Этиотропная (противовирусная) терапия

1. Традиционный непролонгированный – ИФ альфа

-Дозы 3-10 млн МЕ к/день или Зр в нед п\к в\м Курс от 48 нед

2. Пегилированный

- пегинтерферон (пегасис)

Доза 180 мг 1 раз в нед. Курс 48 нед

Нуклеозидные аналоги - ламивудин (HBV), рибавирин (HCV)

Противовирусные препараты прямого действия (ПППД)(HCV): а) ингибиторы протеаз NS3 4A — боцепревир (BOC), гразопревир (GZR) (в РФ не зарегистрирован), телапревир, симепревир, асунапревир, паритапревир (PTV); на данный момент уже не рекомендуется применение боцепревир и телапревир; б) ингибиторы полимеразы NS5B — дасабувир (DSV), софосбувир (SOF); в) ингибиторы NS5A — элбасвир (EBR), даклатасвир, ледипасвир (LDV), омбитасвир (OBV); вельпатасвир(VEL); г) комбинированные препараты — SOF/LDV, OBV/PTV/r (дополнительно содержит ритонавир (ингибитор протеаз, применяемый при лечении ВИЧ инфекции, здесь, в основном, как ингибитор CYP3A4 с целью усиления действия других препаратов), EBR/GZR.

Первичная профилактика:

Первичная профилактика заключается в соблюдении всех  гигиенических мер, своевременной вакцинации людей, санитарно-эпидемическом надзоре за предприятиями и учреждениями, на которых зафиксированы случаи заболевания.

Вторичная профилактика:

Вторичная профилактика – это строгое соблюдение всех врачебных предписаний людям, перенесшим данное заболевание, и тем, кто находится в группе риска.

Больные и выздоравливающие люди должны строго выполнять все рекомендации врача, придерживаться определенной диеты, соблюдать режим дня, проходить регулярное обследование и санаторно-курортное лечение.

Люди, находящиеся в группе риска, контактирующие с больными, должны регулярно сдавать анализ крови на гепатит.

Изменения со стороны органов и тканей полости рта при ХГ

Катаральный стоматит

Проявления геморрагического синдрома: телеангиоэктазии в углах рта, сосудистые ангиомы на слизистой оболочке щек, повышенная кровоточивость десен, различные формы гингивита

Тактика врача-стоматолога

Соблюдение мер предосторожности не зависимо от результатов серологического исследования на маркеры вирусных гепатитов (стерилизация инструментов многоразового использования, использование одноразовых инструментов)

Вакцинация мед. персонала против гепатита В

После контакта с HBsAg(+) кровью: профилактические мероприятия (сочетанное применение вакцины и иммуноглобулина против гепатита В)

(15)Цирроз печени

Факторы риска развития цирроза печени:

История жировой болезни печени.

Употребление слишком большого количества алкоголя

Употребление наркотиков и курение

Неправильное питание (с низким содержанием овощей, листовой зелени и фруктов, с высоким потреблением обработанных пищевых продуктов, сахара, соли и насыщенных жиров)

Развитый сахарный диабет или метаболический синдром

Ожирение

Высокий уровень холестерина и триглицеридов

Хронические вирусы и различные инфекции

Сильное воздействие токсинов и загрязнений из окружающей среды

Генетические факторы

Различные заболевания, которые повреждают, разрушают и блокируют желчные протоки и мешают процессам пищеварения

Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболевания

1. Общий анализ крови:

анемия (снижение эритроцитов и гемоглобина),

лейкопения (при присоединении бактериальной инфекции и при активности заболевания возможно увеличение лейкоцитов),

тромбоцитопения (дополнительно может указывать на увеличение в размерах селезёнки),

повышение СОЭ.

 

2. Общий анализ мочи:

высокий белок (протеинурия),

цилиндрурия,

микрогематурия (эритроциты в моче),

выявляется билирубин и уробилин.

3. Биохимический анализ крови:

повышение активности АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы,

снижение уровня общего белка и альбумина в крови,

высокое содержание меди, железа,

понижение концентрации калия,

понижение мочевины, холестерина,

высокие показатели тимоловой пробы при одновременном снижении сулемовой,

повышение билирубина.

