Плоскости (или вертикальной) неврологическим молоточком

Донецкий Национальный Медицинский Университет им. М. Горького

                                                                    Кафедра Неврологии и мед. Генетики

                                                  Зав. Кафедрой: Статинова Е.А.

                                                      Преподователь: Колесников Н.Е.

                                               ФИО больного: « Афганец «

                                                                   Возраст: 49 лет

                                     Предварительный диагноз: Ишемический инсульт   в бассейне правой средне-мозговой артерии с левосторонним гемипарезом, как следствие Гипертонической болезни 3.

                                                       

                                                                Куратор: Попова Я.Н. 4 курс, 3 мед.7 пед.

 

Жалобы:

На слабость в левых конечностях, особенно в руке,  нарушение речи (нечеткость), повышена утомляемость, сонливость, повышения АД.

Анамнез заболевания:   Считает себя больным с 30.10.14 г., когда около 22.00 часов после эмоционального перенапряжения, появилась слабость в левых конечностях, нарушение речи, измерено АД 220/ 110 мм РТ.ст. Ополченцы его доставили в 5 корпус ДОКТМО. Осмотрен кардиологом, выполнено ЭКГ дз ишемическая болезнь сердца атеросклеротический кардиосклероз ГБ 3 ст. гипертонический криз 30.10.14 г., осмотр невролога, СКТ гол.мозга в сан пропуснике 11 корпуса ДОКТМО был осмотрен нейрохирургом – в помощи нейрохирурга не нуждается, выполнено общий анализ крови и глюкозы на Cito. Ургентно госпитализирован в н.о. для уточнения диагноза и лечения. Со слов больного, страдает гипертонической болезнью в течении 5 лет, препараты для понижения АД принимал не регулярно. Состояние больного после курса лечения улучшилось.

Анамнез жизни:  Вич –инфекцию, малярию, болезнь Боткина, Тифы, Венерические заболевания – отрицает. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены, вредные привычки отрицает. Огнестрельное ранение правой кисти, состояние после оперативного лечения (в июле 2014 года), следов не мед. иньекций не выявлено.

Половое развитие и половая жизнь: половое развитие соответствовало и соответствует возрасту.

Обьективно:  Общее состояние удовлетворительное, цианотичный рубянец щек, лицо гиперемировано, кожные покровы бледные, слизистые обычной окраски. Отеки отсутствуют, пролежней нет. Подкожно-жировой слой развит хорошо, распределен равномерно.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Дыхательная система: частота дыхания - 16/мин, перкуторный звук ясный легочный, одинаков по всем легочным полям, границы легких в пределах нормы; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет, бронхофония умеренная, проводится одинаково с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система: артериальное давление 160/90 мм.рт.ст., пульс 78/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.

Пищеварительная система: язык чистый, влажный, обычной формы, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и желчный пузырь: при перкуссии нижняя граница печени под краем реберной дуги, при пальпации край печени мягкий, безболезненный, поверхность печени гладкая. При пальпации в области проекции желчного пузыря болезненности не наблюдается. Стул без нарушений.

Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области видимых изменений нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез в норме.

Данные неврологического обследования (Status neurologius)

 

Черепно-мозговые нервы.

I пара - обонятельный нерв (n. Olfactorius).

Исследования проводилось с помощью ароматических веществ

(камфора, валериана, спирт). Больному

 

При закрытых глазах и поочередно зажатой то правой, то левой

 

Ноздре подносили пахучие вещества и просили определить запах. Обоняние с обеих сторон не нарушено.

II пара - зрительный нерв (n. Opticus).

Исследование остроты зрения проводили с помощью

 

Специальной таблицы, на которой расположены ряды букв.

 Больной находился на расстоянии 5 метров от таблицы, и ему

 предлагалось назвать указываемые буквы, при этом

 обследовался каждый глаз в отдельности. Больной четко видел

 5-ю строчку сверху каждым глазом в отдельности. Миопия

 слабой степени.

Исследование полей зрения - просим больного  закрыть глаз

 рукой (ладонью), не нажимая при этом на глазное яблоко, второй

 глаз оставлен открытым. Просим больного сказать, когда он

 увидит молоточек, который мы ведём  по воображаемой линии

Окружности, центром которой является глаз больного. При

Определении наружного поля зрения больной  видит молоточек

Под углом 90 градусов, внутреннее поле зрения 60 градусов,

Верхняя граница - 59 градусов, нижняя граница - 68 градусов.

Исследование цветоощущения. Оно проводилось с помощью

Полихроматических таблиц. При исследовании цветоощущения

Больной  правильно определяет цвета.

При обследовании: дальтонизма, зрительных галлюцинаций и

Метаморфопсии, т.е. искажения зрения, когда все предметы

Воспринимаются как имеющие неправильную форму, не

Выявлены. Цветоощущение не нарушено.

III, IV, VI пары - глазодвигательный (n. Oculomotorius), блоковой

(n. Trochlearis) и отводящий (n. Abducens) нервы.

Зрачки круглой формы, D=S. Больного  просили закрыть глаза на

Несколько секунд, а затем открыть их и смотрели, как реагирует

Зрачок на свет, реакция на свет прямая в норме.

Содружественную реакцию зрачков на свет определяли при

Закрытии ладонью глаза и открытии. При закрытии глаза

Содружественно расширялся зрачок незакрытого глаза. При

осмотре определили глазные щели D>S.

Исследование зрачка на конвергенцию проводилось следующим

Образом: просили больного  зафиксировать взгляд на молоточке,

Который медленно приближаем к переносице больной, при этом

Оба глазных яблока двигаются к переносице и зрачки немного

Суживаются. У данного больного недостаточная реакция на

Конвергенцию справа.

Исследование реакции зрачка на аккомодацию проводят при

Закрытом рукой глазе больного, а другим просят посмотреть

Вдаль - зрачок расширяется, при рассмотрении близко

Расположенного предмета зрачок суживается.

Для исследования активности движения глазных яблок больному

Предложили следить глазами за движущимся по горизонтальной

плоскости (или вертикальной) неврологическим молоточком.