· Общий осмотр:
В латентную фазу:
- пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут, продолжительностью 20 секунд и более), изначально не имеющие тенденции к усилению;
- влагалищное исследование: открытие шейки матки не превышает 4 см за 8 часов регулярных схваток.
В активную фазу:
- пальпаторное определение регулярных сокращений матки менее 3 схваток за 10 минут, каждая схватка длиться менее 40 секунд, изначально нет тенденции к усилению;
- влагалищное исследование: раскрытие шейки матки менее 2 см за 4 часа;
замедление/отсутствие опускание предлежащей части плода (исключить обструктивные роды, неправильное положение и предлежание плода).
· Лабораторные исследования: нет
Перечень основных диагностических мероприятий:
- определить положение и предлежание плода;
- степень опускание головки;
- вагинальное исследование;
- постоянная КТГ;
- ведение партограммы.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- УЗИ плода;
- допплерометрия кровотока плода.
Примечание:
- Если роды затянулись на фоне неадекватной родовой деятельности, то, соответственно, следует корригировать родовую деятельность, определив диагноз, как слабость родовой деятельности;
- Если схватки активные (три схватки за 10 минут, каждая схватка продолжительностью более 40 секунд) и возникла вторичная остановка процесса раскрытия шейки матки, наблюдается отсутствие продвижения предлежащей части плода, следует заподозрить клинически узкий таз или неправильное положение и предлежание плода, стимуляция родовой деятельности противопоказана;
- Лечение затяжных родов может быть ограничено немедикаментозными методами коррекции.
Акушерская тактика:
· После установления диагноза Первичная родовая слабость в первую очередь необходимо выполнить амниотомию;
· Амниотомия (если исключена ВИЧ-инфекция) должна быть обоснована (недопустимо рутинное применение амниотомии), обсуждена с женщиной, получено информированное согласие;
· После амниотомии рекомендуется соблюдать вертикальную позицию в родах;
· Влагалищное исследование необходимо выполнить через 2 часа для контроля динамики родовой деятельности;
· Если динамика раскрытия составляет 2 см и более, продолжить ведение родов с последующим вагинальным осмотром каждые 4 часа;
· Если динамика раскрытия менее 2 см и не установилась хорошая родовая деятельность, необходимо начать мед.родостимуляцию.
Методика медикаментозной родостимуляции:
· Прежде чем приступить к введению препарата, следует начать вводить физиологический раствор, не содержащий окситоцин;
· 1 мл окситоцина (5 ЕД) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл – 10 мЕД окситоцина, в 1 капле – 0,5 мЕД окситоцина);
· Обязательно проводят катетеризацию локтевой вены для обеспечения активного поведения роженицы;
· Начинают введение окситоцина со скоростью 6 капель/мин (3 мЕд/мин);
· При достижении эффекта (хорошей родовой деятельности) в течение 30 минут скорость введения остается прежней;
· В случае отсутствия эффекта скорость введения увеличивают каждые 30 минут на 6 капель (3 мЕд/мин);
- Максимальная скорость введения не должна превышать 30 капель/мин (15 мЕд/мин). В исключительных случаях – 40 капель в минуту (20 мЕд/мин).
Методика родостимуляции с использованием инфузомата:
- Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса;
- 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия;
- Введение начинают с 1,8 мл/час (3 мЕд/мин).
- При достижении эффекта (хорошей родовой деятельности) в течение 30 минут скорость введения остается прежней;
- В случае отсутствия эффекта скорость увеличивают каждые 30 минут на 3 мЕд/мин;
- Максимальная скорость введения не должна превышать 15 мЕд/мин (9,0 мл/час). В исключительных случаях – 20 мЕд/мин (12 мл/час).
Родостимуляцию следует проводить на фоне адекватной анестезии:
Предпочтительным методом анестезии считается эпидуральная анестезия.
Дальнейшая тактика:
- Критерием достижения регулярной адекватной родовой деятельности без гиперстимуляции матки считается наличие 4-5 маточных сокращений за 10 минут при продолжительности сокращений 40-50 сек.
- Через 2 часа после начала стимуляции родовой деятельности следует провести влагалищное исследование для оценки скорости раскрытия шейки матки. Нормальной считается скорость раскрытия 0,5-1см/час.
- При неэффективности медикаментозной коррекции или наличии противопоказаний методом родоразрешения является операция кесарева сечения.
- Введение окситоцина необходимо продолжить в последней подобранной дозе в течение не менее 30 минут после рождения ребенка из-за повышенного риска гипотонического кровотечения.
Противопоказания для введения окситоцина:
1) клинически и/или анатомически узкий таз;
2) оперированная матка (в частности несостоятельный рубец);
3) неправильное положение или предлежание плода;
4) дистресс плода;
5) предлежание плаценты;
6) преждевременная отслойка плаценты;
7) стриктура влагалища;
8) разрыв промежности III степени в анамнезе;
9) дистоция, атрезия, рубцовые изменения шейки матки;
10) аллергическая реакция на окситоцин в анамнезе;
11) опухоли матки, препятствующие рождению плода; ·
12) отказ женщины от процедуры;
13) отсутствие возможности проводить адекватную оценку состоянием плода и матери.
Осложнения медикаментозной родостимуляции:
- Передозировка приводит к развитию гипертонуса матки;
- Сокращения приобретают характер спазмов;
- Ухудшается маточно-плацентарный кровоток;
- Развивается дистресс плода;
- Растет угроза отслойки плаценты;
- Растет риск родовой травмы и хирургического вмешательства по неотложным показаниям.