2020-08-05
88
Эпидемиология и патогенез: Вирус простого герпеса является частой причиной язвенного кератита. Приблизительно 90 % населения - носители вируса простого герпеса.
Признаки: Герпес simplex кератит обычно очень болезненен, характеризуется фотофобией, слезоточением, и отеком век. Снижение зрения зависит от местоположения инфильтрата, например если он расположен в центре.
Формы и диагностика простого герпетического кератита: дифференцировка проводится на основании расположения инфильтрата в слоях роговицы. Рецидивы более часты в строме и эндотелие.
Древоводный кератит. Он характеризуется наличием группы мелких пузырьков в эпителии и поверхностные инфильтраты серого цвета, которые соединяются и образуются причудливые фигуры в форме веточек дерева. Этот инфильтрат будет видим невооруженным глазом после того, как его окрасят флюоресцином в зеленый цвет. Роговичная чувствительность обычно снижена. Древовидный кератит может прогрессировать вглубь стромы.
Стромальный Кератит. Стромальные кератиты вполне могут развиваться и без первичного развития древовидного кератита и протекать без повреждения эпителия, и не будет окрашиваться флюоресцином. При исследовании на щелевой лампе в центре стромы роговицы обнаруживается дисковидный серый инфильтрат (дисковидный кератит). В зависимости от частоты повторения заболевания возможна поверхностная или глубокая васкуляризация роговицы. На эндотелии роговицы в передней камере возможно образование преципитатов (которые состоят из клеточных элементов склеенных фибрином).
Лечение: Используются вирусостатические средства - ацикловир, который является доступным, применяется в форме мази, таблеток и внутривенном введении.
Кортикостероиды противопоказаны при эпителиальной форме простого герпеса, но могут быть использованы при стромальном кератите, где эпителий неповрежден.
ЭНДОГЕННЫЕ КЕРАТИТЫ.
Туберкулезные кератиты.
Кератиты туберкулезной этиологии подразделяются на истинные гематогенные кератиты, обусловленные воздействием туберкулезных микобактерий, и туберкулезно-аллергические как местное проявление сенсибилизации организма.
Туберкулезно-аллергические кератиты.
Это заболевание имеет несколько названий: фликтенулезный, скрофулезный, экзематозный кератит, наиболее распространенно фликтенулезный. Встречается в возрасте 3-15 лет. На роговой оболочке появляются сероватые полупрозрачные очаги округлой формы, напоминающие пузырек – фликтену, откуда и происходит название болезни. Число, величина и локализация очагов могут быть различными. Мелкие фликтены (милиарные) величиной менее просяного зерна бывают чаще множественными. Единичные (солитарные) фликтены, имеют вид серовато-желтых узелков, в диаметре до 3-4-мм. Фликтены всегда располагаются в поверхностных слоях роговицы, но могут захватывать и глубокие слои стромы. Вслед за фликтеной в роговицу внедряются поверхностные сосуды, которые тянуться в виде пучков к очагу. Появление фликтен проявляется резкой светобоязнью, дети прячут от света лицо в подушку. Течение фликтен также отличается большим разнообразием. Редко фликтена рассасывается без изъязвления, почти не оставляя следа. Чаще она подвержена распаду. При этом образуются глубокие кратерообразные язвочки, дно которых быстро покрывается эпителием (стадия фасетки). Затем происходит постепенное замещение соединительной тканью и формирование ограниченного рубца.
Гематогенные туберкулезные кератиты.
В развитии гематогенных туберкулезных кератитов большая роль отводится увеальному тракту, который поражается первично. Процесс распространяется из ресничного тела через влагу передней камеры, а также через склеру. Гематогенные процессы протекают обычно вяло, без острых воспалительных явлений.
Наиболее часто встречаются: 1) глубокий диффузный кератит; 2) глубокий инфильтрат роговицы; 3) склерозирующий кератит.
Глубокий диффузный кератит. Заболевание характеризуется появлением слезотечения, светобоязни, перикорнеальной инъекции. Роговая оболочка быстро мутнеет. На этом фоне в глубоких и средних слоях выделяются желтовато-серые крупные несливающиеся очаги. Васкуляризация роговицы умеренная. Поражается как правило один глаз. Ремиссии сочетаются с обострениями. Прогноз неблагоприятный.
Глубокий инфильтрат роговицы. Очаг располагается в самых задних слоях роговицы. Васкуляризация незначительная. При благоприятном течении инфильтраты рассасываются, реже наступает некротизация с изъязвлением.
Склерозирующий кератит р азвивается при наличии глубокого кератита. Инфильтрат глубоких слоев возникает сначала у лимба на ограниченном участке, затем процесс распространяется по направлению к центру. Инфильтрированные участки имеют форму языка или полулуния. Эпителий над пораженным участком отечен, но никогда не наступает изъязвления. Васкуляризация слабо выражена. Прогноз неблагоприятный, т.к. инфильтрат замещается рубцом, который имеет фарфорово-белый цвет.
Лечение. Оно включает в себя назначение специфических противотуберкулезных препаратов: стрептомицин, ПАСК, фтивазид, метазид, тубазид, салюзид и др. Также назначают препараты, применяетмые для лечения гнойной язвы роговицы – антибиотики (ципролет, ципромед, тобрекс); мидриатики (атропин, цикломед, мезатон, мидриацил, ирифрин и др.); кератопластические средства (актовегин, солкосерил, витамины А.Е.); нестероидные противовоспалительные (дикдоф, наклоф.); при отсутсвие дефекта эпителия возможно применение глюкокортикостероидов (дексазон, дексаметазоне преднизолон); ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол).
