Осмотр живота у больных заболеваниями печени

Живот может быть значительно увеличен вследствие скопления в брюшной полости свободной жидкости (асцит), который встречается при циррозе печени с портальной гипертензией, а также в результате значительной гепато- и спленомегалии. Во время осмотра больного в вертикальном положении живот выглядит отвисшим, так как жидкость стекает вниз; в горизонтальном положении живот распластан («лягушачий» живот). Во время осмотра больного в вертикальном положении нередко можно увидеть выпяченный пупок вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этот признак отличает увеличение живота при асците и наличии крупных внутрибрюшных опухолей от увеличения живота при значительном ожирении, при котором пупок западает. Основные механизмы возникновения асцита:

- повышение гидростатического давления в синусоидальном русле печени;

- увеличение продукции лимфы, количество которой превышает способность лимфатических протоков возвращать ее в системный кровоток;

- накопление лимфы в брюшной полости.

Диагностика асцита при заболеваниях печени включает использование данных физикального исследования (позволяет выявить асцит при скоплении более 1 л жидкости). Более информативным является УЗИ брюшной полости (при целенаправленном исследовании можно обнаружить около 100 мл жидкости). При достаточном объеме выполняется парацентез с последующим анализом асцитической жидкости.

При осмотре живота можно выявить расширенную венозную сеть на передней брюшной стенке. Расширенная венозная сеть представляет собой анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен и является признаком портальной гипертензии. Расширенные и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно отходящие в разные стороны, образуют так называемую «голову Медузы»; они характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени, тромбозе и сдавлении воротной вены.

При местном осмотре области правого подреберья можно заметить локальную гиперпигментацию кожи вследствие частого прикладывания грелки, что свидетельствует о длительных болях в этой области.

При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Если брюшная стенка тонкая, иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (например, при опухолях и кистах печени). Желчный пузырь может выпячивать брюшную стенку только при значительном его увеличении, особенно у истощенных больных (например, при водянке желчного пузыря, раке общего желчного протока и головки поджелудочной железы, сдавливающей общий желчный проток). В случае значительного увеличения селезенки наблюдается выбухание области правого подреберья.

Заметная венозная сеть на передней брюшной стенке не всегда бывает косметическим дефектом. Она возникает как симптом повышенного давления в системе вен печени, при избыточном весе тела, злоупотреблении алкоголем. Расширенные вены сопровождают беременность, гормональные сбои в организме, их можно встретить и у здоровых людей, часто поднимающих тяжести, в том числе и бодибилдеров. Для лечения назначают препараты, воздействующие на причину расширения (при заболеваниях), венотоники и ангиопротекторы, при неэффективности показана операция.

Причины асцита

По статистике основными причинами возникновения асцита брюшной полости являются:

• болезни печени (70%);
• онкологические заболевания (10%);
• сердечная недостаточность (5%).

Кроме того, асцитом могут сопровождаться следующие заболевания:

• болезни почек;
• туберкулезное поражение брюшины;
• гинекологические заболевания;
• эндокринные нарушения;
• ревматизм, ревматоидный артрит;
• красная волчанка;
• сахарный диабет второго типа;
• уремия;
• болезни пищеварительной системы;
• перитониты неинфекционной этиологии;
• нарушение оттока лимфы из брюшной полости.

Возникновению асцита, кроме указанных заболеваний, могут способствовать следующие факторы:

• злоупотребление спиртным, ведущее к циррозу печени;
• инъекции наркотических препаратов;
• переливание крови;
• ожирение;
• высокий уровень холестерина;
• татуаж;
• проживание в регионе, для которого характерны случаи возникновения вирусных гепатитов.

Во всех случаях в основе возникновения асцита лежит сложное сочетание нарушений жизненно важных функций организма, ведущее к скоплению жидкости в брюшной полости.

 

Как проводится пальпация печени

Пальпацию предваряет перкуссия печени. Во-первых, доктор определяет границы органа и высоту печеночной тупости. Во-вторых, специалист находит верхний и нижний края печени.

Профессором М.Г. Курловым был разработан метод перкуссии, которым доктора пользуются до сих пор. Зафиксировать границы печени помогают три линии:

· передняя срединная линия;

· правая срединно-ключичная линия;

· реберная дуга.

Почему так важно найти именно нижний край печени? Чаще всего в этой области происходит изменение размеров органа. Простукивая печень, доктор определяет, на сколько сантиметров печень выступает из-под реберной дуги.

Перкуссия бывает двух видов — посредственная и непосредственная.

1. При непосредственной перкуссии врач постукивает по поверхности грудной клетки или по стенке брюшной полости.