4. Коагулограмма указывает на снижение свёртываемости крови (снижение протромбинового индекса).

5. Лучевая диагностика цирроза с помощью УЗИ, рентгенологических методов (КТ и МРТ).

6. Пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или при лапароскопической операции. Позволяет определять в некоторых случаях причину, однако, основной целью её проведения служит оценка склеротических изменений в структуре ткани органа для возможного прогноза заболевания. Кроме того биопсия – основной метод дифференциальной диагностики рака печени и цирроза.

7. Эндоскопические методы исследования служат для оценки степени выраженности портальной гипертензии по состоянию подслизистых вен нижней трети пищевода.

8Так же необходим контроль показателей в крови креатинина, электролитов для своевременного определения наступления почечной недостаточности.

 Определение альфа-фетопротеина в крови, наличие которого позволяет заподозрить перехода цирроза печени в рак.

Лечение

1. Базисная терапия.

2. Глюкокортикоиды и цитостатики.

3. Лечение портальной гипертензии — анаприлин, нитросорбид.

4. Лечение отечно-асцитического синдрома (диуретики, ингибиторы АПФ).

5. Лечение кровотечений (переливание препаратов крови).

Первичная профилактика:

отказ от вредных привычек, особенно если речь идет о спиртных напитках;

полноценное питание, отказ от жирной и тяжелой пищи;

здоровый образ жизни и активное времяпровождение;

своевременное лечение любых патологий сосудов и сердца, гепатитов, а также всевозможных форм интоксикации организма.

Вторичная профилактика:

абсолютный отказ от спиртных напитков;

защита от любого химического промышленного воздействия на организм;

профилактика вирусных гепатитов;

терапия гепатопротекторами по назначению специалиста.

 

Печеночная кома:

Симптомы:

На начальной стадии наблюдаются: изменения поведения от угнетённого до беспричинно весёлого;

проблемы со сном;

замедленное мышление;

нарушение концентрации внимания, но больной правильно отвечает на вопросы и узнает людей;

приступы головокружения;

повышенное выделение пота.

 

 

Для второй стадии протекания характерными будут следующие симптомы:

забывчивость;

периодическая потеря сознания;

больной полностью дезориентирован;

 появляется дрожь в нижних и верхних конечностях, со временем усиливающаяся;

неприятный запах из ротовой полости;

коже принимает жёлтый оттенок.

Симптомы самой тяжёлой стадии:

лицо не выражает никаких эмоций;

бессознательное состояние;

учащённый пульс;

над больным витает запах аммиака;

 зрачки слабо реагируют на свет.

Помощь:

-вызвать врача через третье лицо

-головной конец кровати поднять на 20 градусов

-дать увлажненный кислород через носовые катетеры

-установить венозный катетер

-взять кровь на клинический и биохимический анализ

-произвести катетеризацию мочевого пузыря

-ввести зонд в желудок

-записать ЭКГ

-контроль гемодинамики, температуры, ЧДД, глюкозы

-реополиглюкин 500мл в/в капельно

-в/в струйно 20-30 мл 40% раствора глюкозы, затем

-в/в капельно 500мл 5% раствора глюкозы

-очистительная клизма

-80мл 25% сульфата магния в клизме или сорбит или ксилит

 

 

(16)ЖДА

Факторы риска:

женщины в период менструации, особенно если менструальные периоды протекают тяжело;

беременные, кормящие грудью или недавно родившие;

люди, пережившие серьезную операцию или физическую травму; пациенты с желудочно-кишечными заболеваниями, такими как целиакия, воспалительные заболевания кишечника, например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона или язва желудка; перенесшие бариатрическую процедуру;

вегетарианцы, веганы и другие люди, рацион которых не содержит богатые железом продукты (мясо, рыба, птица);

дети, которые употребляют в больших количествах молоко

Диагностика:

1. Стандартные методы исследования: ОАК, ОАМ, кал на я/г, ЭДС, глюкоза крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной полости.