Паренхиматозный сифилитический кератит.
Он является поздним проявлением врожденного сифилиса, возникающего иногда через 2-3 поколения.
Заболевание обычно возникает в детском и юношеском возрасте. Сифилитическая этиология подтверждается серологическими реакциями почти у 80-100% больных.
Клиника. Заболеванию свойственна цикличность, двусторонность поражения, частое вовлечение сосудистого тракта, отсутствие рецидивов, относительно благоприятный исход. Выделяют три периода в течении паренхиматозного кератита: инфильтрации, васкуляризации и рассасывания. В первом периоде у больного возникает слабовыраженная светобоязнь, слезотечение. На глазном яблоке незначительно выраженная перикорнеальная инъекция. В строме роговицы у лимба диффузная инфильтрация серовато-белого цвета. Инфильтрат состоит из отдельных точек, черточек и штрихов. Поверхность над инфильтратом шероховата. Постепенно инфильтрат распространяется по всей роговице. Период инфильтрации занимает 3-4 недели. На 5 неделе в роговицу начинают врастать сосуды. Васкуляризация глубокая. Лимб становиться отечным, как бы надвигается на роговицу. Инъекция сосудов смешанная. Период васкуляризации длится 6-8 недель. Сосуды пронизывают всю роговицу придавая ей вид несвежего мяса. Период рассасывания продолжается 1-2 года. Раздражение глаза уменьшается. Рассасывание инфильтрации начинается от лимба и постепенно продвигается к центру. Регрессия протекает медленно. Роговица вновь приобретает прозрачность. Сосуды запустевают, их можно видеть в виде тонких нитей - сосудистый паннус.
Лечение. Назначают специфическую терапию препаратами пенициллина и терапию обычного кератита.
КОНЪЮНКТИВИТЫ
Конъюнктива
Конъюнктива - тонкая сосудистая оболочка, которая выглядит прозрачной. Она формирует конъюнктивальный мешок вместе с поверхностью роговицы. Бульбарная конъюнктива свободно прилежит к склере и более плотно прилежит к лимбу роговицы. Там конъюнктивальный эпителий соединяется с роговичным эпителием. Пальпебральная конъюнктива выравнивает внутреннюю поверхность века и плотно прирощена к хрящу. Свободная пальпебральная конъюнктива формирует сгиб в конъюнктивальном своде, где она присоединяется к бульбарной конъюнктиве. Вертикальная полулунная складка конъюнктивы, складка semilunaris, расположена в среднем углу глазной щели. Она граничит со слезным мясцом, который содержит волосы и сальные железы.
Функция конъюнктивального мешка: конъюнктивальный мешок выполняет три главных задачи:
1. Подвижность глазного яблока. Свободная связь между бульбарной конъюнктивой и склерой и "запасной" конъюнктивальной тканью в сводах позволяет глазному яблоку двигаться свободно в любом направлении взгляда.
2. Создает постоянно смачиваемый слой. Поверхность конъюнктивы гладкая и влажная, это позволяет слизистым мембранам скользить легко и безболезненно поперек друг друга. Слезная пленка действует как смазка.
3. Защитная функция. Конъюнктива должна быть способна защитить глаз против микроорганизмов. Обилие лимфоидных элементов и плазматических клеток (лимфатические узлы глаза) расположены ниже палпебральной конъюнктивы и в сводах. Антибактериальные вещества, иммуноглобулины, интерферон и простогландины защищают глаз.
Конъюнктивит
Определение: Конъюнктивит - воспалительный процесс, вовлекающий поверхность глаза и характеризующийся расширением сосудов конъюнктивы, клеточной инфильтрацией и экссудацией. Выделяют две формы заболевания:
Острый конъюнктивит. Начало внезапное, первоначально одностороннее с вовлечением в воспаление второго глаза в пределах одной недели. Продолжительность - меньше чем четыре недели.
Хронический конъюнктивит. Продолжительность более длинная, более чем четыре недели.
Характерные признаки, которые позволяют поставить точный диагноз: такие как тип экссудации, изменения со стороны конъюнктивы, увеличение предушных лимфатических узлов.
Гиперемия. Ярко красный цвет глаза - типичный признак конъюнктивита. Конъюнктивальная инъекция развивается из-за расширения конъюнктивальных кровеносных сосудов, которая происходит наиболее заметна в конъюнктивальном своде. Гиперемия присутствует при всех формах конъюнктивита. Однако, видимая гиперемия сосудов, их местоположения и размер - важные критерии для дифференциального диагноза. Важно также отличать конъюнктивит от других заболеваний типа склерита или кератита согласно инъекции глаза. Выделяют следующие типы инъекций глаза:
Конъюнктивальная инъекция (ярко- красного цвета, ясно видимые широкие сосуды, который двигаются с конъюнктивой, инъекция уменьшается к лимбу).
Перикорнеальная инъекция (поверхностные сосуды, расположенные вокруг лимба).
Цилиарная инъекция (не ясно заметная, ярко красная, неподвижные сосуды в эписклере около лимба).
Смешанная инъекция.
