Эрготерапия (трудотерапия)

Основным средством, реализующим лечебный эффект всей системы комплексной медицинской реабилитации пациентов, является ТТ - переходное звено от восстановления здоровья пациентов к восстановлению их профессиональных навыков. Результатами ТТ являются: а) восстановление нервно-мышечного аппарата путем применения специально дифференцированных видов труда; б) общеукрепляющее (тонизирующее) воздействие на организм. Кроме того, трудовые занятия положительно влияют на психику больного, отвлекая его от болезни.

Применение ТТ основано на следующих положениях.

• Трудовые процессы для правильного выбора в соответствии с наблюдающейся у пациента с патологией и для целесообразной их дозировки должны быть классифицированы по анатомофизиологическому принципу и сложности выполнения.

• Действие ТТ усиливается при совместном применении с другими средствами лечения, используемыми в определенной последовательности.

• ТТ должна обеспечивать длительную и систематическую работу двигательного аппарата, необходимую для восстановления нарушенных функций.

• Переход от восстановления двигательной функции к восстановлению профессиональной трудоспособности легче осуществить с помощью ТТ, так как труд является естественной формой активности человека.

• Эффективность восстановления профессиональной трудоспособности зависит от постепенного усложнения трудовых операций и возрастания их интенсивности.

• При проведении ТТ необходимо исключить выполнение трудовых операций пациентам за счет отрицательных компенсаций, приводящих к выработке и закреплению порочного двигательного стереотипа.

ТТ - это активный лечебный метод восстановления нарушенных у пациентов функций с помощью полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта.

По своему эффекту ТТ является лечебным и профилактическим фактором:

- с физической точки зрения - восстанавливает или улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует пациента для оптимального использования остаточных функций;

- психологически - способствует уравновешиванию пациента, отвлекая его внимание от основного заболевания;

- с социальной точки зрения - дает возможность работать в коллективе, подготавливая тем самым пациента к работе на производстве;

- с профессиональной точки зрения - ориентирует пациента в выборе той или иной профессии;

- с экономической точки зрения дает возможность пострадавшему убедиться в пользе своего труда.

ТТ имеет 2 основных направления: занятие трудом и терапия трудом.

Занятие трудом - это заполнение свободного от медицинских процедур времени пациента, находящегося на стационарном лечении, работой, представляющей для него интерес, отвлекающей от больничной обстановки, улучшающей его настроение. Занятие трудом направлено на максимальную активизацию физической, психологической деятельности больного и на помощь ему в преодолении болезни. Следует подчеркнуть психологический эффект подобных занятий, осо-

бенно при заболеваниях нервной системы, зачастую приковывающих больных на длительный срок к постели.

Терапия трудом предусматривает лечебное использование различных трудовых процессов и трудовых операций. Труд способствует сохранению способностей пациента и поощряет развитие менее выраженных наклонностей. Целесообразно упомянуть и о положительном моменте психологического характера, когда труд выражает самоутверждение личности. Поэтому каждый врач должен приветствовать и посильно поддерживать самостоятельную активность пациентов. Лечебный труд является частью медицинской теории во всех областях здравоохранения и социального обеспечения, он сознательно используется как средство терапии. Лечебный труд характеризуется 3 основными признаками.

• Труд должен соответствовать физическим способностям пациента, поэтому перед проведением занятий необходимо тщательное нейроортопедическое обследование.

• Труд должен быть осмысленным и полезным для пациента; этим он вызывает чувство гордости за достигнутое и дает возможность пациенту сохранить человеческое достоинство, которое основывается на том, что он своей деятельностью вносит определенный вклад на благо других людей.

• Труд должен проводиться в рамках кооперативной трудовой деятельности, которая не только способствует контакту с другими людьми, но и требует взаимозависимости и помощи. Роль больного в группе занимающихся в кабинете эрготерапии должна повышать самочувствие каждого члена группы; работа должна дать пациенту возможность творчески развивать свои способности.

Следовательно, при применении труда как лечебного метода можно не только отвлечь больного от мыслей о заболевании (повреждении), но и дать ему возможность вернуться к общественной жизни. Нет более успешной тренировки парализованных мышц или тугоподвижных суставов, чем активная деятельность пациента, когда он сосредоточен на изготовлении определенного предмета. При этом сам пациент активно участвует в своем выздоровлении. Нельзя также не учитывать присущую человеку взаимопомощь. Пассивный больной угнетен тем, что не может активно участвовать в своем лечении. Форма лечебного труда, которая направлена на восстановление функций, принимает в расчет человеческую потребность в активности и способствует инициативе и желанию самопомощи.