2. Для посредственной перкуссии специалисту нужен плессиметр — инструмент в виде костяной или металлической пластинки, также используются пальцы врача.

Внутренние органы могут залегать на глубине до 7 сантиметров, и определить их функциональные особенности непросто. Необходим опыт, чтобы специалист, постоянно изменяя амплитуду перкуторных ударов, смог сделать правильные выводы.

Многое зависит от того, какая толщина у передней стенки живота, есть ли в брюшной полости скопление свободной жидкости или газов. По окончании перкуссии доктор приступает к пальпации печени, чаще всего это бывает на первичном внешнем осмотре. Медику в этом случае не требуется оборудование, а вот без навыков и богатого опыта не обойтись.

Антитела к гепатиту С: остаются ли после лечения

В процессе глубокого дыхания пациента врач касается нижнего края печени. Опираясь на собственные ощущения, медик проводит диагностику.

Пациент может занять положение как стоя, так и лежа. У лежащего человека нижняя часть печени скрыта под ребрами, а у стоящего обследуемый орган выступает из-под ребер на 1,5-2 см.

Популярнее всего методика В.П. Образцова, оперирующая понятием образования «кармана». При вдохе печень опускается в «карман» и выходит из него при выдохе. Пальпация печени делится на 3 этапа:

1. Подготовительный этап. Доктор кладет руку плашмя на ту часть живота больного, в которой находится нижняя граница печени. Пальцы врача полусогнуты. Правая часть грудной клетки должна быть зафиксирована левой рукой медика. Большой палец — спереди на реберной дуге, остальные — сзади.

2. Этап пальпации. При выдохе больного медик сдвигает его кожу вниз и плавно вводит кончики пальцев в брюшную полость. Так образуется «карман» — кожная складка. Потом по просьбе доктора пациент делает глубокий вдох, и нижний край печени, обходя пальцы, опускается в «карман». Если попытка пропальпировать орган не удалась, то процедура повторяется. При этом специалист на 2 см сдвигает кончики пальцев вверх по направлению к реберной дуге. Исследование проводится несколько раз. Толчкообразный метод пальпации нужен в том случае, когда в печени скопилось большое количество жидкости. Врач, используя два, три или четыре пальца правой руки, движением снизу вверх наносит короткие толчкообразные удары по передней брюшной стенке. Так продолжается до обнаружения печени.

3. Заключительный этап. Обработав руки антисептиком, медик делает выводы о состоянии органа. Важна чувствительность печени, ее форма и плотность, наличие неровностей на поверхности.

В определенных источниках можно найти инструкцию, как пропальпировать печень самому.

Перкуссию печени проводят по методу

Первый момент – определение верхней границы по правой срединно – ключичной линии. Палец – плессиметр располагается параллельно верхней границы печени на уровне II – III ребра. Перкуссию проводят сверху вниз по ребрам и межреберьям (от ясного звука до притупления) по срединно-ключичной линии нанося удары средней силы. Делают отметку по верхнему краю пальца (первая точка). Второй момент – определение нижней границы печени по правой срединноключичной линии. Палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границы печени на уровне пупка или еще ниже, если на этом уровне получен тупой звук. Перкуссию производят снизу вверх по срединно-ключичной линии ударами малой силы. На месте проявления притупления звука делают отметку по нижнему краю пальца (вторая точка). Третий момент определение верхней границы печени по передней срединной линии. От первой точки провести горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией. Точка пересечения этих линий и будет считаться верхней границей печени по этой линии (третья точка) Четвертый момент - определение нижней границы печени по передней срединной линии. Палец плессиметр устанавливают параллельно нижнего края печени на уровне пупка или ниже. Перкуссию производят снизу вверх по передней срединной линии ударами малой силы. На месте притупления делают отметку по нижнему краю пальца (четвертая точка). Пятый момент – определение нижней границы по левой реберной дуге. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII – IX ребер. Перкуссию ведут непосредственно по краю левой реберной дуги по направлению к третьей точке. Удары наносят малой силы. На месте появления тупого звука ставится метка по нижнему краю пальца (пятая точка). Соединяя эту точку с двумя верхними и двумя нижними, получают представление о проекции печени на переднюю брюшную стенку. По отмеченным точкам сантиметровой лентой измеряют размеры печени по Курлову М.Г. (рис. 1) Первый вертикальный размер: 9 ± 1 – 2 см Второй 8 ± 1 – 2 см Третий 7 ± 1 – 2 см В норме верхняя граница относительной печеночной тупости находится на уровне IV – V ребер, нижняя граница по правой срединно0ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге – на уровне VII – VIII ребер.