2020-08-05
194
Клиническая задача № 1
Больной, 53 г., поступил в клинику с жалобами на боль в 1 плюснефаланговом суставе правой стопы, припухлость и покраснение сустава, головную боль, утомляемость, слабость. Из анамнеза: в течение 6 лет отмечает приступообразные боли в плюснефаланговых и голеностопных суставах. В прошлом году перенес два приступа почечной колики. Настоящее ухудшение связывает с употреблением алкоголя. Ночью появилась острая боль в 1 плюснефаланговом суставе правой стопы, припухлость, покраснение. Объективно: Рост - 178 см, масса тела – 102 кг. Кожа над 1 плюснефаланговым суставом правой стопы блестит, синевато-багрового цвета, горячая. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. На правой ушной раковине плотное, безболезненное образование диаметром 5-6 мм, кожа над ним не изменена. Границы сердца расширены влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент 2 тона над аортой, ЧСС - 78 в мин. АД - 162/108 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Результаты дополнительных методов исследований: ОАК: Эр. - 4,3х1012/л; Нb - 128 г/л; лейк. - 10,8х109/л: э. – 1%, п/я - 6%, с/я - 70%, лимф. - 18%, мон. - 5%, СОЭ - 30 мм/ч. ОАМ: прозрачность полная, реакция кислая, относительная плотность – 1,015, белок - 0,033‰, лейк. - 4-6 в п/з., эритр. - 4-6 в п/з., соли уратов - все поле зрения. БАК: общий белок - 68 г/л, общий холестерин - 5,8 ммоль/л, СРБ – 10 мг/л, билирубин общий - 18 мкмоль/л, креатинин - 78 мкмоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 78 в минуту. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. УЗИ почек: Расширение чашечно-лоханочной системы. Конкременты диаметром 7-9 мм в обеих почек. Рентгенография правой стопы: в области 1 плюснефалангового сустава - деструкция субхондрального участка кости и эпифиза, очаги просветления величиной 1,5см в диаметре, окруженные склеротической каймой.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Дополните результаты дополнительного исследования.
3. Определите принципы лечения.
4. Опишите последовательность исследования суставов.
Клиническая задача № 2
Больная, 39 лет, поступила с жалобами на боли и ограничение движений в лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей рук, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность до полудня. Из анамнеза: болеет на протяжении последних 5 лет. Принимала ибупрофен с кратковременным эффектом. Объективно: нормостенического телосложения. Температура тела 37,20С. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Отмечается периартикулярный отек, локальная гиперемия и гипертермия кожных покровов над пястно-фаланговыми, проксимальными межфаланговыми суставами кистей рук, коленными, голеностопными суставами. Активные и пассивные движения в суставах ограничены из-за болезненности. Атрофия межкостных мышц. ЧДД - 18 в мин., аускультативно - дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 80 в мин. АД 130/78 мм рт.ст. Печень, селезенка не пальпируются. Результаты дополнительных методов исследований: ОАК: эр. - 4,2х1012/л; Нb - 119 г/л; лейк. - 8,0х109/л: э. – 2%, п/я - 4%, с/я - 67%, лимф. - 19%, мон. – 6%; СОЭ 35 мм/ч. БАК: общий белок - 75 г/л, альбумины 38%, общий холестерин - 4,8 ммоль/л; СРБ – 23 мг/л; билирубин общий - 18 мкмоль/л; креатинин - 98 мкмоль/л; мочевина - 5,67ммоль/л; фибриноген - 5г/л. Рентгенография суставов кистей и стоп: сужение межсуставных щелей, множественные узуры, остеопороз эпифизов.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Дополните результаты дополнительного исследования.
3. Определите принципы лечения.
4. Опишите диагностическую значимость пальпации суставов.
Клиническая задача № 3
Больная, 56 лет, поступила с жалобами на боли в коленных суставах и ограничение движений в них, ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, появление плотных симметричных узловатых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов в последние три года. Объективно: Рост - 159 см, масса тела – 98 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД - 18 в мин., аускультативно - дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 74 в мин. АД 134/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, подвижность в этих суставах ограничена, пальцы деформированы. Коленные суставы деформированы, отмечается болезненность по ходу суставной щели, крепитация при пассивных движениях. Результаты дополнительных методов исследований. БАК: общий белок - 72 г/л; общий холестерин - 4,8 ммоль/л; СРБ - 4 мг/л; билирубин общий - 16,8 мкмоль/л; креатинин - 78 мкмоль/л; АсАТ - 6 МЕ/л; АлАТ - 11 МЕ/л; фибриноген - 3,3 г/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 70 в мин., нормальное положение ЭОС. Ro-графия суставов: значительное неравномерное сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Дополните результаты дополнительного исследования.
3. Определите принципы лечения.
4. Опишите внесуставные проявления ревматоидного артрита.
Клиническая задача № 4
Больная, 35 лет, поступила с жалобами на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, значительное ограничение объема движений в конечностях до полудня. Из анамнеза: боли в суставах и ограничение движения в них беспокоят на протяжении 12 лет. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Принимала НПВС, нерегулярно метотрексат. Настоящее ухудшение - за неделю до поступления после переохлаждения. Объективно: Рост – 168 см, масса тела – 58 кг, кожные покровы чистые, бледно-розовые. Опорно-двигательный аппарат: выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Объем активных и пассивных движений в суставах резко ограничен. При пальпации отмечается диффузная болезненность. Температура - 37,50С. ЧДД – 16 в минуту. Над легкими - дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 72 в мин. АД - 118/76 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Результаты дополнительных методов исследований. ОАК: эр. - 4,2х1012/л; Нb - 112 г/л; лейк/ - 9,0х109/л: п/я - 2%, с/я - 70%, э. - 2%, лимф. - 19%, мон. - 7%; СОЭ 38 мм/ч. ОАМ: ОАМ: относительная плотность - 1,018, белка, сахара – нет, лейк. – 3-4 в поле зрения, эритр. - 0-1 в поле зрения. БАК: общий белок - 73 г/л, общий холестерин 4,8 - ммоль/л, фибриноген - 6 г/л, СРБ - 15 мг/л, билирубин общий - 12 мкмоль/л, креатинин - 80 мкмоль/л, мочевина - 4,72ммоль/л. Рентгенография суставов: остеопороз, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей, кистовидные просветления в эпифизах пястных костей и фаланг.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Дополните результаты дополнительного исследования.
3. Определите принципы лечения.
4. Опишите диагностические критерии остеоартроза.
