2020-08-05
83
ІНФОРМОВАНА ЗГОДА НА ПРОХОДЖЕННЯ ТЕСТУ НА ВІЛ
Я, ____________________________________________________, _________ років,
(ПІБ)
Я, ___________________________________________ _________, _________ років
(ПІБ)
добровільно звернувся/лася/лись до ______________________________________________
(назва державного або комунального закладу охорони здоров’я)
щоб отримати (потрібне відмітити у квадраті галочкою):
| · Індивідуальне консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію | □ |
| · Консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію сумісно з партнером | □ |
| · Консультування батьків для тестування дитини на ВІЛ-інфекцію | □ |
| · Проходження тесту на ВІЛ без консультування | □ |
| Я / ми підтверджую/ємо, що одержав/ла/ли інформацію щодо ( потрібне підкреслити, ” так” чи “ні” окреслити колом): | |||||
| · процедури тестування на ВІЛ-інфекцію | Так | Ні
| |||
| · умов одержання офіційного висновку (довідки) про результат тесту | Так | Ні | |||
| · заходів профілактики зараження і шляхи передачі ВІЛ | Так | Ні | |||
| · можливості отримання медичної, психологічної, консультативної та соціальної допомоги | Так |
Ні | |||
| Я / ми підтверджую/ємо, що (потрібне підкреслити, ” так” чи “ні” окреслити колом): | |||||
| · розумію/ємо можливі наслідки негативного або позитивного результату тесту | Так | Ні | |||
| · поінформований/на/ні про своє право відмовитися від тестування | Так | Ні | |||
| · поінформований/на/ні про те, що позитивний результат мого/нашої дитини тесту буде переданий в територіальний центр з профілактики та боротьби зі СНІДом з метою активного залучення мене / нас/ дитини для подальшого обстеження та лікування, в тому числі для проведення при необхідності антиретровірусної терапії | Так |
Ні | |||
| · повністю задоволений/на/ні якістю отриманої інформації | Так | Ні | |||
| Я / ми підтверджую/ємо (потрібне підкреслити, ” так” чи “ні” окреслити колом): | |||||
| · свою добровільну згоду на тестування на ВІЛ мене/нас/дитини та дозволяю/ємо закладу взяти зразок /зразки моєї /нашої крові / крові дитини (іншої біологічної рідини) для дослідження на ВІЛ |
Так | Ні | |||
Підпис пацієнта/батьків/іншого законного представника цієї особи __________________________________________________________________________________
Підпис пацієнта/батьків/іншого законного представника цієї особи __________________________________________________________________________________
ПІБ та підпис лікаря державного або комунального закладу охорони здоров’я _______________________________________________________________________________
|
|
|
Дата заповнення
Начальник центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
19.08.2005 № 415
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції в Україні
22 листопада 2005р.
за №1404/11684
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 503-1/о
“Інформована згода на проходження тесту на ВІЛ”
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 503-1/о “Інформована згода на проходження тесту на ВІЛ”
(далі –форма № 503-1/о).
2. У верхньому лівому куті форми № 503-1/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад, його найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса), медичні працівники якого здійснюють консультування, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Форма № 503-1/о заповнюється особою/особами, яка/які дає/дають згоду на проходження тесту на ВІЛ. Це здійснюється в присутності лікаря державного або комунального закладу охорони здоров’я, який безпосередньо видає йому/їм направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ. В інших установах, організаціях та закладах форма № 503-1/о не заповнюється.
4. При зверненні подружжя або пари форма № 503-1/о заповнюється у двох примірниках та підписується особисто кожною особою, яка дає згоду на обстеження.
5. При анонімному зверненні за тестуванням форма № 503-1/о не заповнюється.
6. Зберігається форма № 503-1/о в медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого (ф.№ 025/о, ф.№ 003/о, ф.№ 096/о).