2. Специфические методы: кал на срытую кровь – реакция Грегерсена, анализ крови на ретикулоциты, тромбоциты, определение свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом – общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС), ферритин в крови,

3. Поиск источника кровотечения: УЗИ гениталий; ФГДС, ректороманоскопия, колоноскопия (при невозможности – ирригоскопия), гистологическое исследование слизистой желудка,

исследование желудочной секреци; проба по Зимницкому и Нечипоренко, анализ мочи на бактериурию, исследование мочи на БК,

4 определение ферритина сыворотки крови радиоиммунным методом. Содержание ферритина в крови составляет у мужчин 85-130 мкг/л, у женщин - 58-150 мкг/л. Достоверно о снижении запасов железа свидетельствует уровень ферритина менее 12 мкг/л. В норме содержание ферритина, в сыворотке крови должно быть выше 12 мкг/л и не пре-выщауь 150 мкг/л (Ю. Г. Митерев, Л. Н. Воронина, 1992);

5десфераловый тест – больному внутримышечно вводится 500 мг десферала, после чего определяется содержание железа в суточном количестве мочи. (содержание железа в суточной моче после введения десферала составляет 0,6 – 1,6 мг. При снижении запасов железа этот показатель значительно ниже (0,4 мг или ниже);

Изменения в общем анализе крови:

– снижение гемоглобина (нижняя граница нормы по критериям ВОЗ: для мужчин - 130 г/л, для женщин – 120 г/л) и зритроцитов в крови, причем характерно преимущественное снижение эритроцитов;

– снижение цветового показателя (железодефицитная анемия является гипохромной);

– при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20-25 мм/ч).

Биохимический анализ крови – характерно снижение уровня сывороточного железа и ферритина..

Лечение:

Показано полноценное питание с обязательным включением в рацион продуктов, содержащих гемовое железо (телятины, говядины, баранины, мяса кролика, печени, языка). Следует помнить, что усилению ферросорбции в ЖКТ способствуют аскорбиновая, лимонная, янтарная кислота. Ингибируют всасывание железа оксалаты и полифенолы (кофе, чай, соевый протеин, молоко, шоколад), кальций, пищевые волокна и др. вещества.

Устранение этиологических факторов

Успешная ликвидация дефицита железа и, следовательно, излечение железодефицитной анемии возможно только после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа.Максимальное количество железа, которое может всасаться из пищи в желудочно-кишечном тракте – 2 г в сутки.

 

Лечение железосодержащими препаратами.

Для обеспечения нарастающего повышения уровня гемоглобина необходимо принимать ежедневно такое количество железосодержащих препаратов, чтобы оно соответствовало суточной дозе двухвалентного железа от 100 мг (минимальная доза) до 300 мг (максимальная доза). Выбор суточной дозы в указанных дозах определяется преимущественно индивидуальной переносимостью препаратов железа и выраженностью дефицита железа.

 

1. Монокомпонентные препараты железа: содержащие трехвалентное железо (Fe3+) – железа полиизомальтозат; содержащие двухвалентное железо (Fe2+) – железа глюконат, железа сульфат, железа фумарат, железа хлорид.

 

2. Препараты железа, содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту: сорбифер дурулес, ферроплекс.

 

3. Препараты железа, содержащие железо и фолиевую кислоту: мальтофер фол, гино-тардиферон

Ферроплекс – назначается по 2-3 драже 3 раза в день. Переносимость препарата удовлетворительная. Входящая в его состав аскорбиновая кислота способствует всасыванию железа в кишечнике.

Тардиферон – препарат железа сульфата продленного действия, принимают по 1-2 таблетки в день, переносимость хорошая.

Ферро-Градумент – препарат продленного действия. В желудке растворяется лишь незначительное количество железа, основная часть его высвобождается в кишечнике, поэтому препарат не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку желудка. Принимается натощак (за 30 мин до завтрака). Суточная доза 1-2 таблетки.

Первичная профилактика:

Первичная профилактика (то есть до возникновения заболевания):

Прием препаратов железа особым группам людей с наиболее высоким риском развития железодефицитной анемии:

Сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от консервированной, жареной, острой, горячей пищи), употребление в пищу продуктов животного происхождения (яиц, икры, мяса, рыбы), а при вегетарианстве (отказе от использования в пищу продуктов животного происхождения) – применение поливитаминных комплексов. Частое дробное питание (5-6 раз в день небольшими порциями).

