Оглавление
Введение
1.Организации диагностической лаборатории
1.1 Устройство и противоэпидемический режим
1.2. Взятие и доставка патологического материала
1.3. Работа с патологическим материалом
Лабораторные исследования патологического материала
2.1. Микроскопическое исследование
2.2. Посев патологического материала и количественный учет при микозах, вызванных дрожжевыми грибами
2.3. Микроскопическое исследование и посев патологического материала при микозах, вызванных плесневыми грибами
2.4. Микроскопическое исследование и посев патологического материала при подозрении микозов, вызванных диморфными грибами
2.5. Микроскопическое исследование и посев патологического материала при дерматомикозах (кератомикозах и дерматофитиях)
2.6. Серологические методы диагностики микозов.
3. Возбудители микозов, наиболее часто выявляемых при лабораторном исследовании различных клинических материалов.
4. Критерии диагностики системных микозов: клинические и лабораторные параметры окончательного диагноза.
|
|
5. Возбудители грибковых инфекций.
Возбудители поверхностных микозов
5.2. Возбудители дерматомикозов.
5.3. Возбудители подкожных микозов.
Возбудители глубоких микозов (первично патогенные микромицеты).
Условно-патогенные грибы.
Возбудители псевдомикозов.
Приложения:
1. Методы выявления тканевых форм микромицетов.
2. Наиболее часто употребляемые питательные среды для выявления и культивирования грибов-микромицетов.
3. Краткий словать микологических терминов.
Введение
Грибковые инфекции являются важной проблемой клинической медицины. Из потенциальных "болезней будущего" микозы превратились в актуальные "болезни настоящего". Возбудители микозов многочисленны и вызываемые ими заболевания человека и животных весьма разнообразны. Количество видов микроскопических грибов (микромицетов) оценивается ~ 100 000-200 000 видов. Ежегодно описывается ~ 1500 новых видов (Perfect a. Schell, 1996). Реальное значение в клинической практике в настоящее время имеют около 100 видов.
Известно несколько классификаций микромицетов. В основе одной из классификаций грибов положен способ их размножения. Истинные грибы - эумицеты, подразделяют на 4 класса (Kwon-Chung, 1996): Chytridiomycetes (хитридиомицеты), Zygomycetes (зигомицеты), Ascomycetes (филаментирующие и дрожжевые аскомицеты), Basidiomycetes (базидиомицеты). Хитридиомицеты и зигомицеты относятся к низшим грибам – их мицелий не септирован (или редко и неравномерно септирован), в составе клеток присутствует хитин, но отсутствует глюкан-маннановый комплекс полисахаридных веществ, характерных для высших септированных грибов (аскомицетов базидиомицетов). Хитридиомицеты не патогенны для человека и животных. Среди зигомицетов следует выделить возбудителей микозов у человека – виды родов Mucor, Rhizopus, Absidia, Basidiobolus. К классу аскомицетов относят возбудителей большинства важнейших микозов: кандидоза, дерматофитозов, гистоплазмоза, бластомикозов, некоторых мицетом. К классу базидиомицетов относятся такие возбудители, как Cryptococcus neoformans, Malassezia spp., Trichosporon spp., Rhodotorula spp., Schizophyllum commune (к базидиальным грибам относятся также микромицеты – шляпочные грибы).
|
|
В медицинской микологии выделен еще класс дейтеромицетов (Fungi imperfecti - грибы несовершенные). Это понятие сборное. К несовершенным грибам относят возбудителей микозов, в цикле развития которых неизвестны стадии полового размножения. По мере накопления знаний многие представители из Fungi imperfecti могут быть включены в классы совершенных грибов.
В связи с этим выделено такое понятие, как грибы, обладающие аффинитетом к тому или иному известному классу эумицетов. Половая стадия у них до сих пор не найдена, но по характеру метаболизма, по химическому составу стенок, по рибосомальной последовательности РНК эти грибы следует отнести к эумицетам определенного класса (к зигомицетам, аскомицетам, базидиомицетам) (см. табл.1.)
Таблица 1.
Классификация патогенных грибов (по Kwon-Chung, 1996)
I. Chytridiomycetes – патогенных грибов не обнаружено
II. Zygomycetes – 1) возбудители мукормикозов:
Absidia corymbifera
Apophysomyces elegans
Cunninghamella bertholletiae
Mucor spp.
Rhizopus spp.
Rhizomucor pusillus
Saksenaea vasiformis
2) возбудители энтомофтормикоза:
Basidiobolus ranarum
Conidiobolus spp.
