Полиморбидность и пожилой возраст

Ответ

 Полиморбидность, или мультиморбидность (наличие нескольких заболеваний у одного больного) — одна из многих проблем гериатрической практики.

Взаимовлияние заболеваний (не так уж редко условно разделяемых на нозологические формы), инволютивные процессы естественного старения и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс. У большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам и само по себе старение человека не влечет за собой арифметического увеличения числа заболеваний.

  Одной из причин развития полиморбидности можно считать группу заболеваний, объединенных одним патогенетическим механизмом, например, связанных с атеросклерозом сосудов, хронической инфекцией. Хеликобактерная инфекция, тесно взаимосвязанная с развитием язвенной болезни, ответственна и за обострение хронических обструктивных заболеваний легких.

Следующая причина — ятрогения: длительное применение медикаментозных препаратов приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы. Полипрагмазия вследствие полиморбидности ведет к резкому возрастанию вероятности развития системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Нежелательные побочные эффекты, дающие новую клиническую симптоматику, далеко не всегда принимаются врачами во внимание и не учитываются, так как расцениваются как проявление одного из факторов полиморбидности и влекут за собой назначение еще большего числа лекарственных препаратов. Классический пример — длительное применение кортикостероидов. Развитию полиморбидности способствует и присоединение таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет.

Таким образом, наличие нескольких заболеваний у одного больного следует рассматривать не как случайное их сочетание, а как результат единого патогенетического процесса, развивающегося под влиянием одного или нескольких факторов, которые разрушают нормальную систему функционирования органов.

Знание возможных механизмов формирования полиморбидности не только помогает медицинскому работнику в диагностике заболеваний, но и позволяет избежать полипрагмазии. Применение лекарственных препаратов, влияющих на единый патогенетический механизм  помогает получить положительный результат при минимальном использовании лекарственной терапии.

Особенности опроса пожилых и старых больных.

Ответ

Следует учитывать особенности психики людей пожилого и старческого возраста. Медицинский работник должен расположить к себе больного, завоевать его доверие. В разговоре с больным необходимо проявлять внимание и заинтересованность. Следует ободрить его, создать у него хорошее настроение. Отсутствие сострадания, нетерпение, спешка, небрежные жесты врача вызывают отрицательные эмоции, резко снижают жизненный тонус, могут спровоцировать обострение латентно протекающих патологических процессов и вызвать развитие тяжелых состояний. Следует учитывать, что многие пожилые и старые люди страдают от одиночества, самоизоляции. Хороший совет, помощь в изменении образа жизни, отношений с близкими людьми — часто основные факторы, способствующие нормализации состояния их здоровья. Особого внимания и ухода требуют пожилые и старые люди, недавно потерявшие близких, выписанные из больницы, одинокие (особенно те, кто не может себя обслужить), недавно ушедшие на пенсию и еще не адаптировавшиеся к новому положению в семье и обществе. Это так называемая группа риска. В эту группу входят и все лица в возрасте от 70 лет и старше. Опрос пожилых и старых людей требует большего времени по сравнению с опросом лиц молодого возраста. Необходимо учитывать возможные нарушения слуха, зрения, замедленность реакций. Лицо врача должно быть достаточно освещено, т.к. движения его губ и четкая артикуляция в какой-то мере способствуют пониманию пациентом вопроса, а выражение лица, отражающее интерес и сочувствие, ослабляет психическое напряжение пациента, вызывает у него доверие к врачу. Речь должна быть четкой, ясной и несколько замедленной. Не нужно кричать в ухо больного. Его глухота, непонимание задаваемых вопросов могут объясняться наличием серных пробок в ушах, которые необходимо удалить, а затем провести повторный опрос больного. Если больной пришел с родственником, то вначале следует опросить больного в отсутствие родственника. Это позволит лучше понять многие стороны личностных взаимоотношений, выяснить положение больного в семье, коснуться проблем, которые скрываются от окружающих. Проведение опроса больного в присутствии родственников поможет раскрыть их отношение к старому человеку, выяснить возможности ухода за ним в семье, пути реабилитации. Первичный опрос больного с признаками старческого слабоумия должен проводиться только с участием родственников.

Характерологические особенности в пожилом и старческом возрасте не только сохраняются, но, как правило, заостряются. Эти особенности не следует трактовать как проявление болезни. При сборе анамнеза следует иметь в виду, что больной иногда недостаточно информирован о своем состоянии, часто стремится трактовать симптомы заболевания как проявление старости. Обычно при опросе стремятся выявить наличие ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инсульта, депрессии, злокачественной опухоли, сахарного диабета, артрита. При этом многие проявления патологических процессов могут остаться незамеченными, т.к., по мнению больного, они не являются «главными», например никтурия, снижение слуха, головокружение, чувство тревоги. Эти так называемые малые жалобы должны быть собраны и тщательно изучены. Так, незначительные, с точки зрения больного, симптомы — прогрессирующая слабость, недостаточное удержание кала или, наоборот, развитие не существовавших ранее запоров могут оказаться проявлениями тяжелых заболеваний (например, опухоли кишечника). Особое значение в гериатрической практике приобретает классическое положение «лечить не болезнь, а больного». Поэтому важное место занимает отношение к больному как к личности. Необходимо выяснить жизненный, трудовой анамнез пациента, распорядок дня, активность (чтение, просмотр телевизионных передач, диета, трудовая деятельность, хобби, наличие планов на будущее, поставленных целей и т.д.). Если эта информация собирается тактично, с интересом, у больного возникает доверие к врачу, что является основой успешного лечения.