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗУкраїни 19.08.2005 № 415
| Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров’я _______________________________________ |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації № 503-2/о ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України 19.08.2005 № 415
Конфіденційна після заповнення | ||
| Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнюють довідку ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ | ||||
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
|
Довідка
про результат тесту на ВІЛ
Видана______________________________________________________________________ (ПІБ особи, яка була обстежена, рік її народження)
Місце проживання__________________________________________________ ______________________________________________________________________________
в тому, що при дослідженні зразків його/ії крові (інших біологічних рідин) _____________________________________________________________________________ (підкреслити або вписати)
у спеціальній лабораторії діагностики ВІЛ-інфекції ________________________
_____________________________________________________________________________ (назва державного або комунального закладу охорони здоров’я)
методом ____________________________________________________________________ (вказати яким, а саме: ІФА, імуноблот, полімеразна ланцюгова реакція тощо)
виявлені/не виявлені антитіла/антигени до ВІЛ_____________________________
____________________________________________________________________________ (потрібне вписати)
Номер лабораторного аналізу ______________________________________________
Дата проведення дослідження ______________________________________________
ПІБ та підпис лікаря державного або комунального закладу охорони здоров’я, який видав довідку _________________________________________________
ПІБ та підпис керівника закладу ______________________________
М.П.
Дата видачі довідки __________________
Начальник Центру
медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
19.08.2005 № 415
|
|
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції в Україні
22 листопада 2005р.
за №1404/11684
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 503-2/о
“Довідка про результат тесту на ВІЛ”
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 503-2/о “Довідка про результат тесту на ВІЛ” (далі – форма № 503-2/о).
2. У верхньому лівому куті форми № 503-2/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якої перебуває заклад охорони здоров’я, найменування та місцезнаходження закладу, медичні працівники якого заповнюють форму № 503-2/о, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Форма № 503-2/о видається особі/особам, яка/які пройшли тест на ВІЛ, за її/їх вимогою. При анонімному обстеженні ця форма не видається.
4. Заповнюється форма № 503-2/о лікарем державного або комунального закладу охорони здоров’я, який безпосередньо видав пацієнту/там направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ та/або отримав результат/результати цього дослідження.
5. При отриманні результатів тесту подружжям або парою форма № 503-2/о видається особисто кожній з цих осіб.
6. Форма № 503-2/о підписується лікарем та керівником закладу та завіряється печаткою закладу.
Начальник
Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
19.08.2005 № 415
| Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров’я ________________________________________ |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації № 503-3/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 19.08.2005 № 415 Конфіденційна після заповнення |
| Найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, відповідальні особи якого заповнюють форму ________________________________________________ ________________________________________________ | ||
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
|
ПОПЕРЕДЖЕННЯ
особи, інфікованої вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)
Я,_____________________________________________________________________,
(П І Б, рік народження)
місце проживання_______________________________________________________
підтверджую, що одержав/ла інформацію про те, що я інфікований/на вірусом імунодефіциту людини.
Я попереджений/на, що відповідно до статті 15 Закону України “Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення” я зобов’язаний/на:
вживати заходів щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, що їх запропоновано закладами охорони здоров'я;
повідомити осіб, які були зі мною в статевих контактах до виявлення факту інфікованості, про можливість їхнього зараження;
відмовитися від донорства крові, її компонентів, інших біологічних рідин, клітин, органів і тканин для використання їх у медичній практиці.
Я попереджений/на про кримінальну відповідальність за свідоме поставлення іншої особи у небезпеку зараження ВІЛ та зараження іншої особи вірусом імунодефіциту людини (стаття 130 Кримінального кодексу України).
Підпис особи ______________________________________________________________
ПІБ та підпис батьків або інших законних представників особи _______________________
ПІБ та підпис медичного працівника державного або комунального закладу охорони здоров’я, в присутності якого отримано попередження ____________________________________________________________________
Дата (цифровим способом) ____________________
Заповнюється у двох примірниках:
1 примірник видається особі, яка отримала попередження;
