Поставьте предварительный диагноз

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.

Составьте план лечебных мероприятий.

4. Обоснуйте проведение врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), противопоказанные виды труда.

5. В каких формах может быть оказана медицинская помощь пациентам с заболеваниями органов дыхания?

 

Задача №181

Больной 65 лет доставлен в стационар в связи с сильными болями в левой половине живота, с подозрением на острый панкреатит.

По данным анамнеза, в течение 7 лет страдает эритремией. Лечился кровопусканиями (ежегодно - 2-3 раза в год), цитостатическими иммунодепрессантами. На протяжении года лекарственные препараты не принимает.

В течение последних нескольких месяцев отмечает слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, носовые кровотечения, гематомы на коже туловища, на руках.

При осмотре: бледность кожи и слизистых. Единичные геморрагии на коже. Периферических отеков нет. В легких - везикулярное дыхание ослаблено слева. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 92/мин. АД 160/90 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации в левой половине. Симптом раздражения брюшины сомнительный. Пальпируется нижний край селезенки, Пальпация болезненна.

Ан. крови: Нв - 80 г/л. Эритроциты – 2.8 х 10¹²/л. МСН – 27. Лейкоциты – 3,0 х 10⁹/л, Эозинофилы - 2, Палочкоядерные - 3, Сегменты - 35, Лимфоциты - 50, Моноциты - 10, тромбоциты – 90 х 10⁹/л.

 Анализ мочи: отн. плотность - 1018, белок 0,66؉, Л- 2-3 в п/зр. Ураты в небольшом количестве. Сывороточное железо - 18 мкмоль/л.

Амилаза крови - 64 ЕД

Ан. крови при первом обращении к врачу (5 лет тому назад): Нв -180 г/л. Эр.6,8 х 10¹²/л. Л – 12,0 х 10⁹/л. Б -2, Э - 6, П-8, С-64, Л-15, М-5.

Тромбоциты – 800 х 10⁹/л.

Ан. крови при последнем обращении к врачу (год тому назад): Нв - 95 г/л. Эр. – 3,5 х 10¹²/л. Л – 4,0 х 10⁹/л, Э-2, П-3, С - 45, Л-45, М-5.

Тромбоциты – 120 х 10⁹/л

Проведена КТ органов брюшной полости

 

Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости

Рис.2 Макропрепарат селезенки

Вопросы

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Укажите наиболее информативный метод диагностики.

3.Какова причина тромбоцитопении и анемии?

4.Объясните причина болей в животе.

5.Чем объяснить увеличение селезенки?

 

Задача №182

Больной Р., 38 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,0ºС, кашель с обильной слизисто-гнойной мокротой, умеренную боль в грудной клетке при кашле, головную боль, слабость, в конечностях, потливость.

Заболел остро после переохлаждения.

Вредные привычки: курит более 15 лет по 20 сигарет в день. Сопутствующих заболеваний нет. Объективные данные: кожные покровы бледные, влажные. Обращает внимание повышенная потливость больного. Небные миндалины покрыты беловатым налетом, гиперемированы. В легких дыхание ослабленное, справа у угла лопатки выслушиваются. множественные влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧД в покое до 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, единичные экстрасистолы. ЧСС – 100 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты 4,7×1012/л, лейкоциты 11×109 /л, палочкоядерные – 28%, сегментоядерные – 57%; СОЭ – 35 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – 0,99 г/л, гиалиновые цилиндры 2 - 4 в п/зр.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 58 ед/л; АСТ – 100 ед/л; креатинин – 115 мкмоль/л; фибриноген – 8 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 уд/мин, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Очаговых изменений миокарда, гипертрофии миокарда нет.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговая инфильтрация в базальных отделах правого легкого, деформация корня правого легкого.

 

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Какие группы антибиотиков рекомендованы пациенту для стартовой антибактериальной терапии? Проведите стратификацию тяжести заболевания и факторов риска.

4. Через 3 дня терапии температура тела нормализовалась – 36,8°С, уменьшилась интоксикация (снижение слабости, потливости, улучшение аппетита), уменьшилась одышка. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

5. По какому наименованию выписываются антибактериальные лекарственные препараты?

Задача №183

20-летний пациент на приеме у ревматолога, жалуется на повышение температуры до 38-39^оС в течение месяца, сопровождающейся ознобами, болью и отечностью мелких суставах кистей.

Считает себя больным более 2 месяцев, когда обратился к терапевту по поводу респираторной инфекции, которая сопровождалась длительным, более 10 дней, субфебрилитетом, слабостью, болью в мелких суставах кистей. По назначению врача-терапевта на протяжении 7 дней принимал азитромицин, цефалоспорины 2 поколения, с отсутствием антибактериального ответа. Появившиеся у больного кожные высыпания расценивались как лекарственный дерматит на фоне приема антибиотиков.

При осмотре: состояние средней тяжести. Высыпания на коже передней грудной стенки и живота (рис.1). Явления экссудации в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (рис.2). Пальпируются увеличенные шейные, надключичные и подмышечные лимфоузлы мягко - эластической консистенции, безболезненные. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 72/мин. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Пальпируется край селезенки.

Ан. крови: Нв -110г/л. Л-13 х 10⁹/л. П-7, С-73, Л-15, М-5. тромбоциты -220 х 10⁹/л СОЭ - 45 мм/час. СРБ – 10 мг/л. Сывороточное железо - 20 мколь/л. Ферритин – 400 мкг/л.

Ан. мочи: уд.вес - 1020, белок – 0,66؉