2020-06-29
82
В ___________________________________
наименование учреждения, получающего согласие субъекта персональных данных
____________________________________
Ф.И.О. субъекта персональных данных
_____________________________________
Адрес проживания субъекта персональных данных
_____________________________________
номер основного документа субъекта персональных данных
_____________________________________
дата выдачи указанного документа и наименование органа выдавшего документ
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числе автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, своих персональных данных с целью выявления, осуществления сопровождения, включая информирование общественности об имеющихся у меня достижениях, привлечение к проведению образовательных, творческих, технических, научно-исследовательских, инновационных проектов и программ, а также иных мероприятий, реализуемых на территории Тюменской области и в стране, обеспечения своевременного награждения, поощрения и дальнейшей поддержки следующие персональные данные:
| № | Персональные данные | Согласие |
| 1 | Фамилия | да |
| 2 | Имя | да |
| 3 | Отчество | да |
| 4 | Год, месяц, дата и место рождения | да |
| 5 | Паспортные данные | да |
| 6 | Адрес места жительства и регистрации | да |
| 7 | Контактные телефоны, e-mail | да |
| 8 | Образование | да |
| 9 | Сведения о местах обучения | да |
| 10 | Сведения о местах работы | да |
| 11 | Достижения | да |
| 12 | Поощрения | да |
| 13 | Другие сведения, необходимые для осуществления сопровождения | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных, письменно уведомив об этом руководство учреждения, в которое было представлено согласие.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных руководитель учреждения обязан направить в адрес регионального оператора базы данных талантливых детей и молодежи (ГАУ ДО ТО «Дворец творчества и спорта «Пионер») информационное письмо о прекращении обработки персональных данных и уничтожении персональных данных в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор должен уведомить учреждение, направившее письмо, а учреждение – субъекта персональных данных.
_________________ ______________________________ «_____»____________2018г. подпись Ф.И.О.
Приложение 3