III. Ascomycetes (филаментирующие аскомицеты)
1) Бластомикоз
Анаморфная стадия - Blastomyces dermatitidis
Совершенная стадия - Ajellomyces dermatitidis
2) Гистоплазмоз
Анаморфная стадия - Histoplasma capsulatum
Совершенная стадия - Ajellomyces capsulatum
3) Геотрихоз
Анаморфная стадия - Geotrichum candidum
Совершенная стадия - Galactomyces geotrichum
4) Дерматофитозы
Анаморфые стадии - Trichophyton spp., Microsporum spp.
Совершенная стадия - Artroderma spp.
5) Кератомикозы
Совершенные стадии - Gibberella spp., Podospora spp.
6) Мицетомы
Совершенные стадии - Leptoshaeria spp., Neotestudina spp., Pseudoallescheria boydii(Scedosporium)
7) Феогифомикоз
Совершенная стадия - Chaetomium spp.
8) Черная пьедра
Совершенная стадия - Piedraia hortae
Филаментирующие грибы, обладающие аффинитетом к филаментирующим Ascomycetes
Возбудители микозов (анаморфные стадии):
1. Аспергиллез – Aspergillus spp.
2. Хромомикоз – Phialophora, Fonsecaea, Cladosporium, Rhinocladiella spp.
3. Споротрихоз – Sporotrix schenckii
4. Феогифомикоз – Hyphomycetes, Coelomycetes
5. Гиалогифомикоз - Hyphomycetes
6. Кокцидиоидоз – Coccidioides immitis
7. Паракокцидиоидоз – Paracoccidioides brasiliensis
8. Адиаспиромикоз – Emmonsia spp.
9. Дерматофитозы – Trichophyton spp., Microsporum spp.
10. Кератомикозы – Hyphomycetes, Coelomycetes
11. Пенициллез - Penicillium marnefei
Ascomycetes (дрожжи)
Возбудители кандидоза и редких дрожжевых инфекций:
1)Анаморфная стадия – Candida luscitaniae
Совершенная стадия – Clavispora luscitaniae
2) Анаморфная стадия – Candida famata
Совершенная стадия – Debariomyces hansenii
3) Анаморфная стадия – Candida krusei
Совершенная стадия – Issachenkia orientalis
4)Анаморфная стадия – Candida kefyr
Совершенная стадия – Kluyveromyces marxianes
5)Анаморфная стадия – неизвестна
Совершенная стадия – Pichia angusta (Hansenula polymorpha)
6)Анаморфная стадия – Candida pelliculosa
Совершенная стадия – Pichia angusta (Hansenula anomala)
7)Анаморфная стадия – Candida guilliermondii
Совершенная стадия – Pichia guilliermondii
8)Анаморфная стадия – Candida norvogensis
Совершенная стадия – Pichia norvogensis
9)Анаморфная стадия – Blastoschizomyces capitatus
Совершенная стадия – Dipodascus capitatus
10)Анаморфная стадия – Saccharomyces cerevisiae
Дрожжевые грибы, обладающие аффинитетом к Ascomycetes
Возбудители кандидоза:
1). Candida albicans
2). Candida tropicalis
3). Candida parapsilosis
4). Candida glabrata
5). Candida dubliniensis
Непочкующиеся грибы, обладающие аффинитетом к Ascomycetes
Возбудитель пневмоцистной пневмонии (пневмоцистоза):
1). Pneumocystis carinii
|
|
IV. Basidiomycetes (филаментирующие базидиомицеты):
1. Возбудитель базидиомикоза – Schizophyllum commune
2. Basidiomycetes
1). Возбудитель криптококкоза – Cryptococcus neoformans
2). Возбудитель разноцветного лишая – Malassezia spp.
3). Возбудители редких микозов - Trichosporon spp., Rhodotorula spp.
* Микроорганизмы, не укладывающиеся в общую схему филогенеза: Loboa loboi, Rhinosporidium seeberi
Изучение таксономического родства основано на анализе рибосомальной последовательности РНК (таблица 2), кроме того, важнейшим биохимическим маркером истинных грибов является возможность синтеза лизина через метаболические пути, связанные с alfa-aminoadipate (ААА), в то время как у прокариотов (бактерий), слизевиков, водорослей, зеленых растений метаболизм лизина связан с диаминопимеленовой кислотой (ДАР).