Профилактика хронических заболеваний, вызывающих дефицит железа (например, профилактика заболеваний желудка и кишечника – регулярное питание, отказ от острой и жирной пищи, употребление тщательно вымытых овощей и фруктов и др.)

Вторичная профилактика:

Вторичная профилактика (то есть после развития заболевания) заключается в регулярных профилактических осмотрах населения с целью наиболее раннего выявления у них анемии.

Стоматологические проявления:

Хейлит, ангулярный стоматит (трещины в углах рта), глоссит - гладкий блестящий язык (атрофия сосочков языка), жгучие ощущения в нем (пощипывание, покалывание, особенно при раздражении соленой, острой, горячей пищей), сухость во рту и горле, эзофагит, затрудненное глотание (преимущественно твердой и сухой пищи), атрофический глоссит

Извращение вкуса (pica chorotica, parorexia) - ощущение необходимости есть мел землю, глину, тесто, сырые крупы.

Страсть к необычным запахам - ацетона бензина растворителей, нафталина гуталина

Эмаль темнеет, стирается, образуются трещины, борозды, кариес

(17)B12, фолиеводефицитная анемия

B12:

Факторы риска: дефицит витамина В12 в рационе. Это вещество содержится только в пище животного происхождения: мясе, молоке, рыбе, моллюсках. Ожидаемо чаще всего от нее страдают веганы. Поэтому может пройти немало времени от момента изменения пищевых привычек до появления первых симптомов; некоторые заболевания кишечника (к примеру, болезнь Крона), которые нарушают всасывание питательных веществ; прием препаратов, снижающих кислотность желудка (обычно блокаторов протонной помпы);повышенная потребность организма. Возраст старше 40 лет; Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.ганизма в этом витамине (например, беременность или глисты).

Диагностика:

Общий анализ крови - к наиболее частым изменениям при мега-лобластной анемии в периферической крови относят:

 макроцитоз - основной признак мегалобластных анемий;в мазке крови находят тельца Жолли - выявляемые в эритроцитах остатки ядер нормобластов (эритроциты в норме не содержат ядер);

кольца Кэбота - морфологические образования в эритроцитах в форме кольца, восьмерки или скрипичного ключа, являющиеся, вероятно, остатками ядерной оболочки;

 снижение содержания гемоглобина;

особое значение имеет нарастание ретикулоцитоза, возникающее на 3-5-й день лечения и достигающее максимума на 10-й день при лечении витамином B12

Исследование костного мозга: в костном мозгу обнаруживают ме-галобласты. Клетки миелоидного ряда обычно увеличены; выявляют гигантские метамиелоциты, эритроидную гиперплазию. Важный диагностический тест - реакция на введение витамина B12 с повторной стернальной пункцией через 8-12 ч: отмечают переход от мегалоблас-тического к эритробластическому кроветворению.

Определение содержания в крови витамина B12 и фолиевой кислоты: низкое содержание витамина В12 в крови наблюдают при дефиците витамина В12 в пище, дефиците фолиевой кислоты (33% больных), беременности, приеме пероральных контрацептивов, очень больших доз витамина С, дефиците транскобаламина, миеломной болезни. Причины ложного повышения витамина В12 в крови - миелопро-лиферативные заболевания, гепатомы и другие заболевания печени, аутоиммунные заболевания, лимфомы.

Лечение:

Режим постельный

Диета с достаточным содержанием белков, витаминов

Витамин В12 в/м

Профилактика:

первичная:

своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать В12-дефицитную анемию; рациональное питание;

вторичная:

диспансерное наблюдение за пациентами с В12-дефицитной анемией; профилактическое применение витамина В12 больным этим заболеванием.

Проявления в полости рта:

Жалобы больных на боль и жжение кончика или краев языка, парестезии, в большинстве случаев являются первыми, опережая дальнейшее развитие симптомов анемии.

При осмотре выявляется бледная, атрофичная с желтушным оттенком слизистая оболочка, иногда наблюдаются то-чечные кровоизлияния на щеках, кровоточивость десен.

