Осложнения острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей

Одним из самых грозных осложнений острых тромбозов магистральных вен конечностей является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Источником ТЭЛА чаще всего бывают тромбы, образующиеся в илеофеморальном сегменте глубоких вен нижних конечностей, реже - в глубоких венах голени.

Отрыву и занесению тромба-эмбола содействуют всякого рода резкие движения и напряжение больного, наиболее часто – когда больной после продолжительного строгого постельного режима впервые встает или садится (иногда – во время акта дефекации).

Патофизиологической основой ТЭЛА является обтурация тромбом-эмболом основного ствола или ветвей легочных артерий с последующим развитием гипоксемии и легочной артериальной гипертензии. Вследствие этого резко нарушается кровообращение легкого, возникает перегрузка правой половины сердца с развитием острой или подострой правожелудочковой недостаточности, развиваются обширные нервно-рефлекторные нарушения.

Клиническое течение ТЭЛА, прежде всего, зависит от того, окклюзируется ли основной ствол и главные ветви, или средние и мелкие ее разветвления, а также от полноты окклюзии. Общие симптомы: сильная боль в груди, беспокойство, вызванное страхом смерти, повышение температуры тела (симптомм Михаэла), потеря сознания, общая слабость, уменьшение диуреза. Сердечно-сосудистые симптомы: нарастающая тахикардия (симптом Малера), артериальная гипотензия (вплоть до развития коллапса), цианоз лица, шеи и верхней половины туловища, набухание шейных вен, повышение ЦВД, боль в области сердца и увеличение печени. Легочные симптомы: одышка, цианоз, кашель, кровохарканье, шум и трение плевры. Реже могут возникать церебральные симптомы: потеря сознания, судороги, гемиплегии - у лиц пожилого возраста вследствие гипоксии мозга; абдоминальные симптомы (боли в верхней правой половине живота вследствие раздражения купола диафрагмы и растяжения глиссоновой капсулы печени при развитии острой правожелудочковой недостаточности миокарда), почечные симптомы (секреторная анурия вследствие гипоксии почек).

Дополнительные методы исследования: Электрокардиография (ЭКГ), рентгенография грудной клетки, ангиопульмонография.

Лечение ТЭЛА. При установлении диагноза или подозрении на ТЭЛА больной должен быть срочно госпитализирован (или переведен из другого стационара) в специализированное сосудистое отделение (при возможности транспортировки).
Первая врачебная неотложная помощь, которая должна осуществляться в первые же минуты при развитии данной ургентной ситуации, направлена на борьбу с шоком, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, на прекращение продолженного тромбоза: внутривенное введение пентамина, эуфиллина, папаверина, пипольфена или супрастина, строфантина, гепарина или НМГ (клексан или фраксипарин), кислородотерапия, при необходимости – морфий, гидрокортизон или преднизолон.

Все методы лечения ТЭЛА можно разделить на 3 группы: 1) консервативный метод; 2) консервативная терапия в сочетании с хирургическим вмешательством; 3) срочное оперативное лечение.

В настоящее время методом выбора является консервативная тромболитическая терапия: после выполнения ангиопульмонографии и подтверждения диагноза ТЭЛА оставляют катетер в основном стволе легочной артерии, по которому производят инфузию тромболитического препарата (стрептаза, урокиназа, актилизе) с последующим ангиографическим контролем до полного лизиса тромба-эмбола. После окончания тромболитической терапии переходят на терапию прямыми антикоагулянтами (гепарин или НМГ) с последующеим переходом на непрямые антикоагулянты (по стандартной схеме). В комплексную консервативную терапию включают гемокорректоры (реополиглюкин и др.), дезагреганты (плавекс), бронхолитики, кардиотоники, антибиотики, антигистаминные препараты и аналгетики, проводят коррекцию кислотно-щелочного баланса и повышенную оксигенацию и другую симптоматическую терапию.

Только при неэффективности тромболитической терапии ставят показания к хирургическому лечению. На сегодняшний день наряду со сложной операцией открытой прямой эмболэктомии из легочной артерии, которая выполняется со стернотомией и применением АИКа, применяют малоинвазивное эндоваскулярное оперативное вмешательство - непрямую эмболэктомию через бедренную вену катетером Грюнфильда.

Профилактика ТЭЛА заключается в своевременной диагностике и эффективном лечении ОТГВ нижних конечностей, в запрещении резкого вставания с постели после длительного постельного режима с обязательным эластическим бинтованием нижних конечностей, в профилактическом применении в послеоперационном периоде антикоагулянтной терапии (оптимально - НМГ) с постоянным контролем коагулограммы. Для профилактики повторных ТЭЛА используют эндоваскулярную имплантации кава-фильтра (зонтичного, конусовидного).

Правила ведения послеоперационного периода.

С 1-го дня после операции умеренно активный двигательный режим с обязательным применением эластического бинтования, антикоагулянтная терапия (вначале прямыми, затем непрямыми антикоагулянтами), назначение дезагрегантов и гемокорректоров, симптоматическая терапия.

Возможные периоперационные осложнения: кровотечение во время операции; интраоперационная ТЭЛА; послеоперационный ретромбоз; воспалительные осложнения ран; повреждения нервов и лимфатических сосудов.