Внимание! Чтобы достигнуть успехов в использовании лечебного труда, следует заинтересовать пациента его процессом.

Основная задача лечения с использованием труда - дать человеку радость творчества. Так, для восстановления способности кисти к сжиманию и разжиманию требуется частое повторение этих движений. Такое упражнение можно выполнять в водной среде (сжимая и разжимая резиновую губку), однако у больного быстро наступает физическое и психологическое утомление. Но если ему предложить поработать с пластилином (глиной), которому он может придать различные формы (фигуры), он не будет ощущать усталости, так как сосредоточится на изготовлении определенного предмета. В конце такого занятия пациент видит результат труда и доволен этим, а кроме того, отмечает улучшение функции руки.

Вторая задача заключается в сохранении остаточной функции. Вследствие заболевания или повреждения нервной системы пациент выключается из повседневной жизни. Он настроен на нормальную активную жизнь, однако его физические возможности резко ограничиваются. Вначале пациенту требуются все силы, чтобы преодолеть болезнь или ее последствия, через некоторое время он восстанавливает свои силы и хочет стать активнее, участвовать в трудовых процессах. Если для этого нет соответствующих условий, пациент может впасть в депрессию. Характер его резко меняется, он становится прид сохранить нормальное физическое и психологическое состояние пациента, необходимо добиться постоянно нарастающей его активности после острой стадии болезни (повреждения).

Внимание! Насколько пациенту вначале необходимы покой и уход, т.е. пассивность, настолько ему это вредит, когда болезнь преодолена.

Третья задача - трудовая тренировка для дальнейшей жизни. С помощью соответствующей работы, которая проводится вначале только короткое время и позже - все длительнее, можно добиться этой цели. Сознавая значение труда как лечебного фактора, необходимо постоянно искать новые возможности применять метод трудотерапии во всех медицинских учреждениях.

Формы ТТ различны.

• Тонизирующая (общеукрепляющая) ТТ направлена на поддержание общего жизненного тонуса больного, его трудоспособности и способности к физической нагрузке, пониженных вследствие длительного течения заболевания.

• Восстановительная ТТ, с одной стороны, учитывает интерес пациента, с другой - должна соответствовать его возможностям и степени нарушенных двигательных функций.

• Ориентировочная ТТ оценивает трудоспособность и профессиональный профиль больного.

• Продуктивная (производственная) ТТ является заключительной фазой общего лечения и одновременно - переходом к производительному труду.

Наибольшее значение для практики восстановительного лечения имеет восстановительная ТТ. При ее выполнении укрепляются мышцы руки и восстанавливаются тонко координированные движения, способность к захватыванию и удержанию пальцами различных предметов, а также выносливость с возможностью длительной статической и динамической работы (общей и локальной).

Общеукрепляющая ТТ воздействует на организм пациента, в частности на деятельность нервно-мышечного аппарата и внутренних органов. Укрепляющее воздействие ТТ на организм пациента, направленное на сохранение общей работоспособности, достигается различными путями:

а) в период постельного режима для пациентов подбирают трудовые операции без затраты большого физического усилия, но требующие определенного внимания, мобилизации воли;

б) ходячим пациентам, находящимся в стационаре, вначале предлагают выполнять простую работу в палате (восстановление бытовых навыков), затем - в отделении (неврологическое, травматологическое и др.).

Навыки продолжительной статической нагрузки и восстановления выносливости к физической нагрузке вырабатываются у пациентов в процессе выполнения различных видов работы в кабинете эрготерапии. В зависимости от физических возможностей и общего состояния пациент может выполнять трудовые операции в положении сидя или стоя, что определяется его профессией или заданием врача.

В восстановлении профессиональной трудоспособности особенно большую роль играет производственная ТТ. Ее роль заключается в проверке профессиональной пригодности больного, степени сохранения остаточной трудоспособности. Это достигается с помощью специальных тестов, основанных на качестве обработки изделия, хронометраже времени выполнения трудового задания, учете изменений, наступающих в общем состоянии больного и его нервно-мышечном аппарате. В ходе производственной ТТ выздоравливающий приобретает хорошую психологическую и физическую подготовку к трудовой деятельности.

ТТ должна проводиться только по назначению врачей и под их постоянным наблюдением. При этом следует учитывать как пожелания самого больного, так и его интеллектуальные возможности. С самого начала подключения в систему лечения пациента трудовых навыков врач должен следить за тем, чтобы они не утомляли его. Трудовые операции подбирают в соответствии с характером двигательных нару-

шений, функциональными особенностями двигательного аппарата на основе точного технического и биомеханического анализа трудовых операций.

