Противопоказания для гемодиализа

· Инфекционные заболевания, которые могут спровоцировать попадание микроорганизмов в кровь и развитие эндокардита (воспаления сердца) или сепсиса (заражения крови). Процедура гемодиализа способствует усилению тока крови и распространению возбудителей.

· Инсульт и психические заболевания: эпилепсия, психоз, шизофрения. Процедура является стрессовым фактором и может усугубить изменения в нервной системе, которые произошли ранее. При очистке крови возникает незначительный отек мозга, который вызывает головную боль и может спровоцировать приступ психического расстройства. Низкий интеллект и неспособность исполнять инструкции врачей и медсестер делают процедуру гемодиализа невозможной.

· Активный туберкулез легких и других внутренних органов. Усиление кровообращения вызывает распространение микобактерий туберкулеза по всему организму. Еще одна сложность в том, что больные туберкулезом не могут посещать гемодиализные центры, чтобы не заразить других пациентов.

· Злокачественные опухоли. Гемодиализ может способствовать появлению метастазов раковых опухолей, так как усиленный кровоток разносит злокачественные клетки по телу.

· Хроническая сердечная недостаточность, первые месяцы после инфаркта миокарда. При гемодиализе может возникнуть дисбаланс калия, кальция и магния и другие изменения химического состава крови. Результатом этого может стать нарушение сердечного ритма и остановка сердца. А застой крови при сердечной недостаточности связан с риском образования тромбов и их отрывом во время гемодиализа.

· Злокачественная артериальная гипертензия. Тяжелая форма гипертонии, когда давление поднимается до значений 300-250/160-130 мм рт. ст при этом поражаются сосуды, сердце, глазное дно и почки. У таких больных процедура может спровоцировать кратковременное повышение давления, связанное со спазмом сосудов. Результатом могут стать инсульт или инфаркт миокарда.

· Возраст старше 80 лет. У людей страдающих сахарным диабетом гемодиализ противопоказан после 70 лет. Это связано с возрастными нарушениями сердца и сосудов. Вены не обеспечивают достаточный поток крови для диализа и могут не выдержать дополнительной нагрузки. К тому же у таких пациентов из-за атрофии сосудов практически невозможно выделить участок вены для регулярного проведения процедур, а сниженный иммунитет повышает вероятность инфекционных осложнений.

· Заболевания крови – нарушения свертываемости крови, лейкоз, апластическая анемия. При прохождении крови через диализатор ее клетки могут повреждаться, что усиливает анемию. Введение гепарина снижает свертываемость крови и повышает опасность внутреннего кровотечения.

При экстренных случаях, когда жизни человека угрожает серьезная опасность, нет противопоказаний для проведения гемодиализа.

 

Принципы проведения гемосорбции и плазмофереза

Гемосорбция.

Гемосорбция - метод, основанный на перфузии крови через угольные или синтетические сорбенты, который позволяет вывести из организма метаболиты средней и крупной молекулярной массы, гидрофобные, жирорастворимые и протеиносвязанные токсические комплексы.

Общим показанием для сорбционной детоксикации является выраженная эндогенная интоксикация, подтвержденная клиническими и лабораторными данными. Показания к сорбции определяются строго индивидуально с учетом селектрюности марки угля по отношению к метаболитам.

Механизмы действия гемосорбции.

 Лечебное действие гемосорбции является многоплановым и складывается из ряда взаимосвязанных и взаимообусловленных прямых и опосредованных механизмов.

1. Элиминация токсических веществ, баластных и/или избыточно продуцируемых метаболитов.

2. Улучшение периферического кровообращения и реологических свойств крови, что наряду с коррекцией тканевой гипоксии ведет к выбросу в кровь депонированных ранее эндотоксинов и иммунных комплексов.

3. Устранение или уменьшение зон ишемии во внутренних органах и тканях.

 Гемосорбция наиболее эффективна при острой эндогенной интоксикации в стадии токсемии при удаленном очаге интоксикации. Перед сеансом гемосорбции больному производят трансфузию 250-300 мл одногруппной крови. Для предотвращения тромбообразования внутривенно вводят 300-500 Ед/кг массы тела гепарина, которьш по окончании сеанса нейтрализуют сульфатом протамина (1,5 мг протамина на 1 мг гепарина). Во время сеанса гемосорбции продолжают инфузию кристаллоидных растворов (средний объем за сеанс 1200-1400 мл).

 При выполнении гемосорбции вено-артериальным доступом катетеризируют подключичную вену и лучевую артерию.