Интересы медицинской микологии связаны не только с зболеваниями, вызванными истинными грибами (эумицетами), но и с патологией, связанной с некоторыми водорослями класса Oomycetes. Так, водоросль Pythium insidiosum является возбудителем поражений подкожной клетчатки – фитиоза, а бесхлорофильный мутант зеленых водорослей Prototheca spp. Вызывает веррукозное поражение кожи и диссеминированные процессы с вовлечением лимфатических узлов и внутренних органов. Медицинская микология традиционно занимается также патогенными актиномицетами, хотя эти микроорганизмы не относятся к грибам. Актиномицеты являются прокариотами (бактериями), содержат в стенках характерную мураминовую кислоту, у них отсутствуют оформленные ядра, они чувствительны к противобактериальным препаратам. Однако в культуре и тканях человека актиномицеты образуют тонкий ветвящийся мицелий, в связи с чем эти микроорганизмы длительное время относили к грибам. В настоящее время заболевания, вызываемые актиномицетами и нокардиями, называют псевдомикозами.
Грибковые инфекции можно подразделить на контагиозные и оппортунистические. Контагиозные микозы часто эндемичны. Так, кокцидиоидоз характерен для стран с жарким сухим климатом (Центральная Америка, Мексика, Калифорния, Аргентина). Гистоплазмоз, вызываемый Histoplasma duboisii, эндемичен для западной и центральной Африки. Риноспоридиоз - для Индии и Цейлона. Североамериканский бластомикоз (болезнь Джилкрайста) и Южноамериканский бластомикоз (паракокцидиоидоз) названы по месту обнаружения. В России и странах СНГ эндемические зоны для этих заболеваний не обнаружены, хотя неоднократно отмечались случаи "завоза" их из-за рубежа.
|
|
Особое значение в последние десятилетия приобрели так называемые оппортунистические инфекции. Такие заболевания развиваются на фоне разнообразных иммуносупрессивных состояний. Загрязнение окружающей среды, повышение радиационного фона, использование в медицине иммуносупрессантов, цитостатиков, кортикостероидов, антибиотиков широкого спектра действия – вот далеко не полный перечень факторов, ослабляющих естественные защитные механизмы человека и способствующих возникновению оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными грибами.
В эпоху появления и широкого распространения ВИЧ-инфекции, вызывающей прогрессирующий иммунодефицит и создающего благоприятные условия для развития оппортунистических инфекций, отмечено резкое увеличение частоты микозов, некоторые из которых являются непосредственной причиной смерти больных (Покровский В.И., 1991; Рахманова А.Г. и др., 1993; Dupont B., et al., 1992; Гяургиева О.Х., 1996).
По результатам комплексного обследования ВИЧ-инфицированных больных было установлено, что микозы составляют 70% в структуре клинических проявлений ВИЧ-инфекции наряду с другими инфекционными осложнениями (Гяургиева О.Х., 1996). 60-90% больных ВИЧ-инфекцией страдают различными формами кандидоза, 5-20% больных погибает от криптококкового менингита, у 60% больных диагностируют пневмоцистную пневмонию, нередки случаи гистоплазмоза и аспергиллеза.
Второй глобальной проблемой является прогрессивное увеличение частоты грибковых инфекций, прежде всего – инвазивных микозов, у больных с различными новообразованиями. Основной причиной этого является широкое применение интенсивной цитостатической терапии, способствующей развитию нейтропении и дефектам клеточного иммунитета (Ruhnke m., 2000). Возможности полихимиотерапии опухолей и гемобластозов позволяют продлить жизнь больных, но в то же время у 50% этих больных обнаруживают микотические осложнения.
Очень высока летальность, которая составляет 25-55% при инвазивном кандидозе и 45-100% - при инвазивном аспергиллезе (Новик А.А., Климко Н.Н., 1998). Для некоторых категорий больных (реципиенты трансплантатов, острый лейкоз) инвазивные микозы являются основной причиной летального исхода.
Еще одна важная проблема связана с купированием внутрибольничных грибковых инфекций. В последние десятилетия отмечены вспышки внутрибольничных инфекций в самых совершенных, технически оснащенных больницах и клиниках. Особенно это касается отделений недоношенных детей, а также реанимационных отделений.
Остаются актуальными и другие проблемы медицинской микологии, связанные с диагностикой и лечением грибковых инфекций, редких микозов. Нередко диагностика инвазивных микозов затруднена неоднозначностью результатов лабораторных исследований, неопределенностью клинического значения новых методов диагностики.