Инфильтрация костного мозга

Анемия, вторичная по отношению к раку, происходит через 3 основных механизма: (а) снижение производства эритроцитов (либо путем инвазии опухоли, действия цитотоксических препаратов, субоптимального питания или ингибирования на основе цитокинов), (б) увеличение потери эритроцитов (гемолиз или кровотечение)) и (в) различные этиологии. В большинстве случаев существуют значительные совпадения в этих механизмах; однако основным механизмом является воспаление, вызванное раком. Инвазия злокачественных клеток в костный мозг, приводящая к физической обструкции и разрушению микроокружения костного мозга, по-видимому, происходит со временем в большинстве случаев рака. Однако в некоторых случаях злокачественных новообразований наблюдается значительная анемия при отсутствии инвазии костного мозга или нехватки жизненно важных питательных веществ. Это означает, что другие пути могут быть важны в патогенетических процессах, ведущих к анемии при раке. Опухоли вызывают секрецию циклооксигеназы-2, а также фактора роста эндотелия сосудов, колониестимулирующего фактора гранулоцитов-моноцитов, IL-6 и TNF-α, что приводит к раковой кахексии и анемии. Также было отмечено, что целекоксиб, ингибитор циклооксигеназы-2, противодействует анемии и кахексии, связанной с ACD. Точка действия нескольких цитокинов, вовлеченных в ACD, показана в таблице.

Фактор дифференцировки роста 15 (GDF-15) является ингибитором лейкоцитарного интегрина и членом суперсемейства трансформирующего фактора роста-β. Было обнаружено, что эта новая молекула имеет обратную связь с уровнями гепсидина в сыворотке у больных раком с ESA-резистентной анемией. Повышение GDF-15 приводит к снижению уровня гепсидина и связано с метастазированием опухоли, ангиогенезом, прогрессированием и гемопоэзом. Предполагается, что это является основным механизмом анемии при воспалении, вызванном раком, поскольку уровень GDF-15 в сыворотке крови в значительной степени коррелирует со степенью анемии у больных раком.

В случае инфекционных агентов, таких как плазмодий и ВИЧ, токсичные продукты этих паразитов непосредственно подавляют эритропоэз. Эти организмы и злокачественные клетки также конкурентно лишают эритроидные предшественники доступного железа. Для проникновения в микробные клетки требуется железо как важный компонент нескольких железосодержащих ферментов, необходимых для синтеза и пролиферации белка.

Лечение

Цели лечения при ACD включают: улучшение способности крови переносить кислород, а также выявление и лечение первопричины. В ситуации, когда повреждение конечного органа может быть неизбежным, а сверхактивные механизмы компенсации со стороны сердца могут привести к вредным последствиям, срочное лечение устраняет неблагоприятный прогностический исход, связанный с анемией, при большинстве болезненных состояний. Обнаружено, что анемия приводит к ухудшению прогноза у пациентов с ХБП, раком и застойной сердечной недостаточностью. Уровни гемоглобина ≤8 г / дл у пациентов с ХБП, =находящихся на гемодиализе, связаны с двукратным увеличением риска смерти по сравнению с пациентами, у которых уровень гемоглобина составлял 10-11 г / дл. Пациенты, у которых концентрация гемоглобина была оптимизирована до 10-11 г / дл, также имели улучшенную выживаемость и лучшие результаты лечения

Терапия железом

Лечение железом может быть не очень эффективным при ACD, учитывая, что патогенез связан с относительным дефицитом железа в предшественниках эритроцитов, а не с абсолютным дефицитом. Кроме того, некоторые микроорганизмы и опухолевые клетки используют избыток железа для клеточной пролиферации. Известно, что железо оказывает ингибирующее действие на иммунную систему путем подавления IFN-γ-опосредованных путей. Это также увеличивает выработку гидроксильных радикалов, которые вызывают повреждение тканей и эндотелия.

Однако в ситуациях плохого приема внутрь или недостаточного всасывания можно использовать парентеральное железо. В противном случае пероральное железо хорошо усваивается, имеет хорошую биодоступность в восстановленной форме и должно использоваться, за исключением доказанных случаев мальабсорбции. Железо также можно вводить парентерально, и это может быть внутривенным и внутримышечным путями. Внутривенное железо обычно вводят в виде загрузочной дозы и вводят в виде декстрана железа в виде медленной инфузии. Его основным побочным эффектом является серьезная и иногда опасная для жизни анафилактическая реакция, которая может возникнуть, поэтому необходимо иметь аварийный лоток поблизости. Jectofer, марка внутримышечного железа, иногда используется, но это нужно сделать как глубокую внутримышечную инъекцию, используя технику Z (зигзаг). Это сделано для того, чтобы предотвратить нежелательное последствие появления темного пятна вокруг места инъекции, особенно у людей со светлой кожей.

Известно, что пациенты с воспалительным заболеванием кишечника и ХБП извлекают пользу из перорального или парентерального железа, вводимого с помощью ЭСА. Это может быть основано на том, что некоторая степень абсолютного дефицита железа может существовать у пациентов с ACD; Кроме того, благодаря ингибирующему действию железа на TNF-α, он обеспечивает лучший исход при ревматоидном артрите и ХБП.

Таким образом, терапию железом следует рассматривать у пациентов с ACD, которые также имеют абсолютный дефицит железа, и могут быть испытаны на людях, которые не реагируют на эритропоэтин, так как может иметь место функциональный дефицит железа.