Скорость перфузии составляет от 70 до 200 мл/мин.

 Общий объем перфузии колеблется от 1,5 до 3,0 ОЦК. Процедура занимает около двух часов.

 При вено-венозном доступе катетеризируют либо две подключичные вены, либо подключичную и кубитальную. Допускается и катетеризация двух кубитальных вен. При взятии крови из кубитальной вены забор крови ограничен, поэтому обычная скорость такой перфузии не превышает 40-50 мл в минуту.

Плазмоферез.

Плазмоферез - метод экстракорпоральной детоксикации, основанный на замене плазмы больного компонентами крови и кровезаменителями.

Механизм действия плазмофереза заключается в уменьшении (удалении) содержащихся в избытке иммуноглобулинов, алло- и аутоантител, липопротеинов, циркулирующих иммунных комплексов, факторов, взаимодействующих с системой мононуклеарных фагоцитов, плазменных факторов, усиливающих тканевое повреждение (белки "острой фазы", фибриноген и др.), белковосвязанных эндогенных токсинов.

 Плазмоферез уменьшает вязкость крови, и выраженность геморрагического синдрома, улучшает микроциркуляцию в органах и тканях.

Показанием для выполнения плазмофереза в реаниматологической практике являются

· прогрессирующая эндогенная интоксикация (перитонит, панкреатит, уросепсис и др.), синдром ДВС, экзогенные отравления (грибы, укусы змей и др.),

· неэффективность общепринятой консервативной терапии,

· местные и генерализованные гнойные осложнения.

 Методика дискретного плазмофереза. Эксфузия 400-500 мл венозной крови производится в контейнер "Гемакон", куда предварительно вводят 1500 Ед гепарина в 40-50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Центрифугирование крови выполняется в режиме 1800-2000 об. /мин. в течение 10-15 минут с последующей плазмоэкстракцией, ресуспендированием концентрата эритроцитов в 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия и реинфузией эритроцитарной массы больному. Вышеописанную процедуру последовательно повторяют 5-6 раз, что дает возможность удалить до 2000 мл плазмы. Фильтрационный плазмоферез. Выполняется при помощи специальных аппаратов (ПФ-05, PCS 2, МСВ и др.). Плазмофильтрация осуществляется с объемной скоростью от 50 до 200 мл в минуту. Основными факторами, влияющими на скорость перфузии, являются надежная стабилизация крови гепарином, отсутствие выраженного сгущения, непрерывное и адекватное поступление крови в аппарат. Скорость плазмофильтрации на выходе из аппарата должна составлять 30-50 мл/мин., что позволяет за 30-60 минут осуществить эксфузию 1000-2000 мл плазмы. Замещение первого литра плазмы производиться коллоидными и кристаллоидными растворами в объеме, на 30-40% превышающем объем эксфузии, второго литра - 10% раствором альбумина (400 мл) и свежезамороженной плазмой (400-600 мл). Зависимость остаточной концентрации токсических веществ в плазме от объема удаляемой плазмы представлена в таблице. Величина ОЦП определяется расчетным способом.

 

                                               ОЦП= ОЦК * (100-Нт/100)

 ОЦП - объем циркулирующей плазмы.

 ОЦК - объем циркулирующей крови.

ОЦК у мужчин - 0,07 л/кг массы тела.

 ОЦК у женщин - 0,65 л/кг массы тела.

Противопоказаниями к плазмоферезу являются декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженная артериальная гипертензия, сгущение крови (гематокрит более 0,60).

ЛИМФОСОРБЦИЯ

Лимфосорбция (лат. lympha чистая вода, влага + sorbere поглощать) — метод детоксикации организма, основанный на очищении центральной лимфы от токсических метаболитов с помощью различных адсорбентов. Термин «лимфосорбция» введен по аналогии с известным термином «гемосорбция» (см. Гемосорбция) в 1974 г., когда он стал применяться в клин, практике.

При различных заболеваниях органов брюшной полости (разлитой гнойный перитонит, деструктивный панкреатит, цирроз печени, гепатит и др.) или отравлениях экзогенными ядами развивается острая печеночная недостаточность. При этом токсические метаболиты, к-рые печень не смогла нейтрализовать, поступают в лимфатическую систему. В результате цвет центральной лимфы изменяется, содержание в ней аммиака, мочевины, остаточного азота, билирубина, калия, натрия, кальция повышается, активность трипсина, липазы, амилазы, ингибитора трипсина возрастает; происходит повышение осмотического давления лимфы (см.). Такую лимфу, полученную наружным дренированием грудного протока, можно очистить путем экстракорпоральной перфузии через специальную колонку с адсорбентами: активированными углями (см.) или ионообменными смолами (см. Иониты).

