VI. Данные рентгенологических и инструментальных исследований

 

При наличии динамики обследования, её необходимо отразить в кураторской истории болезни.

 

VII. Данные лабораторных исследований.

 

Отражаются в динамике – первые анализы при поступлении и последующие.

 

VIII. Обоснование диагноза.

IX. Лечение.

 

Дата, название, описание.

 

X. Дневник.

 

Дата, краткое отражение общего состояния и локального статуса, их динамики, лечебные мероприятия: фармакотерапия, физиолечение и др.

 

XI. Температурный лист за время курации (в виде графика).

XII. Дневник за время курации.

XIII. Эпикриз.

 

Дата_________.Больной______________находился в_____________отд. С ____по_____. Диагноз заключительный:_______________________ Диагноз установлен на основании жалоб________________________, анамнеза___________________________________________________, данных объективного исследования____________________________, данных инструментальных и лабораторных исследований_________. Проведено лечение (операции, фармакотерапия, физиолечение)____. В ходе проведенного лечения: выздоровление, улучшение, ухудшение, без перемен. При выписке состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности______________________________. Рекомендовано______________________________________________. Особенности клинического случая и лечения заболевания__________.

 

 

КРАТКАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

 

Омская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук, профессор К.К.Козлов

Преподаватель:

Ф.И.О. больного:

Диагноз (основной):

Куратор: Ф.И.О.

Студент  группа  курс  факультет

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество:

Возраст:

Профессия:

Место жительства:

Дата поступления:

Диагноз направившего учреждения:

Диагноз при поступлении:

Диагноз клинический:

Основное заболевание:

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания:

Операция (название, дата):

Вид обезболивания:

Осложнения после операции:

Жалобы больного на день курации и при поступлении:

История настоящего заболевания (Anamnesis morbid:

История жизни больного (Anamnesis vitae).

Данные объективного обследования (Status praesens):

Сердечно-сосудистая система:

Система дыхания:

Система органов пищеварения:

Мочевыделительная система:

Половая система:

Опорно-двигательный аппарат:

Нервная система:

Местный статус (Status localis): (подробно описывается орган или область локализации патологического процесса).

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Сопутствующее заболевание:

Осложнения:

Лечение: (обосновать консервативное или оперативное лечение).

ДНЕВНИК

Дата. Общее состояние. Физиологические константы (пульс, артериальное давление, частота дыхания, температура тела).

Описание локальных изменений. Описание раны (размеры, грануляции, некрозы, отделяемое).

Перевязка: (что сделано при перевязке).

Назначения (режим, диета, лекарственные назначения, физиотерапевтические процедуры, подготовка к операции).

Лабораторные исследования.

Прогноз (для жизни, для здоровья).

ЭПИКРИЗ

Срок пребывания в стационаре.

Клинический диагноз.

Проявление заболевания (основные синдромы).

Применяемое лечение.

Течение болезни у данного больного.

Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Рекомендации при выписке.