ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности количественное определение β-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.

Уровень β-ХГЧ измеряют в крови (с использованием иммунологического метода) или в моче. В первом случае получают более достоверные результаты. В сыворотке крови β-ХГЧ становится положительным в первые 9 дней после зачатия, β-ХГЧ больше 5 МЕ/л подтверждает беременность (уровень достиг 9 дней). Отрицательный анализ сывороточного β-ХГЧ, по существу, исключает внематочную беременность (кроме редких случаев эктопической беременности, где β-ХГЧ был положительным в недавнем прошлом).

Важно помнить, что выявление ХГЧ в крови женщины без учёта УЗИ и клинических признаков не является абсолютным подтверждением беременности.

Причинами ложноположительного качественного теста на ХГЧ могут быть:

- приём препаратов ХГЧ, используемых в схемах стимуляции суперовуляции;

- трофобластическая болезнь и хориокарцинома;

- хориокарцинома яичника (редкая форма герминогенной опухоли).

С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить в 4-5 акушерских недель (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца.

Именно в это время совершается наибольшее количество диагностических ошибок. Их количество можно снизить, если четко знать ультразвуковую структуру плодного яйца. Чаще за плодное яйцо ошибочно принимают железистый полип эндометрия, мелкий субмукозный узел миомы, наботову кисту в области перешейка или скопление жидкости в эндометрии (синдром «ложного плодного яйца»). Чтобы не допустить ошибки, необходимо убедиться в наличии следующих признаков:

- признаки децидуальных изменений в эндометрии (типичная трехслойная структура эндометрия, толщина 15 мм и более);

- выявляемое образование жидкостной структуры (жидкость при УЗИ анэхогенная (черный цвет), дает эффект дорсального усиления – более светлая зона, определяемая в виде конуса непосредственно за жидкостным образованием). Этот признак позволяет отличить плодное яйцо от полипа и субмукозного миоматозного узла, не являющихся жидкостными образованиями;

- жидкостное образование, окружённое гиперэхогенным (светлым) контуром («венчиком»). Его изображение дает хорион, толщина которого в миллиметрах приблизительно равна сроку беременности в нед. Выявление четкого гиперэхогенного контура используется при дифференциальной диагностике плодного яйца и жидкостных образований в матке.

Начиная с 5 акушерских недель в амниотической полости выявляются эмбрион и желточный мешок, визуализируются сердцебиение эмбриона, что облегчает диагностику. Поэтому в сложных диагностических случаях, когда невозможно подтвердить или опровергнуть наличие маточной беременности по УЗИ в 4-5 акушерских недель, или при подозрении на неразвивающуюся беременность необходимо повторное исследование с интервалом по меньшей мере 7 дней после предыдущего сканирования. Наличие сердечной деятельности ассоциируется с успешным завершением данной беременности в 85-97% - в зависимости от срока гестации.

Диагностика беременности в более поздние сроки производится на основании визуализации плода/плодов, его двигательной активности.

Следует отметить, что при диагностике беременности положительный результат одного из методов «золотого стандарта» не всегда свидетельствует о ее наличии, поэтому, если нет возможности проведения обследования в соответствии с «золотым стандартом», необходимо повторное исследование (УЗИ или определение ХГЧ) через несколько дней для оценки результатов в динамике. Это также позволит определить локализацию плодного яйца: при эктопической беременности значения и рост уровня ХГЧ ниже, чем при маточной, полость матки не содержит плодное яйцо, которое иногда определяется за ее пределами.

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до 6-7 недель беременности, действуют следующие правила:

- Среднее время удвоения величины β-ХГЧ составляет 1,4-2,1 дней.

- У 85% пациенток каждые 48 часов уровень β-ХГЧ увеличивается на 66% и более, у 15% - на 53-66% (более 48 часов зафиксирован самый медленный прирост β-ХГЧ уровня на 53%).

- Маточная беременность обычно визуализируется при УЗИ, когда плодное яйцо больше или равно 3 мм. Это соответствует величине β-ХГЧ: 1500-2000 МЕ/л при трансвагинальном сканировании (иногда при величине β-ХГЧ 1000 МЕ/л), или примерно 6500 МЕ/л - при трансабдоминальном сканировании, которое должно применяться только при невозможности провести трансвагинальное сканирование.

- Не установлено доказанного диапазона значений β-ХГЧ при многоплодной беременности.