Характерными являются изменения языка. Он становится гладким, блестящим, полированным вследствие атрофии сосочков, истончения эпителия и атрофии мышц. На языке могут появиться ярко-красные пятна, при слиянии которых весь язык становится ярко-красным (глоссит гюнтеровский, Гентера—Меллера). Он резко контрастирует с бледной слизистой оболочкой в остальных отделах полости рта.

Фолиеводефицитная анемия:

Факторы рсика:

Несбалансированное однообразное питание.

Неправильная термическая обработка продуктов, которая приводит к разрушению всех содержащихся в них полезных веществ.

Злоупотребление алкогольными напитками и продолжительная интоксикация организма.

Заболевания пищевода, печени или желудочно-кишечного тракта.

Неправильный прием лекарственных препаратов.

Беременность.

Диагностика:

1ОАК с определением ретикулоцитов (низкий уровень ретикулоцитов) и тромбоцитов (тромбоци-топения). Характерные изменения: макроцитоз, гиперхромия, гипорегенераторная (уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина в единице объема крови), мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов, патологические включения: тельца Жолли, базо-фильная пунктуация, кольца Кебота, лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, тром-боцитопения; цитометрия (макроформы эртроцитов, нейтрофилов; среднее содержание гемоглобина в одном эритроците повышено), СОЭ повышена

2. Метилмалоновая кислота мочи - (количество ее повышено при В12–дефицитное анемии и не изме-няется при фолиеводефицитной анемии);

3. Общий анализ кала, анализ кала на наличие яиц глистов (широкого лентеца) и на дисбиоз (иссле-довать нормальную микрофлору тонкого кишечника, в качестве тестового микроба можно брать Streptococcus faecalis или Lactobacillus casei);

4. Исследование сыворотки крови: на содержание фолиевой кислоты (низкий уровень – N 3-16 нг/л) и витамина В12 (нормальный уровень - колеблется между 160 и 700 пг/л.); 6. Радиоиммунологические методы исследование фолиевой кислоты внутри эритроцитов (N 100 до 425 нг/л).

5. Метилмалоновая кислота крови (нормальный уровень);

6. Гомоцистеин (N 5 – 15 ммоль/л) – его повышение - ранний признак дефицита вит. В12;

7. Биохимические исследования крови на билирубин (умеренное повышение непрямого билирубина), ЛДГ1, ЛДГ2 (незначительно повышены), сывороточное железо (высокий уровень), ферритина (высо-кий уровень), глюкоза крови, ЭДС; при необходимости – общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС), растворимые трансферриновые рецепторы (рТФР), гепсидин.

8. Определение титра антител к внутреннему фактору Кастла;

9. ЭКГ,

10. Рентгенография ОГП

11. Фиброгастродуоденоскопия (очаговая атрофия («перламутровые пятна») слизистой желудка, по-липоз, рак), колоноскопия (при необходимости);

12. Тест Шеллинга (для определения патогенетического варианта анемии: дефицит гастромукопро-теина или нарушение всасывания витамина В12).

Лечение:

 Коррекция диеты;

Больному показана диета, богатая фолиевой кислотой. В рацион питания следует включать следую-щие продукты сырые овощи (морковь, шпинат, листья салата и др.);бобовые;хлеб с отрубями (грубого помола);некоторые цитрусовые (особенно авокадо); яйца;мед; говяжья печень.– исключение из пищи глютена при целиакии;

Лечение препаратами

Необходимо быть твёрдо уверенным в отсутствии дефицита витамина В12!

В легких случаях назначают 1 – 5 мг фолиевой кислоты перорально (в виде таблеток). При невозможности перорального приема (тяжелые заболевания ЖКТ с нарушением всасывания) воз-можно также внутривенное или внутримышечное введение фолината кальция (лейковорина), в аналогичных дозах. Курс лечения длится в среднем 4 – 6 недель. Положительную динамику мож-но заметить уже на 5 – 7 день лечения.

 

В тяжелых случаях, при затруднениях в постановке диагноза, лечение начинают с увеличенных доз (беременным перорально до 15 мг/сут. в первые дни). Одновременно назначают препараты витамина В12. Длительность лечения может составлять до 2 –4 месяцев.