При строгой дозировке нагрузки на нервно-мышечный аппарат ТТ, как и лечебная гимнастика, может быть использована на ранних этапах лечения (например, после острого периода заболевания). Трудовые процессы назначают в соответствии с клиническими особенностями заболевания и функциональными возможностями двигательного аппарата.

Двигательный режим

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима, предусматривающего оптимальное использование и распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии.

Правильное и своевременное назначение и использование соответствующего режима движения способствуют мобилизации и стимуляции защитных и приспособительных механизмов организма пациента и его реадаптации к возрастающим физическим нагрузкам.

Рациональный режим движения основан на:

- стимуляции восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки функций различных органов и систем;

- содействии перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в ЦНС;

- адекватности физических нагрузок возрасту пациента, его физической подготовленности, клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма;

- постепенной адаптации организма пациента к возрастающей нагрузке;

- рациональном сочетании и целесообразном последовательном применении ЛФК с другими лечебными факторами, используемыми в комплексной терапии больных на этапах лечения: поликлиника - стационар - санаторно-курортное лечение.

В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные режимы: в стационаре - постельный (строгий и облегченный); полупостельный (палатный и свободный); в санаториях, домах отдыха и профилакториях - щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.

Постельный режим. Задачи режима: постепенное совершенствование и стимулирование функции кровообращения и дыхания, подготовка больного к следующей, более активной фазе режима.

Содержание режима: постоянное пребывание больного в постели в положении лежа на спине, а также с приподнятым головным концом кровати, лежа на боку, на животе. Движения, необходимые для осуществления туалета, питания, изменения положения в кровати проводят с помощью медицинского персонала. При удовлетворительном состоянии возможны активные повороты в кровати (в спокойном темпе), кратковременное (2-3 раза в день по 5-12 мин) пребывание в постели в положении сидя, сначала - с опорой на подушки; овладение навыками самообслуживания. Разрешены физические упражнения с нагрузкой на мелкие и средние мышечные группы и суставы, выполняемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений каждого; дыхательные упражнения статического и динамического характера.

Полупостельный режим (палатный). Задачи режима: постепенное восстановление адаптации сердечно-сосудистой системы и всего организма пациента к физической нагрузке; профилактика возможных осложнений.

Содержание режима: переход в положение сидя на кровати с опущенными ногами или на стуле (2-4 раза в день по 10-30 мин). При удовлетворительном состоянии и при отсутствии противопоказаний больному разрешено передвигаться в пределах палаты с последующим отдыхом в положении сидя и лежа. Пребывание в положении сидя допускается до половины дня; полное самообслуживание.

В занятия включают динамические физические упражнения, охватывающие средние и крупные суставы и мышечные группы, и дыхательные упражнения. Общая продолжительность занятий 12-20 мин, дозировка физической нагрузки индивидуальная.

Свободный режим. Задачи режима: адаптация всех систем организма к возрастающим физическим нагрузкам, нагрузкам бытового и профессионального характера.

Содержание режима: свободное передвижение в пределах палаты и отделения, ходьба по лестнице, прогулки по территории больницы. В занятиях широко используют динамические и статические упражнения, упражнения с гимнастическими предметами, в лечебном бассейне (при показаниях), на тренажерах (при показаниях).

Щадящий режим (№ 1). Применяют физические упражнения, соответствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают лечебную ходьбу, прогулки, терренкур. Строгая дозировка используемых форм

ЛФК.

Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим (№ 2). Предполагает возможность участия в экскурсиях, играх (подвижных, с использованием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям санатория.

Тренирующий режим (№ 3) - наиболее расширенный. Показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в лечебных учреждениях.

Больному при поступлении в санаторий назначают один из указанных выше режимов. По мере адаптации к физической нагрузке режимов № 1 и № 2 пациент может быть переведен на последующий режим: ему назначают новые формы ЛФК, удлиняют протяженность маршрутов для прогулки и т.д.

Противопоказания к назначению ЛФК: отсутствие контакта с больным вследствие его тяжелого состояния или нарушений психики; острый период заболевания и его прогрессирующее течение; нарастание сердечно-сосудистой недостаточности; синусовая тахикардия (более 100 в минуту) и брадикардия (менее 50 в минуту); частые приступы пароксизмальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с частотой более 1:10; отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения; атриовентрикулярная блокада II-III степени; гипертензия (АД >220/120 мм рт.ст.) на фоне удовлетворительного состояния больного; гипотензия (АД <90/50 мм рт.ст.); частые гиперили гипотонические кризы; угроза кровотечения и тромбоэмболии: анемия со снижением числа эритроцитов до 2,5-3 млн, СОЭ более 20-25 мм/ч, выраженный лейкоцитоз.