Рис 3. Гемодинамический профиль, характерный для кардиогенного шока

Рис. 4. Гемодинамический профиль, характерный для дистрибутивного шока.

Гиповолемический шок.

Это наиболее часто встречающаяся форма шока. Гиповолемический шок можно разделить на геморрагический и негеморрагический.

Причиной геморрагического шока может быть, как явный источник, так и скрытое кровотечение. Акцент на устранение причины шока, а не просто на адекватную инфузионную терапию является существенным моментом именно при геморрагическом шоке и оказывает решающее влияние на успех лечения.

Негеморрагический шок наблюдается при множестве патологических состояний и может иметь место как при абсолютном снижении объема жидкости в организме, так и при перераспределении внеклеточной жидкости из внутрисосудистого сектора в интерстициальный (так называемое «третье пространство»).

Обструктивный шок.

       Наиболее частая причина обструктивного шока это тампонада сердца. Ведущую роль в развитии обструктивного шока играет не количество жидкости в сердечной сумке, а скорость ее накопления там. Причины острой перикардиальной тампонады: разрыв миокарда, расслоение аорты. Клиническими признаками тампонады являются: высокое  центральное венозное давление, набухание яремных вен, увеличенное колебание артериального давления при дыхании. Эффективным методом диагностики является эхокардиография. Причиной обструктивного шока может быть и напряженный двухсторонний пневмоторакс.

Кардиогенный шок.

       При кардиогенном шоке, ведущим механизмом является первичное снижение насосной функции сердца в результате: инфаркта миокарда, кардиомиопатии, резкого аортального стеноза, миксомы левого предсердия, критического митрального стеноза, резкой аортальной или митральной недостаточности, сердечных аритмий, больших дефектов межжелудочковой перегородки. Наиболее частой причиной кардиогенного шока является острый инфаркт миокарда, причем, для его развития необходимо повреждение более чем 40% массы миокарда левого желудочка.

       Клинически выявляются признаки периферической вазоконстрикции, олигурия и системная гипотензия. Катетеризация легочной артерии обеспечит дополнительную диагностическую информацию. Гемодинамический профиль, полученный в этом случае будет включать низкий сердечный выброс, повышенные ДЗЛК и ОПСС. Большая амплитуда пульсовых волн во время маневра заклинивания баллоном ветви легочной артерии позволяет предполагать выраженную митральную регургитацию из-за разрыва папиллярной мышцы, которое может произойти после развития заднего инфаркта. Сглаживание систоло - диастолической разницы в легочной артерии характерно для развития сердечной тампонады. В пользу поражения правых отделов говорят повышение диастолического давления в правом желудочке на фоне сниженного давления в легочной артерии  Гипотензия, вызванная повреждением миокарда правого желудочка, должна быть дифференцирована, от левожелудочкового инфаркта по причине значимых различий в тактике терапии. Шок, развившийся с признаками правожелудочковой недостаточности, требует инфузионной терапии для поддержания преднагрузки правых отделов. Если показано назначение инотропных средств, то препаратом выбора будет добутамин, не увеличивающий легочное сосудистое сопротивление.

Еще одним источником кардиогенного шока могут быть дисритмии. Причем как тяжелые (желудочковая фибрилляция и тахикардия), так и предсердные нарушения ритма могут привести к развитию системной гипоперфузии и кардиогенного шока.