Для Лимфосорбции применяют активированные угли в виде гранул следующих марок: активные рекуперационные угли АР-3, сферический торфяной уголь СКТ-6а, березовый активный уголь БАУ, сферический сорбент на основе ископаемых углей ИГИ, азотсодержащие синтетические сорбенты СКН и СУГС. Ионообменные смолы используют в виде сферических зерен; применяют следующие марки смол: КУ-2-8, Дауэкс 50-8, Амберлит IP-120, АВ-17-8, МХТИ-2 и др.

Л. проводят в стерильных условиях. Хирургическое вмешательство при Л. состоит из следующих этапов: катетеризации грудного протока (см.), экстракорпорального очищения лимфы от токсических продуктов и реинфузии очищенной лимфы внутривенно с одновременным введением веществ, поглощенных адсорбентами.

Для нахождения терминального отдела грудного протока удобен комбинированный поперечно-продольный надключичный доступ, разработанный Б. М. Уртаевым. Канюлю вводят в область восходящего колена дуги, где грудной проток расположен поверхностно и выделение его нетравматично.

Для очищения лимфы применяют различные колонки, заполненные адсорбентом. Как правило, колонка — это цилиндр из оргстекла, по торцам к-рого имеется резьба для навинчивания крышек. Между крышкой и цилиндром помещены капроновые сетки с ячейками диам. 0,2— 0,3 мм для предотвращения попадания частиц адсорбентов в кровеносное русло. Крышки колонки имеют штуцера для ввода и вывода лимфы.

Адсорбенты стерилизуют автоклавированием либо ионизирующим излучением. Целесообразно применять их избирательно. Так, для удаления из лимфы билирубина, остаточного азота, аммиака, мочевины используют азотсодержащие синтетические сорбенты или рекуперационные активные угли, для адсорбции трипсина с сохранением ингибитора трипсина в лимфе — сферический торфяной уголь СКТ-6а или березовый активный уголь БАУ. Катионообменные смолы полностью поглощают аммиак, в меньшей степени — электролиты, мочевину и совсем не адсорбируют билирубин. Этой способностью обладают анионообменные смолы АВ-17-8, МХТИ-2 и др.

Используют три метода экстракорпорального очищения лимфы: пропускание ее через колонку с адсорбентом с последующим введением в вену (грудной проток — флакон — колонка — флакон — вена); перфузию лимфы через налаженную внутривенно капельную систему с вмонтированной в нее колонкой, наполненной адсорбентом (грудной проток — флакон — колонка — вена); подключение колонки с одной стороны к дренажной трубке, находящейся в грудном протоке, а с другой — к катетеру в подключичной вене (грудной проток — колонка — вена).

Лимфосорбцию применяют в комплексе с другими лечебными мероприятиями при острой печеночной недостаточности. Метод наиболее эффективен в прекоматозном состоянии и при печеночной коме I степени. При печеночной коме II — IV степени эффект Л. менее выражен из-за развития необратимых процессов в организме.

С помощью Л. ликвидируется лимф, гипертензия, улучшается отток лимфы от печени. Л. создает условия для нормализации микрогемо- и микролимфоциркуляции, обеспечивает удаление токсинов из лимфы, при этом позволяет избежать значительной потери лейкоцитов, белков, жиров, углеводов, электролитов и других веществ, что наблюдается при наружном отведении лимфы с леч. целью.

При Л. необходимо постоянное наблюдение за больными и возмещение всех веществ, к-рые поглощаются адсорбентами: проводят переливание крови, плазмы, кровезамещающих р-ров.

Проведение Лимфосорбции может вызвать осложнения и реакции, к-рые делятся на три группы. Нарушение катетеризации грудного протока может осложниться повреждением сосудов венозного угла, послеоперационным пневмотораксом, парезом блуждающего нерва, кровотечением, а также выпадением дренажной трубки с образованием временной лимфофистулы, подтеканием лимфы вокруг катетера.

В результате нарушения условий адсорбции процесс очищения лимфы может осложниться частичным или полным свертыванием лимфы, снижением поглотительной способности адсорбентов, незначительным изменением состава лимфы.

В процессе переливания очищенной лимфы могут возникать такие осложнения, как эмболии, пирогенные реакции, инфицирование лимфы, нарушение гемодинамики при введении холодной или перегретой лимфы.