Показания к проведению трахеостомии

Введение

Целью данной работы является знакомство с трахеостомой, выявление проблем, которые могут возникнуть у пациента вследствие ее постановки, а также различных мероприятий по уходу за трахеостомой и области кожи на месте ее постановки. Трахеостомия является одной из самых важных операций, она используется для обеспечения искусственной вентиляции легких, в условиях невозможности естественной вентиляции. В качестве средства написания работы был использован анализ различной литературы на данную тему.

Понятие «стома» и «трахеостомия»

Стома – это искусственное отверстие, создающее сообщение между полостью любого полого органа человека (например, кишечника, трахеи) и окружающей средой. Данное отверстие накладывается на полый орган, при его непроходимости, или для исключения из работы отделов, лежащих ниже стомы. К примеру, при обтурации (закрытии просвета полого органа) гортани накладывается трахеостома, при непроходимости пищевода - гастростома, при операциях на толстом кишечнике колостома.

Трахеостома (Рисунок 1) – это искусственно сформированный канал трахеи, выведенный в наружную область шеи, для дыхания, минуя носоглотку. Пациенту при постоянной трахеостоме нужна металлическая трубка, состоящая из трех частей:

• Внешняя трубка (канюля), имеющая сбоку отверстие для тесемок, которыми она крепится вокруг шеи пациента;
• Проводник (направляющее устройство) с глухим концом, который ставит трубку на место; применяется только при введении трубки;
• Внутренняя трубка (канюля), стоящая в трахеостоме с внешней трубкой, может извлекаться для промывания.

Моделей внутренних трубок несколько, но лучше использовать металлическую трахеостомическую трубку, имеющую запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю канюлю. Запор-флажок должен быть всегда закрыт, иначе при кашле или даже во время промывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружная трубка фиксируется тесемками на шее, поэтому необходимо следить, чтобы тесемки не развязались, иначе наружная трубка может выскочить из трахеостомы при кашле или резком движении, что приведет к асфиксии (удушью), поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается.

Трахеостомия – оптимальный метод обеспечения проходимости дыхательных путей при проведении длительной искусственной вентиляции легких. По сравнению с эндотрахеальной интубацией она более комфортна для больного, позволяет уменьшить сопротивление дыхательных путей и объем мертвого пространства, облегчить туалет трахеобронхиального дерева, избежать травмы голосовых связок.

По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную трахеостомии. Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

Рисунок 1

Трахеостомия – одна из самых старых и неотложных операций, используемых с давних пор для борьбы с острой асфиксией

Трахеостомию можно осуществить:

• Хирургически в условиях операционной;
• Хирургически у постели больного в палате интенсивной терапии;
• Применяя методики чрескожной трахеостомии;
• Методом ретроградной трансларингеальной трахеостомии.

В настоящее время все более широко используется техника чрескожной дилатационной трахеостомии с использованием специальных наборов. Эта техника позволяет осуществить всю процедуру трахеостомии бескровно, непосредственно у постели больного в отделении реанимации.

Пациенты, которым предстоит трахеостомическая операция, как до, так и после операции, боятся задохнуться. Поэтому очень важна подготовка пациента к трахеостомии. И сам пациент, и его родственники должны понимать, что после операции он не сможет разговаривать из-за кашля и стрифрозного (шумного, свистящего) дыхания. Больной будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи должны научиться ухаживать за трахеостомой.

Показания к проведению трахеостомии

Показаниями для проведения трахеостомии могут являться следующие факторы:

1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей:

• Острейшая (молниеносная) – развивается за секунды;
• Острая – развивается за минуты;
• Подострая – развивается ха десятки минут, часы;
• Хроническая – развивается за сутки, месяцы, годы.

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких – необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

• Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);
• Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;
• Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф);
• Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);
• Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);
• Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями;
• Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;
• Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т.д.;
• Аллергический стеноз (острый аллергический отек).

Уход за канюлей

Наружную трубку удалить или заменить может только врач, внутреннюю трубку - в домашних условиях обученный член семьи или сам пациент. Для ухода за трахеостомой пациенту необходимо:

• Приготовить: пакет со стерильными салфетками, флакон с 70% раствором этилового спирта, ершик (прокипятить в специальной емкости 2 ерша в течение 30 минут с момента закипания воды, слить воду после кипячения, высушить и завернуть ерши в чистую ткань, где и хранить до следующего применения), бинт, флакон со стерильным глицерином, емкость с 2% содовым раствором (1 чайная ложка на 120 мл воды);
• Снять повязку, закрывающую отверстие трубки;
• Вымыть руки;
• Встать перед зеркалом;
• Повернуть запор-флажок наружной трахеостомической трубки в положение "вверх";
• Взять "ушки" внутренней трахеостомической трубки большим и указательным пальцами и плотно зафиксировать их в руке;
• Зафиксировать пластинку наружной трахеостомической трубки с обеих сторон другой рукой (также большим и указательным пальцами) извлечь за "ушки" в направлении от себя дугообразным движением внутреннюю трахеотомическую трубку из наружной трубки;
• Опустить внутреннюю трахеостомическую трубку в емкость с 2% содовым раствором, подогретым до температуры 45°;
• Обработать внутреннюю трахеостомическую трубку ершиком в емкости с 2% содовым раствором от корок и слизи (до удаления всех корок);
• Промыть внутреннюю трахеостомическую трубку под проточной водой;
• Просушить внутреннюю трахеостомическую трубку стерильной салфеткой;
• Обработать двукратно внутреннюю трахеостомическую трубку салфеткой, смоченной 70% раствором этилового спирта;
• Смочить стерильную марлевую салфетку стерильным глицерином и смазать внешнюю поверхность внутренней трахеостомической трубки;
• Встряхнуть, перед тем как ввести ее во внешнюю трубку, чтобы на ней не осталось капель глицерина (капли, оставшиеся на трубке, могут вызвать кашель);
• Зафиксировать пластинку наружной трахеостомической трубки большим и указательным пальцами левой руки;
• Взять "ушки" внутренней трахеостомической трубки большим и указательным пальцами правой руки и ввести в отверстие наружной трубки;
• Зафиксировать внутреннюю трахеостомическую трубку, переведя замок-флажок в положение "вниз";
• Убрать емкость с водой, ерш и лекарственные средства;
• Вымыть руки.

Такую процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению – асфиксии (удушью). Засохшая мокрота при сильном кашле может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.